朱水波綜述、審校，夏峰、朱健整理

主動脈弓降部腔內(nèi)修復(fù)治療的現(xiàn)狀*

朱水波綜述、審校，夏峰、朱健整理

主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）真正用于臨床為1991年，我國從1997年開始也逐步開展起了主動脈瘤的腔內(nèi)治療，帶動了國內(nèi)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展?，F(xiàn)階段隨著介入技術(shù)的開展，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的短、中期效果逐漸得到了人們的肯定。并且使得弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)得到了突飛猛進的發(fā)展。

主動脈弓；修復(fù)治療

主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）是一種微創(chuàng)、迅速、安全、有效的治療方法[1]，最早是由Dotter 醫(yī)生提出的，但真正用于臨床是在1991年，由Parodi等[2]首次將直筒狀覆膜支架用于腹主動脈夾層，并取得了成功，開創(chuàng)了腔內(nèi)治療主動脈疾病的新紀(jì)元。1993年，由Chuter等[3]醫(yī)生設(shè)計成功了分叉型人工覆膜支架，從而為臨床中腹主動脈瘤或腹主動脈夾層的治療提供了更多機會。1994年，Dake等[4]首次將滌綸覆膜和不銹鋼自展型人工血管支架應(yīng)用于臨床，開展了對胸主動脈瘤的治療，并取得了滿意的效果，標(biāo)志著腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療領(lǐng)域的逐漸擴大。我國從1997年開始也逐步開展起了主動脈瘤的腔內(nèi)治療，帶動了國內(nèi)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，填補了國內(nèi)的空白[5,6]。

現(xiàn)階段隨著介入技術(shù)的開展，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的短、中期效果逐漸得到了人們的肯定[7]。一些新型支架的產(chǎn)生及手術(shù)方式的創(chuàng)新，使得弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)得到了突飛猛進的發(fā)展，現(xiàn)將弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的困難之處

由于主動脈弓三大分支動脈即左鎖骨下動脈（LSA）、左頸總動脈（LCCA）和無名動脈（IA）解剖結(jié)構(gòu)的特殊性即高速血流、垂直角度等[8]，以及受累后引起的血流動力學(xué)

的改變，使得在主動脈瘤或主動脈夾層弓降部病變的處理上，出現(xiàn)了一定的難度。而對于主動脈夾層或主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，人工血管支架的足夠的確切錨定區(qū)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，過去曾認為瘤體或夾層破口距左鎖骨下動脈開口＜1.5 cm是腔內(nèi)手術(shù)禁忌[9]，嚴(yán)重影響腔內(nèi)治療的效果，因此為了達到曠置瘤體或封閉原發(fā)破口的目的，有時需人為封閉左頸總動脈、左鎖骨下動脈保證足夠的錨定區(qū)，這勢必會影響腦部及肢體血供。

2 主動脈弓降部手術(shù)方式的選擇

2.1直接覆蓋原始破口

對于40歲以上的夾層患者來說，StanfordB型約占病人總數(shù)的35%[10]，而這些病人中有些破口距離左鎖骨下動脈不足1.5 cm，在直接覆蓋原始破口的同時就可能部分或全部覆蓋左鎖骨下動脈。左鎖骨下動脈是左上肢的主要供血管，其次它還提供后腦的供血。在早期的研究中，左鎖骨下動脈旁路移植術(shù)是作為主動脈腔內(nèi)介入治療的常規(guī)準(zhǔn)備，以防止左上肢缺血和椎基底動脈供血不足[11]，但最近較多研究結(jié)果顯示預(yù)防性的血運重建是沒有必要的[12]。有報道顯示一期封堵左鎖骨下動脈后住院期間左鎖骨下動脈竊血綜合征發(fā)生率為4.3%，84.0%患者在隨訪期間未見任何臨床癥狀，對于人們遇到術(shù)后上肢缺血等問題，在術(shù)后可自行緩解，或行血運重建都可以得到很好的解決。Lee等人曾研究了287例行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)者，其中145人的左鎖骨下動脈被覆蓋，與32例行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路手術(shù)者相比具有相似的死亡率、卒中率、截癱率及II型內(nèi)漏率，也并未發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)生率和后循環(huán)血流灌注減少有關(guān)[13]。但也有人發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中單純覆蓋左鎖骨下動脈而不行旁路移植術(shù)，會增加術(shù)后卒中[14,15]、竊血綜合癥的發(fā)生率，這就提醒術(shù)前評估的重要性，如術(shù)前的頸動脈、椎動脈多普勒超聲檢查，腦部磁共振（MRA）檢查等明確腦部血流情況，防止術(shù)后竊血綜合癥的發(fā)生。

2.2腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合血管旁路移植術(shù)

此種手術(shù)方式的目的是在提高錨定區(qū)的同時，保證主動脈弓各大分支的血供。一般情況下，對于右側(cè)椎動脈正常(或優(yōu)勢供血)，同時Willis環(huán)及雙側(cè)頸動脈正常的病例，行動脈一期完全覆蓋，術(shù)后根據(jù)是否出現(xiàn)嚴(yán)重的左鎖骨下動脈竊血綜合征決定是否行左鎖骨下動脈重建；對右側(cè)椎動脈、Willis環(huán)及雙側(cè)頸動脈中任何一條血管存在異常者，進行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的同時應(yīng)對左鎖骨下動脈（LSA）進行腔內(nèi)或腔外重建[16]。Feezor等[17]曾指出了需行左鎖骨下動脈旁路手術(shù)的幾種情況：①細小的、閉鎖或缺如的右鎖骨下動脈；②應(yīng)用左乳內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術(shù)；③擬行左腋動脈-股動脈旁路移植術(shù)；④左上肢動靜脈功能分流或急需血液透析；⑤左手優(yōu)勢型；⑥左椎動脈異常起源；⑦曾有過腹主動脈替換史或存在未處理的腹主動脈瘤患者，這些情況需行左鎖骨下動脈旁路移植術(shù)。對于涉及左頸總動脈的患者，一般不能直接覆蓋，而需要在封堵之前先行血管的重建，即在介入術(shù)前行開放式手術(shù)，包括開胸手術(shù)或胸腔外手術(shù)，后者因其創(chuàng)傷小較多使用[18]，一般采用右頸總動脈-左頸總動脈旁路移植術(shù)，或右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路移植術(shù)，因為在術(shù)中覆蓋左頸總動脈的同時往往把左鎖骨下動脈也覆蓋掉了，這對于代償功能差的人來說，行左鎖骨下動脈旁路移植術(shù)就是必須的了[19]。這種手術(shù)方式雖然完全覆蓋了破口，效果確切，但對原有的解剖結(jié)構(gòu)進行了破壞，加大了手術(shù)創(chuàng)傷。

2.3完全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

隨著腔內(nèi)產(chǎn)品及技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在處理弓降部血管病變的過程中逐漸體現(xiàn)其優(yōu)勢，但由于弓降部血管的三維彎曲，對支架的類型提出了更高的要求，也促進了腔內(nèi)操作技術(shù)的提高。

各型血管支架的產(chǎn)生：①開窗支架最早是由Mcwillians等[20]在術(shù)中為保全左鎖骨下動脈血流而應(yīng)用的，Kawaguchi等[21]報道了288例自制開窗支架的使用情況，其中腦梗發(fā)生率為5.5%，截癱發(fā)生率2.6%，其他并發(fā)癥發(fā)生率在1.7%，但這些都與弓部血管血栓形成無關(guān)。開窗支架正在逐漸突破胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈弓部病變的限制[22]。但要求相當(dāng)精確的對位，如對位不準(zhǔn)，將造成不可逆的后果。利用開窗支架重建主動弓在技術(shù)上是可行的，但仍存在很大的局限性，由于不能形成緊密的貼合，內(nèi)漏發(fā)生的概率很大，對器材的設(shè)計上存在更高要求。②分支支架最初是由lnoue等[23]在1999年最先報道，但當(dāng)時的成功率只有60%，往往因內(nèi)漏等原因?qū)е率?，并常見腦動脈內(nèi)血栓形成。分支支架的輸送因為要通過股動脈到達主動脈弓，路程較長，并且迂曲，往往給手術(shù)帶來難度[18]。分支支架包括單分支及多分支支架，多分支支架曾用于主動脈弓及三大分支的重建，Brar等[24]也曾報道了一例用分支支架治療升主動脈夾層動脈瘤，手術(shù)時間短，損傷小，術(shù)后效果明顯，但由于主動脈弓三維空間結(jié)構(gòu)的巨大變異，這些設(shè)計很難適合多數(shù)病變，必須個體化制作，這對支架的設(shè)計提出了更高要求，并且要求術(shù)者釋放必須相當(dāng)準(zhǔn)確。③分體型支架由外層支架移植物及內(nèi)層裸支架組成，外層支架移植物又由兩端裸支架和中間移植物組成，目前國內(nèi)外廣泛使用的是直筒一體型支架，由記憶合金與支架移植物共同組成，支架輸送系統(tǒng)的外徑為22～24F，韓國學(xué)者Kang等[25]曾報道了分體式覆膜支架的應(yīng)用研究，并進行了其相關(guān)的動物實驗，其優(yōu)點是將大大減小了輸送系統(tǒng)的直徑，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中無需降壓，并發(fā)癥發(fā)生率低和手術(shù)時間短等優(yōu)點，但需2次進出股動脈，進一步縮小輸送系統(tǒng)的直徑，可以降低發(fā)生肱動脈損傷的可能性。④模塊分叉型支架血管由三個模塊組成，模塊一、二為分支型，模塊三為直筒型，側(cè)支分別構(gòu)成無名動脈和左頸總動脈，三個模塊相互銜接，達到重建主動脈弓的目的，其相應(yīng)的動物實驗已完成，但國內(nèi)外尚未見臨床應(yīng)用的報道，此類支架手術(shù)創(chuàng)傷小，腔內(nèi)操作簡單，無需個體化設(shè)計，提高了臨床應(yīng)用范圍，但尚需增加穩(wěn)定性、定位準(zhǔn)確性及減少內(nèi)漏等的設(shè)計[26]。

腔內(nèi)操作技術(shù)的創(chuàng)新：①部分覆蓋并支架成型術(shù)對于不能封堵左鎖骨下動脈的患者，術(shù)中覆蓋其1/2～4/5開口后并經(jīng)左側(cè)肱動脈應(yīng)用球囊擴張、支架置入術(shù)，這樣既增加了近端錨定區(qū)的長度，又保證了足夠的血液供應(yīng)。對于右椎動脈優(yōu)勢型并距離左頸總動脈近端錨定區(qū)＜15 mm的病變，在術(shù)中同樣可以覆蓋大部分左頸總動脈，然后行球囊擴張及支架置入術(shù)。②原位開窗技術(shù)對于術(shù)中覆蓋左鎖骨下動脈的患者，為保證其血流供應(yīng)，有術(shù)者在導(dǎo)絲指

引下，通過左鎖骨下動脈利用切割球囊對原有支架開窗[27]，并置入裸支架，術(shù)后造影結(jié)果良好，無內(nèi)漏等并發(fā)癥。Hongo等[28]也用此技術(shù)治療了一位患者，術(shù)后病人恢復(fù)良好，這項技術(shù)會逐漸突破病人無法耐受開放性手術(shù)的限制，但術(shù)后支架破口處的穩(wěn)定性尚有待觀察。③“煙囪”技術(shù)即在支架近端邊緣壓低允許一個小的支架從分支血管進入到主動脈支架和主動脈壁之間的空隙，兩者并排錨定，使得支架在釋放后既能保全分支血管，又能完全修復(fù)病變血管，因形似煙囪，所以被稱作“煙囪”技術(shù)，在腹主動脈病變的處理中也逐漸被較多使用，用于保全腹主動脈的主要分支血管[29]。國內(nèi)舒暢等人也曾做了這種術(shù)式的研究，結(jié)果表明這項術(shù)式避免了分支覆蓋帶來的嚴(yán)重后果，延長了錨定區(qū)范圍，也拓展了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證，但其遠期通暢率有待于進一步觀察。

3 弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)存在的問題及展望

主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作為新興起的技術(shù)，因為創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等被越來越多的人推崇[30,31]。但因其面世較晚，尚缺乏長期的隨訪結(jié)果，對其治愈率及并發(fā)癥的發(fā)生率尚不肯定，并且較多研究機構(gòu)都是單中心、小樣本、回顧性研究，缺乏多中心、大樣本、隨機對照研究。對于重要分支血管的處理，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范。隨著技術(shù)的發(fā)展，覆膜支架血管的彎曲度、柔韌性等會逐漸改善，更多諸如帶側(cè)支、模塊型等新型覆膜支架會逐步應(yīng)用到臨床，相信這些問題也會迎刃而解。

[1] Miller LE, Pierson LM. Discordance of aortic remodeling with clinical outcomes in patients treated with endovascular repair for uncomplicated type B aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 13: 203-204.

[2] Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg, 1991, 5: 491-499.

[3] Chuter TA, Gordon RL, Reilly LM, et al. Abdominal aortic aneurysm in high-risk patients: short- to intermediate-term results of endovascular repair. Radiology, 1999, 210: 361-365.

[4] Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med, 1999, 340: 1546-1552.

[5] Xi EP, Zhu J, Zhu SB, et al. Surgical treatment of aortoesophageal fistula induced by a foreign body in the esophagus: 40 years of experience at a single hospital. Surg Endosc. 2013, 27: 3412-3416.

[6] 郗二平, 朱健, 朱水波, 等. 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療急慢性DebakeyⅢ型夾層的臨床研究. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11: 686-688.

[7] Shu C, He H, Li QM, et al. Endovascular repair of complicated acute Type-B aortic dissection with stentgraft: early and mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011, 42: 448-453.

[8] Schoder M, Lammer J, Czerny M. Endovascular aortic arch repair: hopes and certainties. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38: 255-261.

[9] 朱健, 郗二平, 朱水波. 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈弓部動脈瘤的研究現(xiàn)狀. 國際外科學(xué)雜志, 2012, 39: 559-562.

[10] Tran TP, Khoynezhad A. Current management of type B aortic dissection[J]. Vasc Health Risk Manag, 2009, 5: 53-63.

[11] Dake MD, Miller DC, Mitchell RS, et al. The "first generation" of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms of the descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 116: 689-704.

[12] Riesenman PJ, Farber MA, Mendes RR, et al. Coverage of the left subclavian artery during thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg, 2007, 45: 90-95.

[13] Lee TC, Andersen ND, Williams JB, et al. Results with a selective revascularization strategy for left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg, 2011, 92: 97-103.

[14] Woo EY, Carpenter JP, Jackson BM, et al. Left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair: a single-center experience. J Vasc Surg, 2008, 48: 555-560.

[15] 郗二平, 王榮平, 殷桂林, 等. 阻斷兔左鎖骨下動脈和左頸總動脈對腦部供血及功能影響的實驗研究. 臨床外科雜志, 2012, 20: 410-412.

[16] 張瑜, 郗二平, 朱健, 等. 胸主動脈疾病腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中封閉左鎖骨下動脈的可行性分析. 國際外科學(xué)雜志, 2012, 39: 760-762.

[17] Feezor RJ, Lee WA. Management of the left subclavian artery during TEVAR. Semin Vasc Surg, 2009, 22: 159-164.

[18] Schoder M, Lammer J, Czerny M. Endovascular aortic arch repair: hopes and certainties. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38: 255-261.

[19] Guo W, Liu X, Liang F, et al. Transcarotid artery endovascular reconstruction of the aortic arch by modified bifurcated stent graft for stanford type a dissection. Asian J Surg, 2007, 30: 290-295.

[20] Mcwilliams RG, Murphy M, Hartley D, et al. In situ stent-graft fenestration to preserve the left subclavian artery. J Endovasc Ther, 2004, 11: 170-174.

[21] Kawaguchi S, Yokoi Y, Shimazaki T, et al. Thoracic endovascular aneurysm repair in Japan: Experience with fenestrated stent grafts in the treatment of distal arch aneurysms. J Vasc Surg, 2008, 48: 24S-29S.

[22] Hongo N, Miyamoto S, Shuto R, et al. Endovascular aortic arch reconstruction using in situ stent-graft fenestration in the brachiocephalic artery. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22: 1144-1148.

[23] Inoue K, Hosokawa H, Iwase T, et al. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation, 1999, 100: I316-I321.

[24] Brar R, Ali T, Morgan R, et al. Endovascular repair of an aortic arch aneurysm using a branched-stent graft. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 36: 545-549.

[25] Kang SG, Lee DY, Maeda M, et al. Aortic dissection: percutaneous management with a separating stent-graft--preliminary results. Radiology, 2001, 220: 533-539.

[26] 楊代華, 郭偉, 劉小平, 等. 模塊分叉支架型血管重建犬主動脈弓的可行性研究. 中華外科雜志, 2007, 45: 1346-1349.

[27] Mcwilliams RG, Murphy M, Hartley D, et al. In situ stent-graft fenestration to preserve the left subclavian artery. J Endovasc Ther, 2004, 11: 170-174.

[28] Hongo N, Miyamoto S, Shuto R, et al. Endovascular aortic arch reconstruction using in situ stent-graft fenestration in the brachiocephalic artery. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22: 1144-1148.

[29] Allaqaband S, Jan MF, Bajwa T. "The chimney graft"-a simple technique for endovascular repair of complex juxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients. Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 75: 1111-1115.

[30] 易定華, 段維勛. 中國主動脈夾層診療現(xiàn)狀與展望. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 1-2 .

[31] 賈崇富, 王照謙, 楊志強, 等. 主動脈壁內(nèi)血腫多層螺旋計算機斷層攝影術(shù)診斷價值. 中國循環(huán)雜志, 2013, 24: 48-52.

2013-10-28）

（編輯：常文靜）

2010年度軍隊臨床高新技術(shù)重大項目（No.2010gxjs036）；武漢市科技攻關(guān)計劃資助項目（No.201161038346）

430070 湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科（朱水波、朱?。?；聊城市人民醫(yī)院 心外科（夏峰）

朱水波 主任醫(yī)師 博士 碩士研究生導(dǎo)師 主要從事主動脈疾病的研究 Email：zhudandan2008@163.com 通訊作者：朱水波

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1000-3614（2014）04-0318-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.022