梁軍平，劉愛(ài)芹，李薦中

1 病史

阿君，女，20歲，大二學(xué)生。一年以來(lái)感到自己的目光“會(huì)讓他人不適” “影響別人聽課”，因此心中不安，導(dǎo)致自己上課注意力不能集中，難以有效聽課，只好課后用功彌補(bǔ)課程。近幾個(gè)月情況變得嚴(yán)重起來(lái)，上課已經(jīng)不敢抬頭看黑板，也不敢看老師了。因此內(nèi)心極為痛苦，“死的心都有”?？嘤谧约簾o(wú)法解脫，故無(wú)奈來(lái)診。

2 背景

初次會(huì)談了解情況主要有:阿君個(gè)性較為內(nèi)向，自幼學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異，在小學(xué)和中學(xué)都是學(xué)生干部，對(duì)自己要求很高。出生于書香門第，父親是一位中學(xué)校長(zhǎng)，母親是一位公務(wù)員，家教較嚴(yán)格。阿君有一個(gè)大其7歲的哥哥，亦很優(yōu)秀，十分關(guān)愛(ài)妹妹，曾經(jīng)是阿君崇拜的偶像，自小言聽計(jì)從。阿君平時(shí)與哥哥交流最多，感情融洽。現(xiàn)阿君哥哥已經(jīng)立業(yè)成家，其工作生活的城市恰恰是阿君大學(xué)所在城市。阿君周末常常是在哥哥家中度過(guò)。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

初診印象:身材適中，著裝明顯不合時(shí)宜，天氣已經(jīng)較熱了，阿君卻身穿風(fēng)衣，而且頭戴風(fēng)衣帽，此外再加上一個(gè)大口罩，如此裝扮，據(jù)說(shuō)是怕見(jiàn)到熟人。待診室再無(wú)他人時(shí)，阿君才摘掉帽子和口罩，但是其視線始終保持在自己的平視水平線以下，以避免與醫(yī)生目光相遇。意識(shí)清晰，舉止較拘謹(jǐn)，接觸尚為協(xié)調(diào)，對(duì)答切題。敘述過(guò)程中，帶有情緒情感體驗(yàn)，主要表達(dá)對(duì)自己“目光”的不滿。知、情、意未見(jiàn)明顯不協(xié)調(diào)，未查出其他精神病性癥狀。

4 提問(wèn)

4.1 如何診斷?

4.2 治療中應(yīng)該注意什么?

4.3 治療思路與治療經(jīng)過(guò)是怎樣的?

4.4 治療的理論依據(jù)是什么?

5 解答

5.1 診斷 該案例癥狀學(xué)診斷為“對(duì)視恐懼”;疾病分類學(xué)診斷為“社交恐懼癥”，屬于神經(jīng)癥的范疇。對(duì)視恐懼在女性較為多見(jiàn)，病人回避所恐懼的對(duì)象，是該癥的一個(gè)顯著特點(diǎn)，癥狀如果不能夠及時(shí)消除或減輕，有些病人會(huì)以輟學(xué)的方式來(lái)回避內(nèi)心的痛苦。

5.2 治療注意事項(xiàng)

5.2.1 建立良好咨詢關(guān)系 社交恐懼癥病人對(duì)人際關(guān)系十分敏感，突出地表現(xiàn)為對(duì)人的真實(shí)態(tài)度沒(méi)有把握，十分在意別人的態(tài)度與評(píng)價(jià)。因此醫(yī)生的接納態(tài)度就顯得十分重要了，否則很難贏得病人的信任。

5.2.2 合理分析個(gè)性特點(diǎn) 如同每一種神經(jīng)癥，社交恐懼癥在病前也有一定的個(gè)性特點(diǎn)。這種個(gè)性特點(diǎn)卻往往是最終使病人癥狀陷入惡性循環(huán)，不能夠自拔的內(nèi)因。

5.2.3 適時(shí)解釋“性”的壓抑 社交恐懼癥常常有這樣兩個(gè)特點(diǎn):一是初次起病發(fā)生在青春期或之后;二是癥狀所針對(duì)的第一個(gè)“敏感”的對(duì)象是異性。以后病人的癥狀慢慢“泛化”，發(fā)展到最后，同性，甚至自己的家人也可能成為敏感的對(duì)象，此時(shí)病情就較重了。上面說(shuō)到的兩個(gè)特點(diǎn)，都反映了“性”在其中的肯定作用，而性壓抑心理往往是發(fā)病的主要原因。

5.2.4 不斷鼓勵(lì)自身驗(yàn)證 由于社交恐懼癥病人常常對(duì)周圍人態(tài)度敏感，常有“這是針對(duì)我的”“這是討厭我”等，不符合事實(shí)的判斷，因此不斷鼓勵(lì)其嘗試直接詢問(wèn)所敏感的對(duì)方真實(shí)的態(tài)度，可以幫助病人改變認(rèn)知，對(duì)治療大有裨益。

5.3 治療思路、經(jīng)過(guò)與結(jié)果

5.3.1 初期:關(guān)注病人感受，處理切身痛苦 關(guān)注病人的感受，是初期建立良好咨詢關(guān)系的有效手段之一。阿君談到許多諸如自己“看人的時(shí)候，瞳孔會(huì)放大，別人看到會(huì)不舒服”“為了不影響別人，我只好瞇起眼睛看黑板，久而久之，我的雙眼視力明顯下降，只好配了眼鏡戴”等。醫(yī)生耐心聽過(guò)之后，表示能夠感受到阿君為此承受了極大的內(nèi)心不安與精神壓力。之后告訴她，有一種放松技術(shù)，學(xué)會(huì)后可以一定程度緩解阿君對(duì)目光敏感而“臨場(chǎng)”時(shí)的緊張狀態(tài)。阿君于是很認(rèn)真地學(xué)習(xí)了簡(jiǎn)易的“漸進(jìn)性放松訓(xùn)練”。最后醫(yī)生鼓勵(lì)阿君在適宜的時(shí)候，與可以信賴的而曾經(jīng)“敏感”過(guò)的對(duì)象交談，了解一下他們對(duì)阿君的真實(shí)想法和態(tài)度。阿君對(duì)后者的態(tài)度是“試試看”。

5.3.2 中期:揭示性的壓抑，分析個(gè)性作用 此后阿君再來(lái)會(huì)談時(shí)，不再有明顯的拘謹(jǐn)了，而且目光可以與醫(yī)生短暫接觸。于是醫(yī)生讓其談一下自己第一次出現(xiàn)對(duì)目光的敏感癥狀，是在什么情況下發(fā)生的?阿君說(shuō)，那是在大一階段的第一個(gè)學(xué)期的某一天，班級(jí)同學(xué)在一起看了晚場(chǎng)電影回來(lái)的路上，一位男同學(xué)走到阿君身邊與其聊了幾句后，突然小聲地對(duì)阿君說(shuō):“在月光的映照下，你的眼睛看上去是那樣的美!”阿君說(shuō)當(dāng)時(shí)自己聽到這句話后內(nèi)心非常緊張，擔(dān)心自己目光中有什么東西會(huì)讓人家看出來(lái)似的，從此以后，遇到異性，就覺(jué)得自己的目光不自然，不敢與對(duì)方對(duì)視。醫(yī)生順勢(shì)解釋這是源于你對(duì)異性曖昧態(tài)度的敏感，這個(gè)男生的表白對(duì)于你發(fā)病是一個(gè)誘因 (外因);而內(nèi)因應(yīng)該是源于你的個(gè)性。于是醫(yī)生又分析了阿君的家庭教育背景以及阿君的成長(zhǎng)經(jīng)歷，使其逐漸形成了十分注意別人對(duì)自己的態(tài)度與評(píng)價(jià)這樣一種個(gè)性特征。阿君對(duì)此表示接受。醫(yī)生再次鼓勵(lì)阿君主動(dòng)與“敏感對(duì)象”交流，了解對(duì)方真實(shí)態(tài)度。在阿君又一次提到自己癥狀的時(shí)候，醫(yī)生提供了另一種“認(rèn)識(shí)角度”:如果一分為二地看待阿君的癥狀，就不只是影響社交、影響情緒和學(xué)習(xí)這樣的負(fù)面作用;實(shí)際上癥狀也給阿君帶來(lái)一定的正面作用，諸如減少了可能的外界干擾、避免了一些可能出現(xiàn)的麻煩等等。因此，可以順其自然地接受癥狀的存在，把癥狀當(dāng)成自己的一部分而長(zhǎng)期共存，這樣慢慢地也就會(huì)不那么在意它了。

5.3.3 后期:合理處置移情，促進(jìn)療效提高 再見(jiàn)到阿君的時(shí)候，她自稱癥狀減輕一些了，而且“巧妙地問(wèn)過(guò)兩個(gè)人，他們都說(shuō)沒(méi)有覺(jué)得我有什么異常的，對(duì)我沒(méi)有什么不好的印象。但是如果他們內(nèi)心真的對(duì)我有看法，我想礙于情面，恐怕也不會(huì)當(dāng)面對(duì)我直言吧”。這恰恰是社交恐懼癥的思維方式，因此還是鼓勵(lì)阿君繼續(xù)與“敏感對(duì)象”交流，哪怕是每一次交流只是促進(jìn)了一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步。此后阿君似乎不再關(guān)注以前的癥狀了，與醫(yī)生交流的內(nèi)容越來(lái)越寬泛，甚至與醫(yī)生借自行車，說(shuō)是班級(jí)搞自行車郊游集體活動(dòng)。又有一次前來(lái)詢問(wèn)醫(yī)生晚間能否陪她去火車站接她的表姐?醫(yī)生適時(shí)指出，找?guī)孜荒型瑢W(xué)一同接站較為合適;另外指出目前阿君對(duì)醫(yī)生的“依賴”，是將醫(yī)生當(dāng)做其生活中某人的“替身”，請(qǐng)其談一談生活中對(duì)其影響最大的人的情況。于是阿君講了對(duì)哥哥的依戀，也講了哥哥對(duì)妹妹的過(guò)度關(guān)注，比如在阿君上高中的時(shí)候，哥哥就經(jīng)常告誡她上大學(xué)千萬(wàn)不要談戀愛(ài)，因?yàn)槟型瑢W(xué)常常是占了便宜就走人，不負(fù)責(zé)任，因此吃虧的是女人，如此等。醫(yī)生就勢(shì)指明哥哥的禁欲主義教育是阿君對(duì)異性態(tài)度敏感的第三個(gè)原因!阿君對(duì)此表示能夠接受。

5.3.4 治療結(jié)果 此后阿君不再前來(lái)咨詢。兩年以后，聽說(shuō)阿君已經(jīng)圓滿完成學(xué)業(yè)，并且到某省一個(gè)事業(yè)單位就職了。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 心理學(xué)認(rèn)為，人格 (即個(gè)性)包含了4個(gè)層面:行為模式、傾向性、心理特征和自我意識(shí)［1］。也就是說(shuō)，不同個(gè)性特點(diǎn)的人，在看待同一事物上，往往有著不同的視角，得出不同的結(jié)論，乃至采取不同的應(yīng)對(duì)方式。每當(dāng)人際關(guān)系出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，深究下去，常常最后在人格 (個(gè)性)上得到詮釋。因此對(duì)阿君的個(gè)性分析，不僅僅是對(duì)其癥狀重新認(rèn)知的需要，也是促進(jìn)其個(gè)性成熟的需要。精神分析創(chuàng)始人弗洛伊德認(rèn)為，從防御機(jī)制來(lái)看，任何精神障礙都是一種對(duì)生活壓力和困境的逃避方式。他說(shuō):“一切神經(jīng)癥都有性的起源，神經(jīng)癥的癥狀都有性的含義?！币虼耍穹治鲋委煹闹饕蝿?wù)之一就是識(shí)別和處理患者的心理防御機(jī)制，揭示其被壓抑的性的正當(dāng)需求，讓患者呈現(xiàn)、認(rèn)識(shí)和接受真實(shí)的自我［2］。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，事物都是普遍聯(lián)系的［3］，問(wèn)題的產(chǎn)生是有著不同形式的因果之間聯(lián)系的［4］。

本案例在治療過(guò)程中，通過(guò)會(huì)談交流，首先明晰了癥狀產(chǎn)生的外在誘因 (即男同學(xué)的曖昧告白)，隨即又分析了病人自身的內(nèi)在原因 (個(gè)性特點(diǎn))，最終又揭示出阿君性壓抑心理的直接始作俑者 (哥哥的禁欲主義教育)。這種“多因一果”的規(guī)律一旦找到并且被分析、揭示之后，阿君對(duì)此的認(rèn)知才能更加全面、完整和準(zhǔn)確。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 李薦中［5］提出的辯證統(tǒng)合心理療法其精髓在于，分析和處理問(wèn)題是沿著唯物辯證法的哲學(xué)思維而進(jìn)行的，在方法上不被任何流派的心理治療所束縛，同時(shí)又靈活采用各種心理治療的有用內(nèi)核。本案例初期運(yùn)用行為主義治療的放松技術(shù)，中期運(yùn)用精神分析的心理防御機(jī)制學(xué)說(shuō)，之后又借用森田療法“順其自然，為所當(dāng)為” “帶著癥狀生活”等觀點(diǎn)，最后又在不期而遇的“移情”出現(xiàn)之后，借助移情的處理過(guò)程，挖出“哥哥”的禁欲主義教育這個(gè)“根子”。該案例前后處理過(guò)程始終貫穿著事物是普遍聯(lián)系的這一哲學(xué)命題，其因果關(guān)系脈絡(luò)清晰，善于一分為二地分析、看待癥狀，使阿君的認(rèn)知調(diào)整能夠較為順利地進(jìn)行。

1 武斌.人格的選擇［M］．北京:現(xiàn)代出版社，2011:35－36.

2 李薦中.性心理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:91.

3 肖前.馬克思主義哲學(xué)原理［M］．北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，1994:166－210.

4 潘佳銘.馬克思主義哲學(xué)原理［M］．重慶:西南師范大學(xué)出版社，2006:112.

5 李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:282－288.