柏興華,臧 爽

女性作為社會成員中情感最豐富的成員，在罹患乳腺癌后其情感及社會角色發(fā)生了很大變化。女性患病后從家庭中主要照顧者變?yōu)楸徽疹櫿撸诩膊≈委熯^程中疾病的不確定感和無助感等在許多文獻中均有所關(guān)注。但患者在化療期間攜帶經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)感受方面的質(zhì)性研究鮮見報道。本文通過對乳腺癌患者放療期間攜帶PICC真實體驗的質(zhì)性研究，可以使醫(yī)護人員對患者攜帶PICC期間的情感及經(jīng)歷進行了解進而提供有效護理。同時患者在攜帶PICC放療時遇到的問題及護理也值得護士在護理過程中提供有效的指導(dǎo)，進而提高患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用立意取樣法，選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科2012年4—12月在放療期間攜帶PICC的乳腺癌患者21例為訪談對象，年齡30～72歲。初中及以下文化3例，高中及以上文化18例。職業(yè)：工人6例，農(nóng)民2例，其他13例。

1.2 入選標準 病理診斷為乳腺癌，順利完成相關(guān)化療及放療；訪談對象均愿意并能準確表達個人在PICC留置期間的感受；愿意參加本次研究，并簽訂知情同意書。

1.3 研究內(nèi)容 訪談前與患者進行溝通，進一步解釋訪談對象的權(quán)利并簽訂知情同意告知書，詳細說明訪談的目的、內(nèi)容和方法，告知在保護隱私的前提下需要對談話進行錄音，并承諾用編碼代替姓名。采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料，訪談在安靜無他人打擾的環(huán)境中進行。訪談鼓勵訪談對象充分表達自己的想法，不再有新主題呈現(xiàn)，達到資料飽和。每次訪談結(jié)束后立即將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字，并經(jīng)過初步的內(nèi)容分析，以確定無新信息出現(xiàn)為訪談終止點。

1.4 資料分析 訪談結(jié)束后，資料分析采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法。(1)仔細閱讀所有的訪談記錄；(2)提取有代表性的陳述；(3)對有意義的反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；(4)編碼后的觀點進行匯集；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別相似的觀點，升華為主題；(7)研究者按照一定的順序和主題進行重構(gòu)，并穿插研究者的見解和反思，使最終形成的主題間具有一定的關(guān)聯(lián)性[2]。本研究經(jīng)訪談后提取提綱，主要內(nèi)容有：PICC選擇及決策、PICC留置期間患者的就醫(yī)問題、患者放療期間的擔心與顧慮、PICC留置期間是否對日常生活產(chǎn)生影響、整個留置過程對PICC最滿意的環(huán)節(jié)及最不滿意的環(huán)節(jié)。結(jié)果列舉訪談對象具有代表性的訪談記錄。

1.5 質(zhì)量控制 訪談前通過平日的PICC護理與患者及家屬建立信任的關(guān)系，采用合眾法，由兩名研究人員獨立分析材料。

2 結(jié)果

2.1 主題1：PICC選擇及決策 多數(shù)患者選擇PICC時的信息來源于醫(yī)生、病房護士及其他患者的宣傳。部分患者在選擇PICC時還比較被動，缺乏必要的考慮，因此還要繼續(xù)加強PICC有關(guān)問題的宣傳，使患者結(jié)合個人情況有充分的思想準備，防止出現(xiàn)患者措手不及的情況。

患者1:我是看到周圍的患者都下了導(dǎo)管，沒有考慮太多。

患者2:我當時很緊張，護士讓家里幫我打聽當?shù)乜梢該Q藥才安裝的。

患者6:我們是由醫(yī)生介紹需要下管的，醫(yī)生說有必要，我聽醫(yī)生的。

患者9:我當時著急用藥，以為只能選擇這種途徑。

患者11:看到病房宣傳板上都有各種宣傳，所以非常接受這種用藥方式，只要是能夠順利治病，就可以了。

2.2 主題2：PICC留置期間患者的就醫(yī)問題 少數(shù)患者在留置初期適應(yīng)PICC。

患者12：每次來醫(yī)院換藥護士能主動詢問病情，安慰我，使我增加了戰(zhàn)勝疾病的信心，非常感謝總為我換藥的護士。

其他患者在PICC留置初期產(chǎn)生了內(nèi)心不適。

患者13：我起初對這個管子很擔心，很害怕，時間久了，擔心程度逐漸減輕。

患者6:我們當?shù)仉m然有這種管子，但我對他們不放心，生怕他們把管子弄壞了，影響我繼續(xù)使用，所以我寧可路途遠也要到這里換藥，畢竟你們對我病情熟悉。

患者7:我到當?shù)蒯t(yī)院輸液時，護士不知道如何應(yīng)用這個管子，又找另外的血管用藥，感覺不舒服；另外，我們有醫(yī)療保險，門診的維護費用卻不能使用，增加了我的經(jīng)濟負擔。

患者10：我在生活中什么都做不了，生怕管子斷裂或有什么閃失，每天都在擔心這件事。

患者11：我在帶管期間出現(xiàn)了感染，為了保住這個管子花了很多錢，真的承受不起這種經(jīng)濟負擔。

患者14和患者19：我感覺帶管影響了我的生活，換藥也麻煩，每次換藥都是家人陪我來，我感覺也為他們增加了麻煩。

患者21：我化療后渾身不適，可沒辦法，得挺著來換藥，真的很難受；說句心里話，早知道這么麻煩、這么難受我就不安管子，寧可不治也不想遭罪。

可見患者在攜帶PICC過程中，多數(shù)患者攜帶初期產(chǎn)生了焦慮情緒，對患者生活的影響也是持續(xù)存在。隨著換藥、治療的順利進行，護士對患者的宣教、日常生活等活動的適應(yīng)，患者的心理負擔有一定緩解，在生活中對PICC的各種不適逐漸適應(yīng)。由于患者在使用PICC的過程中個體情況不同，心理問題仍然是攜管過程中值得關(guān)注的問題。經(jīng)濟因素也是患者心理產(chǎn)生焦慮的原因[3]。期待將PICC門診維護費用盡早納入醫(yī)療保險，解除患者的經(jīng)濟擔憂。

2.3 主題3：患者放療期間的擔心與顧慮

患者10：帶管時我得時刻關(guān)注它，每天心情不能放松；而且我需要調(diào)節(jié)飲食提高免疫力，還要放療，要驗血監(jiān)測，還要記著到醫(yī)院換藥，這些事忙得我和家人焦頭爛額，現(xiàn)在總算結(jié)束了，有一種被解放的感覺。

患者11：我放療時生怕胳膊擺位時管子斷裂[4]，得時刻小心，拔掉還可惜，我覺得當時真是個負擔。

在放化療協(xié)同治療期間患者的PICC日常維護管理成為困擾患者的問題。護士在PICC護理中要及時檢查患者的導(dǎo)管外露長度，避免由于放療時擺位對PICC的留置產(chǎn)生影響。

2.4 主題4:PICC留置期間是否對日常生活產(chǎn)生影響

患者3:我是左撇子，可是右側(cè)做了手術(shù)，管子下到左側(cè)，使我很不方便，影響了我的生活。

患者6：我最滿意的是這個管子使我順利地完成了治療，最不滿意的是影響了我的生活，我家孩子小，我不僅要照顧自己，還得照顧孩子和老人，許多家務(wù)活干不了，我很著急；所以這個管子影響了我的生活。

患者7:下到肘部的管子影響了我穿半袖，天熱時很不舒服，影響外觀。

患者18：我不愿意讓別人見到這個管子，我覺得很丟人，它讓我在人前不得不承認我是個患者。

患者20:總算拔管了，有這個管子，使我時刻想到自己是個患者，拔管是一種解放啊。

由此可見，護士還要繼續(xù)加強PICC有關(guān)問題的宣傳，使患者結(jié)合個人情況有充分的考慮，防止出現(xiàn)措手不及的情況。由于患者的個體差異，個人在患病期間仍然承擔者社會角色和家庭角色，部分患者可能生活不方便，PICC在某些方面影響了患者的日常生活。

2.5 主題5:整個留置過程對PICC最滿意的環(huán)節(jié)及最不滿意的環(huán)節(jié)

患者12：我最滿意的是這個導(dǎo)管幫我完成了治療，最不滿意的是增加了經(jīng)濟負擔。

患者17：我平時有人伺候，家人能全面照顧我，全家圍著我轉(zhuǎn)，沒有覺得不妥，很滿意。

患者13：我最滿意的是這個管子使我順利地完成了治療，輸液時不覺得累，可以活動，最不滿意的是換藥太麻煩，渾身不適時也得挺著來換藥。

患者15：最不滿意的是出現(xiàn)了感染，使我多遭罪，多花了錢。

患者16：我最不滿意的是我對這個貼膜過敏，使我每天睡眠中被癢醒，影響了我的睡眠。

患者5：我最不滿意的是每次輸液得脫掉衣服才能露出管子輸液，感覺不方便。

患者8:我腿腳不好，有時拄拐，這個管子使我不敢用力拄拐，影響了我的出行。

PICC在乳腺癌治療中為患者提供了安全的輸液方式，同時也給部分患者帶來了苦惱[5]。

3 解決辦法

3.1 患者輸液途徑的合理選擇 隨著乳腺癌治療方式的不斷改進，患者生存率逐漸提高。新的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們已經(jīng)認識到醫(yī)學(xué)的目的不只是保存生命與改善器官功能，更注重的是提高患者生活質(zhì)量。乳腺癌患者在疾病治療期間，面臨著由各種治療方案所帶來的生理和心理上的障礙，需要承受自身疾病、家庭、社會等多方面的壓力[6]。護士需結(jié)合患者自身情況提供合理的輸液途徑，多與患者溝通，充分考慮患者實際生活情況，為患者提供個性化化療途徑，以確?；颊咴谥委熎陂g的生存質(zhì)量。將化療藥物對個體的影響、可能的副毒作用、PICC留置期間可能發(fā)生的細節(jié)向患者闡述，避免患者下管后產(chǎn)生不適。充分考慮患者個體需要，如果患者在患病后仍然要承擔大量的家務(wù)，承擔重要的家庭社會角色，則患者攜帶導(dǎo)管及導(dǎo)管的護理被認為是患者的負擔，不利于患者的康復(fù)及心理感受。另外患者如果化療后仍然需要放療，放療時體位需要患者的配合，使得患者自覺在放療中導(dǎo)管成為其內(nèi)心的負擔?；颊咄鶃矸暖?、換藥、復(fù)查血液標本的各項檢查使患者在治療過程中需要記掛的事情很多，大量遵醫(yī)行為使患者應(yīng)接不暇，因此選擇在放療后再行PICC更適于乳腺癌患者的治療生活。這樣放療后單純化療時不必過多地關(guān)注放療擺位可能對PICC造成的影響：例如導(dǎo)管滑脫及斷裂等并發(fā)癥、反復(fù)體位的變化易造成的機械性靜脈炎。因此，PICC盡量安排在放療方案結(jié)束后或不需要放療的患者，以防止患者在放療化療協(xié)同治療時對PICC產(chǎn)生心理負擔甚至并發(fā)癥。

3.2 充分考慮患者的社會形象 下管時要充分考慮患者的社會形象，為患者選擇合適的穿刺位置，要考慮季節(jié)的變化，選擇在上臂還是前臂進行導(dǎo)管穿刺，避免患者在冬季用藥時暴露過多，避免在夏季患者為了維護個人形象而不能穿短袖衣服的情況。

3.3 關(guān)注患者化療后的反應(yīng)及心理感受 部分患者化療后可能造成惡心、食欲不振、嘔吐，甚至患者抵抗力低下，出現(xiàn)白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)降低等癥狀[7-10]，由于乏力、耐受差，回首診醫(yī)院換藥給患者造成嚴重的心理負擔，加之路途遠，出現(xiàn)每個化療周期結(jié)束后寧可將導(dǎo)管拔除也不留置導(dǎo)管的情況，甚至嚴重降低患者的生存質(zhì)量。如果出現(xiàn)焦慮及抑郁，那么患者在治療過程中的心理狀態(tài)觀察也是非常重要的，這可能影響患者的遵醫(yī)行為和信心?；颊咴跀y管期間的換藥是護士為患者提供個性化護理的良好時機，良好的護患溝通及精湛的PICC維護技術(shù)可以有效消除患者在攜管期間的顧慮，提高其自信心，是促進其康復(fù)的重要階段。護士在換藥時要充分與患者溝通，了解患者的心理及疾病狀態(tài)，為患者提供支持。

3.4 擴大患者的醫(yī)療保險范圍和完善后續(xù)護理環(huán)節(jié)的管理 化療間歇期需帶管出院，每周1～2次的院外導(dǎo)管維護是目前令護士擔憂和患者困擾的問題。目前，我國PICC護理尚沒有普及，部分地區(qū)及醫(yī)院甚至是使用PICC較多醫(yī)院的部分科室護理人員沒有這方面的應(yīng)用知識，說明我國PICC準入制度較嚴，PICC知識還有待于擴大培訓(xùn)范圍及深度，使這部分患者的輸液管理得到廣泛的應(yīng)用和認可。本研究顯示，大部分患者對院外導(dǎo)管的自我管理存在顧慮，寧愿花費大量人力、物力、財力選擇返回首診醫(yī)院維護導(dǎo)管，說明患者及家屬對醫(yī)院有較大的依賴性。首診醫(yī)院有責任進行電話等隨訪制度，消除患者顧慮，為患者建立院外安全的護理環(huán)境，保證較遠地區(qū)患者攜管期間的安全，必要時確立患者專職PICC管理人員，按時提示患者注意事項、換藥時間等，提高其生存質(zhì)量[11-13]。另外患者換藥費用問題也是有關(guān)部門亟待解決的環(huán)節(jié)。隨著PICC技術(shù)的廣泛普及，擴大患者的醫(yī)療保險范圍和完善后續(xù)護理環(huán)節(jié)的管理則更利于患者的生活。

4 結(jié)論

化療藥物尤其是發(fā)皰類化療藥物一旦外滲，可能會造成患者外滲部位感染、壞死，患者感覺痛苦，影響患者的生活及睡眠，而對于化療期間非發(fā)皰化療藥則常造成患者靜脈炎等不適[14-15]，護士要結(jié)合患者自身特點選擇化療輸液途徑，而不能因為過度避免患者外滲的風險而一味選擇PICC化療途徑。護士的穿刺技術(shù)、責任心及患者的血管條件更是化療后血管反應(yīng)的關(guān)鍵。護士如果忽視患者的個人需求，忽視目前PICC技術(shù)在各層次醫(yī)院推廣的現(xiàn)狀，則可能對癌癥患者的治療、生活造成雪上加霜的影響。PICC需要護士充分考慮患者的個人情況，要為患者選擇個性化化療穿刺途徑，以期為患者提供更加人性化的護理，使患者在治療期間得到更多的尊重和愛護。

1 褚艷,劉桂英,叢云鳳.卵巢癌患者化療期間真實心理體驗的質(zhì)性研究[J].解放軍護理雜志，2012,29(5):5-6.

2 張睿,楊莘,王玲,等.老年癡呆患者照顧者照顧感受的質(zhì)性研究[J].中華護理雜志，2008,43(7):589-592.

3 馬婷婷,顧林,趙岳.乳腺癌病人家屬癌癥真實體驗的質(zhì)性研究[J].護理研究,2011,25(27):2484-2486.

4 湯新輝,諶永毅,張毅輝,等.腫瘤放療患者健康教育需求分析與對策[J].護理學(xué)雜志，2005,20(1):67-68.

5 滕楠，陳傳波.乳腺癌病人家屬生活質(zhì)量與家庭功能的相關(guān)性研究[J].護理研究，2013，27(14):1299-1300.

6 李紅麗,馬莉,趙海平.乳腺癌病人術(shù)后化療期情緒狀況與生命質(zhì)量的相關(guān)研究[J].護理研究，2012,26(34):3191-3193.

7 朱紅英.乳腺癌患者實施個性化需求干預(yù)的效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(24)：140-142.

8 張淑紅.乳腺癌術(shù)后化療行PICC28例臨床護理研究[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(7):121-122.

9 谷明霞.PICC在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(3):63-63.

10 汪梅榮 何燕敏.臨床路徑在乳腺癌行PICC置管患者中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(7):80-80.

11 寧文文，高勇，馮小霞.癌癥患者行經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)置管后帶管回家的護理[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2295-2296.

12 趙展，劉潔，李永琴，等.加強乳腺癌化療患者PICC置管出院指導(dǎo)重要性的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(3):104-105.

13 柏興華,蘇蘭若.肺癌病人化療間歇期經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管不同護理方式的效果比較[J].護理研究,2009,23(7):565-566.

14 劉日輝,陳建紅,賀小娟.經(jīng)外周中心靜脈置管護理門診需求的調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13(2)：630-631.

15 李麗麗,劉威,高艷,等.經(jīng)外周中心靜脈置管臨床護理應(yīng)用的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13(9)：2866-2868.