朱美香，吳小明

(1．衢州職業(yè)技術學院,浙江 衢州 324000； 2．浙江中醫(yī)藥大學,浙江 杭州 310053)

消渴病是由于先天稟賦不足，復因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等原因所導致的以陰虛燥熱為基本病機，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的一種疾病。一般認為，消渴病與現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病基本一致。王旭高(1798～1862)，字旭高，江蘇無錫人，世居西門外梁溪之壩橋下，故其居名環(huán)溪草堂、環(huán)溪西屋，書齋名西溪書屋，著有《西溪書屋夜話錄》、《環(huán)溪草堂醫(yī)案》、《醫(yī)學芻言》等。王旭高舅父高錦庭為清代外科大家，明清外科三大派之“心得派”代表人物，王旭高習醫(yī)先以瘍科行，盡傳舅氏之學，及錦庭歿后，漸浸及內(nèi)科，求治者日眾，名聞江浙。即如其論治消渴，雖以三消分治，又隨癥而變，其中多有可師法處。

1 對三消的認識

消渴的病因認識，最早可以追溯到內(nèi)經(jīng)，《素問·奇病論》云：“有病口甘者……名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也。”《靈樞·五變》說:“五臟皆柔弱者,善病消癉……怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！闭J識到飲食不節(jié)、胃腸熱結(jié)、情志失調(diào)、氣血郁滯、五臟虛弱等為消渴病的致病因素?！督饏T要略》立消渴專篇，提出胃熱、肺胃津傷、腎虛等病機，所創(chuàng)方藥為后世三消的治療奠定了基礎。此后醫(yī)家在內(nèi)經(jīng)、金匱基礎上，大多以三消分論，然其病機性質(zhì)則一，王旭高在《醫(yī)學芻言·消渴》中，把它總結(jié)為“消渴，火證也”[1]。

本病有上、中、下消之分，“此古法也”，王旭高將其總結(jié)為“口渴不止為上消”、“食入即饑為中消”、“飲一溲一為下消”[1]。但在實際臨床上，從王旭高治三消醫(yī)案看，不僅三消癥狀往往同時存在，而且兼夾他癥，表現(xiàn)為復雜的證情，如有兼肝氣、肝郁者，有兼中焦、下焦?jié)駸嵴摺＜词蛊浠鹱C也有陰虛之火、陽明之火、心肝之火、少陽膽火等之分，故其治法也應隨機而變。

2 三消治法特色

2.1 壯水以制亢陽法

王旭高認為，三消的主要病機就是火證：“一水不能勝五火之氣，燔灼而成三消，上渴，中饑，下則溲多”。對此，其治則應當“壯水以制亢陽”，并一再強調(diào)：“夫三消，火病也，火能消水，一身津液皆干，惟水可以勝火。”具體治法是在補水養(yǎng)陰的同時兼以清火，認為“大養(yǎng)其陰，大清其火，乃治本之圖”[2]。養(yǎng)陰時方藥多用大生地、麥冬、沙參、五味子之類，清火時多選用天花粉、石膏、知母、黃連之屬。

2.2 寓清泄于補正法

消渴的病因和病機較為復雜，除火證以外，血虛氣郁也可以導致消渴病的發(fā)生。血虛氣郁、口渴消飲，又會進一步引起“血日干而火日熾”，此時其證既有火證而兼以正虛血虛，故其治應“寓清泄于補正之中”。方藥選擇上，血虛補正用四物湯，氣郁清泄選用淡芩、川連、黑山梔等。至于兼有血瘀，唐容川在《血證論》分析病機說：“瘀血在里則渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴也?！睂Υ耍跣窀叩姆椒ㄊ翘幰粤矸按簏S蟲丸，早晚各服五丸”(《環(huán)溪草堂醫(yī)案·消渴》，如此湯丸并用，其主旨則不離“寓清泄于補正之中”。

2.3 養(yǎng)氣血化濕熱法

雖然三消為火病，火有余，由水不足，但如果是兼夾濕熱的病人效果就不理想。王旭高曾治一人：“十余年來常服滋陰降火，雖不加甚，終莫能除。然年逾六旬，得久延已幸。今就舌苔黃膩而論，中焦必有濕熱。近加手足麻木，氣血不能灌溉四末，暗藏類中之機?！睂τ谶@種氣血虧虛夾有濕熱的病人，王旭高認為治法當“疏一方培養(yǎng)氣血之虛，另立一法以化濕熱之氣”[2]，如此標本兼顧才有希望獲效。補氣血之虛方藥，如大生地、當歸、麥冬、洋參、龜板等，化濕熱選用茅術、赤苓、川連、黃柏等。

2.4 清火化濕并用法

對于心肝之火極熾而又久有腳氣，濕熱蘊于下焦之癥，王旭高認為應當“清心肝之火，而化腎與膀胱之濕”。其中化濕熱之法，王旭高在疏方之外配豬肚丸另服。豬肚丸，王旭高在《醫(yī)方歌括》中寫道：“豬肚丸著劉松石，牡蠣白術苦參益。豬為水畜肚屬土，厚胃泄水功偏捷，咸寒清熱苦堅陰，甘溫健脾而勝濕。濕熱遺精用因靈，瘦勞服此亦肥白?！必i肚味甘、微溫，《本草經(jīng)疏》說：“豬肚，為補脾之要品。脾胃得補，則中氣益?！币晕逍信湮逍?，豬屬水，故稱“豬為水畜肚為土”?！妒泪t(yī)得效方》亦載有用豬肚治消渴方，可與王旭高用法互參：“治消渴，日夜飲水數(shù)斗，小便數(shù)，瘦弱：豬肚一枚，凈洗，以水五升，煮令爛熟，諏二升已來，去肚，著少豉，渴即飲之，肉亦可吃?！?/p>

2.5 清胃涼膽潤腸法

《素問·氣厥論》記載了一種叫“食亦”的消渴病證：“大腸移熱于胃，善食而瘦又謂之食亦。胃移熱于膽，亦曰食亦?！蓖醣⒃唬骸笆骋嗾?，謂食入移易而過，不生肌膚也。亦，易也”；吳昆《素問吳注》云：“謂之食亦者，雖食而亦瘦也”，這種病證其實就是以多食而消瘦為臨床表現(xiàn)特點的消渴。王旭高認為這種“食亦”的消渴病證，常伴有大便“堅結(jié)而不通，胃移熱于大腸也”，或因“膽移熱于心”，又有“心跳、頭昏”等證，故治療時“擬清胃涼膽為主，安神潤腸佐之”。方耕霞在王旭高此案后加按曰：“此似消非消之證。膽腑郁熱移胃，傳所不勝，故用苦寒直瀉膽火?！狈剿庍x擇上，王旭高以龍膽草、淡芩、豬膽汁等苦寒藥直瀉膽火，以酸棗仁、茯神等安神，以火麻仁、郁李仁、枳殼等通便。并叮囑說“此病服此方五六劑后，用滋陰如二地、二冬、沙洋參等煎膠，常服可愈”。

2.6 補不足而不可瀉有余

自《內(nèi)經(jīng)》提出“有余瀉之，不足補之”之后，即成為中醫(yī)重要的治療原則。但王旭高針對“脾陰虛而善饑，腎陰虛而溲數(shù)，肝氣不舒則腹中耕痛，胃氣不降則脘中痞窒”的“二有余二不足”之消渴病證，提出了“有余不可瀉，不足則宜補”[3]的觀點，因為“腎充則肝自平，脾升則胃自降”，也就是說肝木雖有余，不必伐之，伐之則肝陰受傷，相火越熾，而腎水充足則肝木自平；胃氣不降，緣于脾氣不升，不必降胃，降胃則胃液受傷，胃火越張，而脾升則胃自降。這也正是王旭高反復強調(diào)的“三消為火病，火有余，由水不足”觀點的體現(xiàn)。故此方藥選擇時，主要采用脾腎藥物如黨參、懷山藥、冬術、大熟地、枸杞子、五味子、麥冬、紅棗等，以體現(xiàn)“腎充則肝自平，脾升則胃自降”的特點。

3 結(jié)論

總之，王旭高臨證嚴謹認真，不僅在肝病證治方面，其在消渴病的治療方面也是既有繼承又有發(fā)揚，形成了自身的特色。他認為消渴雖多表現(xiàn)在脾胃，然應多責之于肺腎。故多飲而不能潤其煩渴，多食而不能充其肌膚者，實由肺金治節(jié)無權(quán)，脾土雖轉(zhuǎn)輸運化，肺不能灑陳散精，以充灌六腑五臟，營衛(wèi)失滋生之本，致愈食愈瘦，并不能通調(diào)水道，膀胱氣化失其常度，小便如膏如油，致愈飲愈渴。他制定的消渴病證治療法則及所選擇藥物，對今天的糖尿病防治仍有值得學習和借鑒之處。

[1] 王旭高.王旭高醫(yī)學遺書六種[M].北京：學苑出版社，1996：24.

[2] 王旭高.王旭高醫(yī)案[M].上海：上?？茖W技術出版社，2010：194-196.

[3] 王旭高.王旭高臨證醫(yī)書合編[M].太原：山西科學技術出版社，2009：343.