丁 玲，劉銀嬌，王秉權(quán)，申 琪△

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450009；2.河南省中醫(yī)研究院，鄭州 450000)

耳鳴與耳聾看似是兩個(gè)不同疾病，實(shí)則在病因病機(jī)上有諸多相同之處。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“耳鳴乃耳聾之漸”，指出它們同屬一個(gè)疾病的不同階段?！峨s病源流犀燭》講：“耳鳴者，聾之漸也，惟氣閉而聾者，則不鳴，其余諸般耳聾，未有不先鳴者。”隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)亦有單純耳鳴或耳聾者，有研究[1]認(rèn)為他們未必是同一疾病。本文旨在探索兩者共同的病因病機(jī)及其治療，故將兩者并在一起論述。

1 從肝腎論治耳鳴、耳聾的理論基礎(chǔ)

1.1 腎與耳鳴、耳聾

耳為腎之竅?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“腎主耳……在竅為耳?！鄙砩纤c腎有著密切聯(lián)系?！鹅`樞·脈度》說：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！笨梢?，耳發(fā)揮正常聽覺功能的基礎(chǔ)有賴于腎氣充和，如果腎氣不和(如腎精虧虛、腎之陰陽虛弱)，耳不能得到濡養(yǎng)，則聽力逐漸減退，出現(xiàn)耳鳴、耳聾。腎藏精，為耳的功能發(fā)揮儲(chǔ)備物質(zhì)基礎(chǔ)。如《靈樞·脈度》所說:“腎為藏精之臟，受五臟六腑之精而藏之。腎藏精，精生髓，髓氣沖于腦?！本苌X髓，濡養(yǎng)腦竅，而耳與腦相通，故腦髓的充盈同樣影響耳的功能。如《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！本C上而言，腎精是耳健全的重要保障，若腎精虧勢(shì)必出現(xiàn)聽力減退，最終導(dǎo)致耳鳴、耳聾。

《內(nèi)經(jīng)》之后的歷代醫(yī)家對(duì)耳鳴、耳聾也有諸多論述，并在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上有所發(fā)揮。金元時(shí)期劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣主病·火類》中說：“耳鳴，有聲，非妄聞也。耳為腎竅，交會(huì)……少陰、少陽之經(jīng)。若水虛火實(shí)，而熱氣上甚，客其經(jīng)絡(luò),沖于耳中,則鼓其聽?wèi)?隨其脈氣微甚而作諸音聲也?！秲?nèi)經(jīng)》言:陽氣上甚而躍,故耳鳴也?！痹谶@段話中，提出陽氣盛余與耳鳴、耳聾的關(guān)系。腎精屬于陰，腎精虧虛可致耳鳴、耳聾，然陰虛導(dǎo)致陽氣偏亢、虛陽上越，經(jīng)由肝膽之經(jīng)絡(luò)沖與耳中，進(jìn)一步導(dǎo)致耳鳴、耳聾的加重。這種論述也呼應(yīng)了《素問·脈解》中“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”的闡述。明·戴思恭在《秘傳證治要訣及類方·耳》中講:“耳為腎竅，耳病皆屬于腎，腎虛故耳中或如潮聲、蟬聲，或暴聾無聞?！辈⑦M(jìn)一步細(xì)說了耳鳴的分類，也從耳鳴類型角度為辨證論治奠定了基礎(chǔ)。但其“耳病皆屬于腎”的說法未免有些局限，還需綜合各家之長以揚(yáng)長避短。明·張景岳認(rèn)為：“耳聾……大多其證有五：……曰氣閉……曰虛閉……氣閉者，多因憂郁，氣有所結(jié)而然……虛閉者，或以年衰，或以病后，或以勞倦過度，因致精脫腎虧漸至聾閉(《景岳全書》)?！睆埦霸缹?duì)耳聾的病因病機(jī)分類詳盡，為后世辨證論治提供了依據(jù)。這其中他同樣將腎氣虛與耳聾緊密聯(lián)系，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的繼承，同時(shí)將腎氣虛虧的原因詳加說明，則是其對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的發(fā)揮。清·葉天士也明確提出“本虛失聰者治在腎”、“腎陰久虧，肝陽內(nèi)風(fēng)上旋蒙竅……非苦寒直降可效。填陰重鎮(zhèn)滋水制木，佐以咸寒入陰，酸以和陽，藥理當(dāng)如是議”(《臨證指南醫(yī)案·耳病門》)，詳細(xì)地闡述了腎精虧虛導(dǎo)致耳鳴、耳聾的病因病機(jī)及治療方法，完善了中醫(yī)理論。

1.2 肝與耳鳴、耳聾

肝與腎之精血同源，精血之間相互化生，肝與膽相表里，肝主疏泄。以上這些特點(diǎn)注定了肝與耳的密切聯(lián)系，肝通過腎、膽與耳相連，也通過腎、膽導(dǎo)致耳鳴、耳聾的發(fā)生。

肝的主要功能是疏泄和統(tǒng)血，肝主疏泄主要是調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的運(yùn)行。氣機(jī)不暢，一則影響血液的運(yùn)行，正所謂“氣為血之帥”，血行不暢或者瘀血?jiǎng)t導(dǎo)致耳部受血滋養(yǎng)不足，日久功能漸失。二則氣郁日久化火，尤其肝膽之氣郁而化火可隨經(jīng)絡(luò)上竄入耳，熱則耳鳴、耳聾。不僅如此，郁火日久灼傷陰液，使耳缺乏濡養(yǎng)，進(jìn)一步加重耳鳴、耳聾。正如《素問·六元正紀(jì)大論》所說：“木郁之發(fā)……民病……鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)……少陽所致為喉痹，耳鳴嘔涌?！比齽t氣機(jī)不暢還表現(xiàn)為氣機(jī)上逆，氣逆同樣會(huì)導(dǎo)致氣血逆亂于耳。如《素問·臟氣法時(shí)論》說：“氣逆則頭痛、耳聾不聰?！笨梢?，肝失疏泄、氣機(jī)不暢與耳疾有重要關(guān)系，從肝論治耳鳴、耳聾不無道理。

肝統(tǒng)血，不僅通過氣疏泄功能保持血液通暢運(yùn)行，另外其儲(chǔ)藏血液和調(diào)配血液的功能更是保證了各臟腑器官正常的功能發(fā)揮，經(jīng)典中的“臥血?dú)w于肝”(《素問·五藏生成》)就說明了這一點(diǎn)。肝血充足才能夠充分濡養(yǎng)耳，如果肝血不足則“目無所見，耳無所聞”(《素問·臟氣法時(shí)論》)。肝體陰而用陽，生性喜條達(dá)，肝陰不足，其條達(dá)之性難以維系，其統(tǒng)血、主疏泄功能亦會(huì)受損。如《素問·氣交變大論》所說：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪。民病……耳無所聞。”

肝膽互為表里，肝膽氣機(jī)不暢或受外邪侵襲，化熱上擾于耳，也是耳鳴、耳聾的重要原因?！端貑枴嵴摗费裕骸皞丈訇柺苤訇栔髂?，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。”說明外感病不解，如少陽發(fā)熱則波及耳。再有《素問·厥論》言：“少陽之厥，則暴聾頰腫而熱”，這也是少陽不利化熱所致。清·葉天士提出“邪干竅閉治在膽”，運(yùn)用清少陽郁熱之法治療耳鳴、耳聾。另外，清·唐宗海在《醫(yī)學(xué)見能》中也講到：“耳雖腎竅辨聲音，繞耳游行是膽經(jīng)，時(shí)輩不知清木火，漫將滋腎詡亮明。”提出了清肝膽火治療耳鳴、耳聾的重要方法。

綜上所述，耳病與肝膽、腎關(guān)系密切。從辨證分型上有虛實(shí)之分，在腎者多因腎精虛弱、耳竅失養(yǎng)所致，在肝膽者多因氣機(jī)不暢、氣血逆亂、氣郁發(fā)熱、肝膽實(shí)熱等導(dǎo)致，只有抓住病機(jī)關(guān)鍵，才能為臨床提供更好的服務(wù)。

2 從肝腎論治耳鳴、耳聾的臨床研究

近現(xiàn)代學(xué)者通過臨床實(shí)踐將古代醫(yī)家的思想靈活運(yùn)用，不斷取得具有實(shí)用意義的成果，豐富了中醫(yī)治療耳鳴、耳聾的科學(xué)內(nèi)涵。

2.1 耳鳴、耳聾病因分析

劉建華[2]等通過分析108例患者病證情況，其中肝腎陰虛占6.3%，肝火上擾占5.4%，氣滯血瘀占60.4%，通過辨證治療其有效率為100%，顯示了中醫(yī)藥辨證治療的優(yōu)越性。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，肝火上擾、氣滯血瘀的治療效果較肝腎陰虛型好，其結(jié)果可能是無形之氣易恢復(fù)，有形之陰血難速成，氣行則血行，氣血調(diào)和，耳有所養(yǎng)，然陰血難以在短時(shí)間生成，故造成觀察結(jié)果的不同。李展宗等[3]綜合分析了突發(fā)性耳聾的病因病機(jī)，認(rèn)為肝腎陰虛、肝火上炎、氣滯血瘀、氣虛虧虛等是耳鳴、耳聾的重要病機(jī)，其中以血瘀阻竅為主要病機(jī)。梁俊薇等[4]論述了情志不調(diào)與突發(fā)性耳聾(突聾)的重要關(guān)系，認(rèn)為情志不遂、氣機(jī)不暢、肝郁化火是突聾的根源，并從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)激學(xué)說角度的給予合理闡釋。唐光俊等[5]將老年性耳聾病因病機(jī)的根本歸結(jié)于腎虛，同時(shí)注重氣虛不暢的重要存在，提倡治療上補(bǔ)腎為本，兼以調(diào)氣活血開竅。

2.2 從肝腎陰虛論治

王芳[6]運(yùn)用針灸治療肝腎陰虛證的耳鳴，穴位選用翳風(fēng)、聽宮、聽會(huì)等局部穴位以活血通經(jīng)，選三陰交、太溪等養(yǎng)陰潤竅，針俠溪、太沖以清肝膽之虛火。治療89例病人有效率為89.9%，顯示了養(yǎng)陰清熱治療耳鳴的重要意義。盛國強(qiáng)等[7]運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀的中成藥配以西醫(yī)治療突聾，總有效率91.67%，優(yōu)于對(duì)照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示了突聾中陰虛血瘀這一關(guān)鍵病機(jī)環(huán)節(jié)。溫群等[8]運(yùn)用針?biāo)幉⒂玫姆椒ㄖ委熌I精虧虛型耳聾耳鳴，穴選活血通經(jīng)的耳門、聽會(huì)及雙側(cè)的翳明、供血，補(bǔ)肝腎之陰的肝俞、腎俞，藥用補(bǔ)腎填精的中藥，治療結(jié)果無論是耳鳴還是耳聾，治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率達(dá)79%以上。宋世雄等[9]運(yùn)用益腎柔肝法治療神經(jīng)性耳鳴，選熟地、山萸肉、白芍、當(dāng)歸、川芎、菖蒲、磁石等養(yǎng)陰活血藥，并設(shè)西藥對(duì)照組，治療組總有效率達(dá)95%，與對(duì)照組(80%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見，神經(jīng)性耳鳴中不乏肝腎陰虛證，這一研究為治療該病做了很好的探索，值得推廣。

2.3 從氣滯血瘀論治

血瘀與耳鳴、耳聾的相關(guān)論述古已有之?！夺t(yī)林改錯(cuò)》講：“耳孔內(nèi)小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾?！倍雠c肝的疏泄功能密切相關(guān)。

朱天民等[10]運(yùn)用活血化瘀方法治療突發(fā)性耳聾，運(yùn)用腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)，經(jīng)顱多普勒(TCD)等技術(shù)評(píng)價(jià)治療結(jié)果顯示，運(yùn)用此類中藥后，BAEP、TCD等相關(guān)參數(shù)均好轉(zhuǎn)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示血液循環(huán)通暢與聽覺改善密切相關(guān)。此研究將活血化瘀與西醫(yī)病因病理結(jié)合，是中西醫(yī)結(jié)合治療耳聾的有效探索，當(dāng)然這并不表示突聾中只有血瘀的病機(jī)存在，應(yīng)繼續(xù)研究其他證型方藥對(duì)該病的影響，從而完善對(duì)突聾的研究。劉建華等[11]則采用理氣活血的方法治療突聾，同樣取得了良好的效果。值得注意的是，該方藥強(qiáng)調(diào)了理氣和活血兩方面的治療，充分發(fā)揮了氣血之間相輔相成的重要關(guān)系。在另外的研究中，劉建華等[12]使用補(bǔ)氣活血的方法治療老年性的耳聾，取得了良好療效，這是因?yàn)樽プ×死夏耆藲庋獪p弱、血行緩慢的特點(diǎn)。從劉建華等的兩個(gè)研究我們可以看出，不同類型的耳聾其病機(jī)不同，治療也隨證型不同而變化，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的重要特點(diǎn)。

2.4 從肝膽熱盛治療

《雜病源流犀燭》卷二十三言：“肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸致耳聾?！弊闵訇柲懡?jīng)循耳后，其支從耳后入耳中，出走耳前，而肝膽互為表里，肝經(jīng)通過膽經(jīng)聯(lián)絡(luò)于耳。肝膽有熱，熱性上逆，內(nèi)竄于耳，導(dǎo)致耳鳴、耳聾。王俊霞等[13]運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療肝膽實(shí)熱型耳鳴耳聾，總有效率達(dá)97.16%，這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)肝膽實(shí)熱與耳鳴、耳聾的關(guān)系。對(duì)于這一類型的病人當(dāng)辨證準(zhǔn)確，否則寒涼傷陽傷胃，應(yīng)講究中病即止。亓魯光等[13]運(yùn)用清熱瀉火的清開靈注射液合并活血化瘀藥治療突聾，認(rèn)為該病中有許多因肝膽氣機(jī)不暢、氣郁化火導(dǎo)致，故治療以清郁熱為主，同時(shí)考慮氣血的關(guān)系，故再配活血的丹參注射液，該研究總有效率為100%。李保璽等[14]選用特定穴進(jìn)行針刺治療肝膽火盛型耳聾，翳風(fēng)、風(fēng)池、上關(guān)、下關(guān)、外關(guān)、中渚、太沖、俠溪等穴位局部和循經(jīng)取穴相結(jié)合，總體上具有清熱解毒、散風(fēng)通竅的功能，與對(duì)照組比較治療組改善程度較好(P<0.05)，為治療肝膽實(shí)火型耳聾提供了一個(gè)新的思路。

耳鳴、耳聾是常見病、多發(fā)病，如果不及時(shí)治療易引起聽力長期或永久損傷甚至消失。綜合以上論述我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為肝膽、腎與耳病的發(fā)生發(fā)展有明顯關(guān)系，總結(jié)起來分虛實(shí)兩類證候。虛以肝腎之陰精、氣血匱乏、耳失濡養(yǎng)，實(shí)則多以肝失疏泄導(dǎo)致的氣滯血瘀、氣郁化火、肝膽實(shí)火為主，瘀血阻竅，耳不能得到及時(shí)供養(yǎng)，火熱之邪則上逆于耳，耳內(nèi)氣血逆亂、躁擾不寧。在治療上，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，眾多學(xué)者采用中醫(yī)辨證論治取得了較好療效。但不是每種方法都能夠完全解除病痛，所以需要我們繼續(xù)研究和探索。故以本文拋磚引玉，望大家批評(píng)指正。

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