丁懷玉，王俊杰，朱皓，劉俊

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后替羅非班誘發(fā)極重度血小板減少癥一例

丁懷玉，王俊杰，朱皓，劉俊

1 臨床資料

患者，男性，67歲，因“突發(fā)胸痛2 h”入院。既往有吸煙史，否認(rèn)患有高血壓、糖尿病及血液系統(tǒng)疾病史。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏60 次／min，呼吸18 次/min，血壓106/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。心、肺無(wú)陽(yáng)性體征。入院心電圖V1～5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.8 mV，T波直立。心肌損傷標(biāo)志物（發(fā)病2 h）正常。初步診斷：冠心病，急性前間壁、前壁、高側(cè)壁ST段抬高性心肌梗死，Killip l級(jí)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療術(shù)（PCI）前：血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）6.22×109/L、紅細(xì)胞（RBC） 4.43×1012/L、血紅蛋白（HB） 132 g/L、血小板（PLT） 146.4×109/L，凝血象、肝腎功能正常；給予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服后，經(jīng)右股動(dòng)脈入路行冠脈造影顯示左前降支近段閉塞，前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI） 0級(jí)，左主干、回旋支及右冠脈大致正常。開(kāi)通左前降支，置入EXCEL 3.5×24 mm支架1枚，前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)。術(shù)中應(yīng)用普通肝素8000 U；術(shù)后常規(guī)抗血小板治療，給予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d，同時(shí)給予依諾肝素60 mg，每12 h一次；術(shù)后給予替羅非班0.12 μ g/（kg.min）持續(xù)泵入。術(shù)后第5 h出現(xiàn)右腹股溝穿刺處8×10 cm巨大血腫，上肢采血部位滲血不止，并出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物（潛血+）。急查血常規(guī)： WBC 8.07×109/L、RBC 4.00×1012/L、HB 121 g/L、PLT 7.2×109/L。遂停用所有抗血小板聚集、抗凝藥物，加用質(zhì)子泵抑制劑；給予地塞米松5 mg靜脈推注；右股動(dòng)脈穿刺處繃帶加壓包扎；并輸注血小板1單位。停藥后13 h復(fù)查血常規(guī)： WBC 6.61×109/L、RBC 3.68×1012/L、HB 115 g/L、PLT 52.6×109/L。為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，繼續(xù)給予阿司匹林、氯吡格雷口服和依諾肝素皮下注射。替羅非班停藥后8天復(fù)查血常規(guī)： WBC 7.93×109/L、RBC 3.42×1012/L、HB 102 g/L、PLT 107.3×109/L。

2 討論

本例患者入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)正常，但行急診PCI術(shù)后當(dāng)天，出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重下降，經(jīng)外周血涂片檢查排除了假性血小板減少的可能，考慮為藥物引起的血小板減少?；颊邍g(shù)期使用了多種可能引起血小板減少的藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班和肝素。但患者在血小板回升后再次使用阿司匹林、氯吡格雷和依諾肝素均未引起血小板計(jì)數(shù)再次降低，因此可以除外上述三種藥物。肝素相關(guān)血小板減少多在首次用藥5～10 d時(shí)出現(xiàn)，7～14 d出現(xiàn)診斷水平的血小板計(jì)數(shù)減少。本例患者系在術(shù)中使用普通肝素，術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)出血和血小板減少，不符合肝素相關(guān)血小板減少的特點(diǎn)，因此也予以排除。替羅非班引起的血小板減少多發(fā)生在用藥2～24 h，本例使用替羅非班約5 h時(shí)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)明顯降低，因此考慮系替羅非班所致。

本例提示，在臨床工作中對(duì)于GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑所致的極重度血小板減少癥要提高警惕。用藥期間特別是2～24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察是否出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少等情況。一旦發(fā)現(xiàn)血小板減少應(yīng)該立即停用所有抗血小板和抗凝藥物，密切觀察血小板的變化，多數(shù)患者的血小板在短期內(nèi)可以恢復(fù)，必要時(shí)輸注新鮮血小板和應(yīng)用激素對(duì)此癥是最有效的治療手段。

2013-09-25）

（助理編輯：曹洪紅）

116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科

丁懷玉 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病診治 Email:dhy791211@hotmail.com 通訊作者:王俊杰 Email:junjiew@126.com

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