鮑詩(shī)平，郭宏偉，劉勇剛，張 偉

近年來(lái)變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的發(fā)病率逐年升高，韓德民等[1]統(tǒng)計(jì)我國(guó)中心城市AR自報(bào)患病率為7.0%～24.1%。國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為23%，并且有年輕化趨勢(shì)。目前診斷AR除參考病史、體征外，實(shí)驗(yàn)室檢查方法處于核心參考地位。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT)的靈敏度及特異度較高，操作方便，有助于確診速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

乙型病毒性肝炎合并AR患者在臨床中很常見(jiàn)。肝炎病毒除直接損傷肝臟細(xì)胞外，還通過(guò)免疫應(yīng)答啟動(dòng)一系列免疫系統(tǒng)的變化，包括免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的升高和補(bǔ)體因子的改變[2-4]?？梢?jiàn)，乙型病毒性肝炎患者的免疫狀態(tài)具有特殊性，而目前關(guān)于合并乙型病毒性肝炎的AR報(bào)道卻極為少見(jiàn)。且目前并沒(méi)有明確提出肝炎病毒引發(fā)的免疫反應(yīng)對(duì)AR發(fā)病是否會(huì)產(chǎn)生影響及其影響機(jī)制。本研究針對(duì)乙型病毒性肝炎合并AR患者進(jìn)行了相關(guān)變態(tài)反應(yīng)原(變應(yīng)原)篩查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)制定的AR的診治原則和推薦方案(2009年，武夷山)，具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4項(xiàng)癥狀中至少3項(xiàng)，常年性者在有癥狀的日子里每日累計(jì)達(dá)0.5～14.0 h以上。鼻腔檢查可見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹?；ǚ郯Y患者常有明顯的結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重者眼瞼腫脹。變應(yīng)原SPT：至少1種變應(yīng)原為(++)或(++)以上呈陽(yáng)性反應(yīng)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞和眼癢等典型變應(yīng)性癥狀中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上；(2)有明確的激發(fā)因素，排除感冒或感染癥狀；(3)SPT結(jié)果：至少有一種變應(yīng)原為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期使用抗過(guò)敏藥物；(2)皮膚劃痕征陽(yáng)性；(3)有嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)病史或過(guò)敏性休克病史。詳細(xì)收集患者病史及乙型肝炎病毒感染資料，并對(duì)患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，并記錄體格檢查。

1.3 臨床資料 回顧性分析2011年7月—2012年11月至我院耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)診就診的AR患者191例為研究對(duì)象，其中男103例，女88例；年齡7～66歲，平均20.9歲。合并乙型病毒性肝炎者43例。入選患者中，近1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素和/或抗組胺藥物治療，近1周內(nèi)鼻部局部未用藥治療。所有患者知情同意。

1.4 方法 SPT：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原點(diǎn)刺液(商品名：阿羅格，德國(guó)默克公司)，以甘油組胺(5 mg/L)為陽(yáng)性對(duì)照，以甘油鹽水為陰性對(duì)照。按阿羅格點(diǎn)刺試液使用說(shuō)明由專人嚴(yán)格操作。在前臂屈側(cè)皮膚放一小滴變應(yīng)原溶液和對(duì)照液，間隔2～5 cm，以避免假陽(yáng)性反應(yīng)，用點(diǎn)刺針垂直進(jìn)針，輕快地通過(guò)變應(yīng)原試劑刺入表皮層。1 min后用濾紙輕輕地吸除多余的變應(yīng)原試劑，15～20 min后讀取結(jié)果。按試液說(shuō)明書(shū)所提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。如果出現(xiàn)淡黃色皮膚丘疹，其周圍有紅斑，為試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性。皮膚反應(yīng)強(qiáng)度與組胺相似時(shí)則標(biāo)以(+++)；皮膚反應(yīng)較組胺強(qiáng)則標(biāo)以(++++)，較組胺弱則標(biāo)以(+)或(++)。與陰性對(duì)照反應(yīng)相似時(shí)則標(biāo)以(-)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

191例患者中，SPT陽(yáng)性138例，陰性53例，陽(yáng)性率為72.25%。合并乙型病毒性肝炎的43例患者中，SPT陽(yáng)性35例，陰性8例，陽(yáng)性率為81.40%；未合并乙型病毒性肝炎的148例患者中，SPT陽(yáng)性103例，陰性45例，陽(yáng)性率為69.59%。合并乙型病毒性肝炎和未合并乙型病毒性肝炎的AR患者SPT陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.314，P=0.128)。

3 討論

AR屬IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是一系列細(xì)胞免疫和體液免疫的復(fù)雜變化。涉及P物質(zhì)和多種細(xì)胞黏附分子的作用。變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體，產(chǎn)生的IgE附著于肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞等遞質(zhì)細(xì)胞表面，使機(jī)體致敏。再次接觸變應(yīng)原時(shí)，遞質(zhì)細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、白三烯、緩激肽等活性遞質(zhì)。這些遞質(zhì)引起鼻腔毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌增多等病理變化，臨床上則表現(xiàn)為噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等典型癥狀。AR在耳鼻咽喉頭頸外科發(fā)病率較高，癥狀頑固，若控制不佳，會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作和生活。目前診斷AR主要是依靠患者典型的臨床癥狀、體征，SPT和體外試驗(yàn)(血清學(xué)試驗(yàn)等)[5-7]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，SPT和血清總IgE檢測(cè)相結(jié)合，特別是針對(duì)40歲以上患者，能夠較為客觀地對(duì)AR進(jìn)行評(píng)價(jià)[8-10]。國(guó)際上已提出AR應(yīng)區(qū)域化診療，針對(duì)地區(qū)差異、年齡差異，進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)結(jié)合特異性IgE檢測(cè)對(duì)變應(yīng)原進(jìn)行篩查[11-13]。但針對(duì)免疫系統(tǒng)異常，伴隨機(jī)體免疫球蛋白、補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)生變化的人群，譬如乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、艾滋病等患有感染性疾病或自身免疫系統(tǒng)異常的特殊人群，該類檢測(cè)方式是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值，SPT和血清學(xué)檢測(cè)是否有優(yōu)先選擇，需要進(jìn)一步探討。

近期文獻(xiàn)表明，在研究自身免疫性肝病與自身免疫性疾病(如結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)的發(fā)病機(jī)制中，提出了自身免疫耐受對(duì)破壞自身抗體的致病作用、免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞的紊亂和補(bǔ)體旁路途徑的作用等相關(guān)疑問(wèn)，但未能明確指明與AR的發(fā)病關(guān)系[14-15]；乙型肝炎病毒侵入體內(nèi)后，誘發(fā)肝臟產(chǎn)生免疫應(yīng)答，繼而引起機(jī)體免疫系統(tǒng)的一系列反應(yīng)，包括人體免疫T細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞的變化，主要通過(guò)細(xì)胞毒效應(yīng)及非細(xì)胞毒效應(yīng)免疫機(jī)制清除病毒，其中T淋巴細(xì)胞與樹(shù)突細(xì)胞參與的細(xì)胞毒效應(yīng)在清除乙型肝炎病毒過(guò)程中起著主要的作用[16-17]。但未能進(jìn)一步闡述該免疫應(yīng)答變化是如何影響Th1、Th2類細(xì)胞變化的，無(wú)法證明其與AR發(fā)病機(jī)制的直接關(guān)系；乙型肝炎病毒感染對(duì)機(jī)體免疫球蛋白的種類和數(shù)量也有影響，如IgG、IgA、IgM升高[18]。有報(bào)道提出，可通過(guò)檢測(cè)免疫球蛋白變化得出乙型肝炎病毒的活動(dòng)情況。但乙型肝炎病毒如何發(fā)揮作用導(dǎo)致免疫系統(tǒng)變化，使IgM升高并發(fā)生脫顆粒釋放遞質(zhì)因子的原理尚無(wú)法明確解釋[19-21]。

國(guó)內(nèi)AR SPT檢測(cè)的陽(yáng)性率在70%～90%[22]。本研究結(jié)果中，SPT陽(yáng)性138例，陽(yáng)性率為72.25%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本研究結(jié)果亦顯示，合并乙型病毒性肝炎與未合并乙型病毒性肝炎AR患者SPT陽(yáng)性率無(wú)差異。綜合既往文獻(xiàn)，病毒性肝炎侵犯肝臟，機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫應(yīng)答和免疫系統(tǒng)的變化，主要發(fā)生以細(xì)胞免疫為主。因此，在診斷合并乙型病毒性肝炎的AR患者中，SPT陽(yáng)性率較高，推斷乙型病毒性肝炎引起的自身免疫反應(yīng)不影響AR的診斷和變應(yīng)原檢測(cè)，血清IgE檢測(cè)在該類人群中具有臨床應(yīng)用價(jià)值，其檢測(cè)結(jié)果可靠，能夠提供變應(yīng)原檢測(cè)的真實(shí)信息。

1 韓德民，張羅，黃丹，等.我國(guó)11個(gè)城市變應(yīng)鼻炎自報(bào)患病率的調(diào)查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(5)：378-384.

2 常曼麗，劉彥虹，牟鳳云.慢性乙型病毒性肝炎患者HBV DNA與免疫球蛋白、補(bǔ)體的關(guān)系[J].國(guó)際免疫學(xué)雜志，2007，30(3)：133-134.

3 嚴(yán)偉，明鄒勇，寧琴.免疫系統(tǒng)在乙型病毒性肝炎發(fā)病中的作用[J].中華肝臟病雜志，2008，16(2)：152-154.

4 Srivastava R，Aggarwal R，Jameel S，et al.Cellular immune responses in acute hepatitis E virus infection to the viral open reading frame 2 protein[J].Viral Immunol，2007，20(1)：56-65.

5 Kalogjera L.Rhinitis in adults[J].Acta Med Croatica，2011，65(2)：181-187.

6 Rondón C，F(xiàn)ernandez J，Canto G，et al.Local allergic rhinitis：concept，clinical manifestations，and diagnostic approach[J].J Investig Allergol Clin Immunol，2010，20(5)：364-371.

7 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3)：166-167.

8 劉昀，孫秀珍，李維，等.變態(tài)反應(yīng)性疾病變應(yīng)原的體內(nèi)外診斷及分析[J].國(guó)際呼吸雜志，2009，29(1)：20-24.

9 張媛，劉成耀，張羅.過(guò)敏性鼻炎血清特異性IgE與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的關(guān)聯(lián)性分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(6)：733-736.

10 師小徑，馬艷紅，李亮明，等.變應(yīng)性鼻炎血清特異性IgE及皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)與癥狀的相關(guān)性[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15(14)：1063-1064.

11 Rondón C，Canto G，Blanca M.Local allergic rhinitis：A new entity，characterization and further studies[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol，2010，10(1)：1-7.

12 陳宗鑫，何薇，何莉.屋塵螨脫敏治療對(duì)變應(yīng)性鼻炎特異性IgG4抗體的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(1)：30-32.

13 劉承耀，韓德民，張羅，等.2種血清學(xué)檢測(cè)在變應(yīng)性鼻炎診斷中的比較研究[J].臨床耳鼻咽喉透鏡外科雜志，2009，23(11)：484-487.

14 王倩怡，賈繼東.自身免疫性乙型病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志，2011，27(6)：572-576.

15 陳龍，羅雄燕，吳鳳霞，等.乙型病毒性肝炎病毒與自身免疫病的發(fā)病關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2011，5(2)：220-223.

16 Hui CK，Lau GK.Immune system and hepatitis B virus infection[J].J Clin Virol，2005，34(Suppl 1)：S44-48.

17 You J，Spriplung H，Geater A，et al.Effect of viral load on T lymphocyte failure in patients with chronic hepatitis B[J].World Gastroenterol，2008，14(7)：1112-1119.

18 邱紅霞，馬科，徐立，等.抗病毒治療對(duì)慢性乙型病毒性肝炎患者免疫球蛋白及補(bǔ)體的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36(6)：60-62.

19 黃建宏，林心，黃翠珍，等.乙型肝炎患者CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞檢測(cè)及意義[J].中華全科醫(yī)學(xué)雜志，2011，1(9)：119，126.

20 Duong T，Horiike N，Michitaka K，et al.Comparison of genotypes C and D of the hepatitis B virus in Japan：A clinical and molecular biological study[J].J Med Virol，2004，72(4)：551-557.

21 Allen M，Gauther J，DesLauries M，et al.Two sensitive PCR-based methods for detection of hepatitis B virus variants associated with reduced susceptibility to lamivudine[J].Clin Microbiol，1999，3(7)：3338-3347.

22 桂曉鐘，程靜，趙軍，等.413例變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺測(cè)試結(jié)果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(23)：1096-1097.