李薦中，陳斯婧，王海娜

1 病史

宋倩 (化名)，女，37歲，某幼兒園教師。3日前的下午，其丈夫酒后回家，提出要帶女兒去看奶奶，被宋倩攔阻，丈夫很生氣，動手打了宋倩。此后，宋倩心中難以平靜，因為丈夫酒后打自己的現(xiàn)象已經(jīng)有2年多了，考慮到自己以前被打后數(shù)次妥協(xié)、以觀后效的做法都沒有最終杜絕丈夫酒后打人的問題，認定丈夫惡習難改，因此長痛不如短痛，宋倩最終決定離婚，并為此前來咨詢。

2 背景

宋倩在兩年多的時間里，曾經(jīng)2次前來進行過婚姻咨詢。但因為當初系熟人介紹而來，因此在以往的2次咨詢中，會談內(nèi)容比較局限，不便展開了解更多的涉及隱私的內(nèi)容。第一次咨詢，宋倩稱丈夫酒后回家“找茬”打了自己，因此覺得自己不被丈夫真愛，想離婚。醫(yī)生了解到其丈夫在家中并不飲酒，只是在外面有應酬的時候飲酒。因此在引導宋倩情緒宣泄之后，與其討論離婚和不離婚這兩種情況可能給今后的生活帶來的利弊和影響，尤其是宋倩月薪僅3 000元，如果離婚后再帶孩子生活會面臨哪些具體問題等，宋倩最后主動放棄離婚打算。第二次咨詢是在一年以后，宋倩這次開來一臺時尚的新車，但仍然提出來與上次同樣的問題:想離婚。醫(yī)生問她月薪僅3 000元何以買車?宋倩說是丈夫2個月前買來送給她的。醫(yī)生漸漸了解到實際上其丈夫平時對宋倩很好，只是酒后控制能力下降，把一些平時積累的不滿釋放出來 (打老婆)。因此，醫(yī)生對宋倩進行不良情緒適度疏導之后，便與其討論在丈夫平時比較疼愛自己的前提下，如何在得知丈夫酒后回家的情況下避免激怒丈夫，從而避免丈夫情緒失控而導致自己被打。最后宋倩悟出了在丈夫酒后自己如果警覺起來是能夠避免被打的，總結(jié)了自己在丈夫酒后不可以做的事情和不要說的話，并再次打消了離婚念頭。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

身材適中，著裝大方得體。意識清晰，舉止得當，接觸主動，問答自如。敘述事件過程中，有一定的夸大事實的傾向，明顯帶有較豐富的情緒情感體驗，主要表達委屈和不滿。知、情、意未見明顯不協(xié)調(diào)，未查出其他精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷?

4.2 治療中應該注意什么?

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的?

4.4 治療的理論依據(jù)是什么?

5 解答

5.1 診斷 該案例診斷為“婚姻問題”。宋倩的3次咨詢均是圍繞“離婚”這一主題而展開的，前2次咨詢也是以放棄離婚而結(jié)束的，因此診斷“婚姻問題”或稱“婚姻關(guān)系問題”是恰當?shù)摹?/p>

5.2 治療注意事項

5.2.1 夫妻同治 婚姻治療有許多流派，但不論哪一種流派，都要遵守夫妻同治的原則。因為夫妻關(guān)系是一種特殊的互動關(guān)系，只有夫妻同時到場，才能夠及時發(fā)現(xiàn)夫妻互動過程中存在的問題，而且解決夫妻婚姻問題也是通過夫妻互動的方式來訓練和實現(xiàn)的。本案例中，宋倩可能礙于通過熟人找到本醫(yī)生的因素，或是自尊心較強而不希望丈夫參與進來，或是怕丈夫介入后暴露更多隱私等，一直不同意丈夫來參加婚姻治療，這無疑給診斷和治療帶來難度。因為在“公說公有理，婆說婆有理”的情境下，能夠較易發(fā)現(xiàn)問題所在。本案例宋倩所言卻僅僅是一面之詞，因此在夫妻互動關(guān)系以及問題根源的追溯上，是頗費周折的。

5.2.2 平衡關(guān)系 婚姻出現(xiàn)問題，往往是夫妻互動關(guān)系出現(xiàn)某種失衡所導致的。因此在婚姻治療上，特別強調(diào)要平衡雙方的關(guān)系。惟有如此，才能夠建立起新的、建設性的夫妻互動模式。

5.2.3 適度宣泄 一個聲稱要離婚的女人前來心理咨詢，千萬不要認為她一定要離婚的，一般說來，其主要目的是為了找一個可以傾訴的對象，以釋放壓力和不滿，順便解決一些疑惑。因此適度宣泄也是婚姻治療常用的技術(shù)手段。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 治療思路 本次咨詢是宋倩的第三次咨詢，因此治療關(guān)系的建立、情緒宣泄、診斷與鑒別診斷的考量等環(huán)節(jié)均已經(jīng)歷過，不是本次咨詢的重點內(nèi)容。本次咨詢重點應為努力尋找宋倩夫妻關(guān)系出現(xiàn)問題的根本原因，使其領悟，以期在認知方面有一次飛躍，促進其心理成長，避免過度依賴醫(yī)生，盡早結(jié)束咨詢與治療。

5.3.2 治療經(jīng)過 醫(yī)生:“聽說你再一次被打，很為你難過……上次我們談得很好，你提出的方法也比較有策略，現(xiàn)在看來，這些策略沒有效果嗎?”宋倩: “不是的，本來是有效的，如果見他回來是喝酒了，我就遞上一杯茶，然后帶孩子去學習。這樣一年了，相安無事。這次是他主動找茬動手打我!”醫(yī)生: “你能具體說一下嗎?”宋倩: “那天是星期日，他中午在外面喝完酒回來，嚷著要帶孩子去看奶奶。我不讓孩子去，他就動手打我!”醫(yī)生:“你能告訴我不讓孩子去看奶奶的原因嗎?”宋倩臉色一紅: “說起來不好意思，我年輕時太挑剔，最后是‘剩女’了，只好找一個二婚的嫁了，老公大我9歲。婆婆總是拿我與他的前妻比較，看不上我，我后來也就不去看她。這些年她經(jīng)常在孩子面前說我壞話，我就不讓孩子去奶奶家了。”醫(yī)生: “如果婆婆在孩子面前說兒媳的壞話，的確是很傷人的……但是，你從孩子的角度考慮過沒有?你剝奪了孩子的親情需要，以此作為與婆婆對抗的武器，孩子可是無辜的呀……再從你老公角度看，你剝奪了一家三世同堂的天倫之樂，他能不憤怒嗎?”宋倩: “那孩子被奶奶帶壞誤解我怎么辦?”醫(yī)生: “孩子總要長大，相信孩子能夠做出正確判斷?！彼钨?“我確實沒有這樣考慮過……當時認為這樣做最解氣了，看來我做得是過分了?！贬t(yī)生:“是啊，你不去婆婆家，就已經(jīng)很生分了。但是你確實沒有不讓孩子去看奶奶的權(quán)利，而且這樣做關(guān)鍵是對孩子的成長不利，對老公也是很大傷害!”宋倩:“謝謝您……我知道錯了?！贬t(yī)生:“我也謝謝你幫助我弄清了你老公總是在酒后打你的原因。”宋倩: “什么原因呢?”醫(yī)生:“你的個性中有明顯的自我中心特質(zhì)，使你在考慮問題時，很少能夠站在對方的角度加以體驗和分析。應該說，你的老公是比較寵你的，平時能夠忍讓你。但是酒后人的控制能力減弱，你若在此時提出過于自我的要求，引起對方反感，酒后打人可能就難以避免了?！彼钨蛔猿暗卣f: “看來我是咎由自取，沒有想到啊!”

5.3.3 治療結(jié)果 宋倩當晚給醫(yī)生發(fā)來短信，說她與丈夫講了今天與醫(yī)生會談的情況，并且向丈夫認了錯，表示不再干涉孩子去看奶奶，最后夫妻二人通過短信向醫(yī)生致謝!

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學理論 人格心理學認為，人格 (即個性)包含了4個層面:行為模式、傾向性、心理特征和自我意識［1］。換句話說，不同個性特點的人，在看待同一事物上，往往有著不同的視角，得出不同的結(jié)論，乃至采取不同的應對方式。在處理個案時，必須對這一點有清醒的認識。每當人際關(guān)系出現(xiàn)問題的時候，深究下去，常常最后在人格 (個性)上得到詮釋。宋倩在婚姻中比較強勢，是由于自我中心的個性特點所導致的。其丈夫是二婚，年齡較長，因此平時對宋倩很遷就，但是在“酒壯英雄膽”的時候，難免釋放心中的不滿。本案例處理過程中，之所以明確指出宋倩自我中心的人格特點，是為了平衡夫妻之間業(yè)已失衡的關(guān)系，抑強扶弱，讓宋倩認識到自己個性中有負性影響的一面，從而以對方的角度體驗和分析問題，學會全面地看待問題，以利于問題的根本解決。

5.4.2 哲學理論 唯物辯證法認為，事物都是普遍聯(lián)系的［2］，問題的產(chǎn)生是有著不同形式的因果聯(lián)系的［3］。在前兩次咨詢中，由于宋倩不同意夫妻同治，因此單單從宋倩的敘述中，只能夠看到丈夫打老婆是“因”，妻子想離婚是“果”。但是在第三次咨詢中，由于咨詢關(guān)系的積累，我們進一步發(fā)現(xiàn)宋倩的個性特點才是“因”，而丈夫打老婆也是“果”。這種“一因多果”和“互為因果”的規(guī)律一旦被發(fā)現(xiàn)，問題的實質(zhì)也就被揭示出來了。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例處理過程的關(guān)鍵點，是發(fā)現(xiàn)了宋倩夫妻互動關(guān)系中“一因多果”和“互為因果”的規(guī)律。盡管前兩次咨詢宋倩由于不同意夫妻同治而使得一些重要信息不能夠及時掌握，但是醫(yī)生在第三次咨詢中適時地采用了一種簡單的“具體化技術(shù)”(是指醫(yī)生讓來訪者原本地敘述事情的詳細過程而試圖從中發(fā)現(xiàn)問題的一種常用技術(shù))就發(fā)現(xiàn)了宋倩的個性特點與行為方式，并非偶然，這是在對宋倩的了解不斷增多的情況下的必然結(jié)果?？v觀該案例處理過程，不難發(fā)現(xiàn)辯證統(tǒng)合心理療法強調(diào)以唯物辯證法作為臨床思路而統(tǒng)合心理治療實踐［4－8］，不拘泥于各種心理療法的操作規(guī)范，而是具體問題具體分析，一把鑰匙開一把鎖，利用人格理論和簡單的具體化技術(shù)使宋倩改變了對婚姻關(guān)系的認知，從而帶來行為模式的轉(zhuǎn)變，其靈活簡便，可見一斑。

1 武斌.人格的選擇［M］.北京:現(xiàn)代出版社，2011:35－36.

2 肖前.馬克思主義哲學原理［M］.北京:中國人民大學出版社，1994:166－210.

3 潘佳銘.馬克思主義哲學原理［M］.重慶:西南師范大學出版社，2006:112.

4 李薦中.臨床心理治療與行為干預［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:282－288.

5 李薦中，王海娜，李江波.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(一)——心理生理反應 (境遇性嘔吐) ［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16(8):2552－2553.

6 李薦中，于建軍，王海娜.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(二)——軀體形式障礙 (疑病癥) ［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16(9):2924－2925.

7 李薦中，陳斯婧，李江波，等.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(三)——青春期逆反心理 ［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16(10):3288－3289.

8 李薦中，趙宏宇，陳斯婧.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(四)——情緒與情感障礙 ［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16(11):3650－3651.