田 丹

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心外科,北京 100050）

綜合外科患者壓瘡評(píng)分符合率的護(hù)理對(duì)策

田 丹

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心外科,北京 100050）

目的經(jīng)過(guò)分析原因及有效培訓(xùn)，使護(hù)士對(duì)于患者壓瘡評(píng)分符合率差異降低到最小。方法按入院先后順序選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心外科2011年～2013年200例住院患者，由病房經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚護(hù)理小組使用Braden Scale壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表進(jìn)行壓瘡評(píng)分并將此作為標(biāo)準(zhǔn)分。同時(shí)，前100例患者由受培訓(xùn)前的若干護(hù)士再評(píng)估，后100例由同一批護(hù)士受培訓(xùn)后再評(píng)估。比較培訓(xùn)前、后評(píng)分符合率的差異。結(jié)果培訓(xùn)后的壓瘡評(píng)分符合率與培訓(xùn)之前的相比，有明顯提高（P＜0.05）。結(jié)論通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)并明確標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定界線后，護(hù)士對(duì)患者壓瘡評(píng)分的結(jié)果更符合臨床實(shí)際，說(shuō)明培訓(xùn)有利于提高評(píng)分符合率，有利于提升護(hù)理質(zhì)量。

壓瘡評(píng)分；braden scale；皮膚護(hù)理；圍術(shù)期護(hù)理

隨著人口老齡化的趨勢(shì),手術(shù)患者中的高齡人群比例日益增大,而老年人術(shù)后因長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生的壓瘡就成為老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一。我科老年患者的年齡普遍較高,病種繁多,壓瘡問(wèn)題一直是護(hù)理內(nèi)容中極為重要的內(nèi)容,因此圍手術(shù)期壓瘡評(píng)分就成為我科的護(hù)理常規(guī)。Braden Scale量表是國(guó)內(nèi)外廣泛使用的壓瘡評(píng)估工具,國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的研究表明[1-4],Braden量表的特異性和敏感性均較高,可較好地反映患者的實(shí)際情況,對(duì)建立護(hù)理方案和實(shí)施臨床護(hù)理有很好的指導(dǎo)意義。我科現(xiàn)在統(tǒng)一使用Braden Scale量表進(jìn)行圍術(shù)期壓瘡評(píng)分,但發(fā)現(xiàn)未經(jīng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的護(hù)士在做評(píng)分時(shí)往往與臨床實(shí)際情況符合率存在較大差異。本實(shí)驗(yàn)連續(xù)選取擬行手術(shù)的老年患者200例,以本院經(jīng)驗(yàn)豐富皮膚護(hù)理小組的評(píng)分結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn),將同一批護(hù)士在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后進(jìn)行的評(píng)分分別與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,取得培訓(xùn)前、后的評(píng)分符合率并進(jìn)行比較,借此觀察對(duì)護(hù)士進(jìn)行Braden Scale量表規(guī)范化培訓(xùn)是否能改善評(píng)分符合率,以進(jìn)一步探討提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量的更有效手段與對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

①患者選擇:2011年～2012年,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心外科需擇期手術(shù)的老年患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn):60歲及以上,可配合查體,可闡述主訴?；颊吣?25例,女75例,年齡60～101歲,平均85.3歲。②研究人員:10名經(jīng)驗(yàn)豐富皮膚護(hù)理護(hù)士,均為女性,年齡32～44歲,平均37.5歲；10名參加研究的護(hù)士,均為女性,年齡20～30歲,平均26.8歲。

1.2 方法

①評(píng)估工具:選擇Braden Scale量表進(jìn)行評(píng)估[5]。評(píng)估內(nèi)容包括活動(dòng)、移動(dòng)能力、摩擦力剪切力,組織營(yíng)養(yǎng)、感知力、潮濕,大手術(shù)、創(chuàng)傷和藥物治療9個(gè)條目,根據(jù)Braden Scale評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):明確了入院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分最高分23分,最低為6分。15～18分壓瘡低危, 13～14分壓瘡中危,10～12分壓瘡高危,≤9分即出現(xiàn)壓瘡。②質(zhì)量控制方法:建立三級(jí)質(zhì)量控制機(jī)制。對(duì)評(píng)分10～12分的患者,要求責(zé)任護(hù)士24h內(nèi)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),并進(jìn)行有效的護(hù)理措施,并邀請(qǐng)皮膚護(hù)理會(huì)診。③評(píng)價(jià)方法:第一階段:由經(jīng)驗(yàn)豐富皮膚護(hù)理小組成員和培訓(xùn)前的護(hù)士各10人對(duì)100例患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分,皮膚護(hù)理小組對(duì)每一位患者最終評(píng)分為小組共同討論確定,計(jì)算兩組人員對(duì)壓瘡評(píng)分差的絕對(duì)值。第二階段:由經(jīng)驗(yàn)豐富皮膚護(hù)理小組成員,一對(duì)一地對(duì)同一批護(hù)士進(jìn)行Braden Scale的規(guī)范化培訓(xùn),之后由皮膚護(hù)理小組成員和培訓(xùn)后的護(hù)士對(duì)另外100例患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分,皮膚護(hù)理小組對(duì)每一位患者最終評(píng)分為小組共同討論確定,計(jì)算兩組人員對(duì)壓瘡評(píng)分差的絕對(duì)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具SPSS 19.0,檢驗(yàn)數(shù)據(jù)成正態(tài)分布后,P＜0.05提示有差異,P＜0.01為有顯著差異。

2 結(jié) 果

在第一階段100例患者的評(píng)估中,皮膚小組成員針與未受培訓(xùn)護(hù)士的Braden Scale量表評(píng)分值之差絕對(duì)值4分2例；3分3例；2分13例；1分19例,差絕對(duì)值平均值為0.58分。第一階段的壓瘡評(píng)分達(dá)標(biāo)率82%。經(jīng)培訓(xùn)后,即在第二階段,皮膚護(hù)理小組和受訓(xùn)護(hù)士再次選取100例患者進(jìn)行再評(píng)估。評(píng)分值之差絕對(duì)值3分1例；2分4例；1分8例,差絕對(duì)值平均值為0.24分。第二階段的壓瘡評(píng)分達(dá)標(biāo)率上升至95%。對(duì)培訓(xùn)前后評(píng)分值之差絕對(duì)值進(jìn)行非配對(duì)T檢驗(yàn),結(jié)果提示培訓(xùn)前后有顯著差異P=0.002。提示通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)并明確標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定界線后,護(hù)士對(duì)患者壓瘡評(píng)分的結(jié)果更符合臨床實(shí)際,有利于提升護(hù)理質(zhì)量。

3 討 論

3.1 評(píng)估結(jié)果不符合原因分析

我科為綜合外科,集普外科,泌尿外科,骨科,胸外科,神經(jīng)外科,介入科,眼科,耳鼻喉科為一體的老年外科,病種復(fù)雜,年齡差異大,病情變化快,造成評(píng)估時(shí)沒有相對(duì)固定的參考標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估界線難以固定。

其次護(hù)士對(duì)于Braden Scale評(píng)分表內(nèi)容理解不透徹。根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的考核的內(nèi)容及要求,重新對(duì)壓瘡的定義,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分期,以及評(píng)定壓瘡的工具進(jìn)行了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。壓瘡評(píng)分均采用Braden 評(píng)分表,對(duì)患者由入院至出院的過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)分從而達(dá)到有效的護(hù)理和干預(yù)。由6個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素組成,即從患者的感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力和影響皮膚耐受力的3個(gè)因素（皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力）6個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)估[6]。部分護(hù)士對(duì)解讀的內(nèi)容不能靈活應(yīng)用,也是造成評(píng)估符合率低的重要原因。

再次,護(hù)士分層存在差異,預(yù)測(cè)能力和評(píng)估者本身能力有一定關(guān)系。我科輪轉(zhuǎn)護(hù)士較多,水平參差不齊,因而在臨床過(guò)程中,對(duì)皮膚護(hù)理存在的問(wèn)題,往往出現(xiàn)評(píng)估不及時(shí),或評(píng)估后未能及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)護(hù)士復(fù)核,對(duì)上級(jí)護(hù)士來(lái)說(shuō)未能主動(dòng)分享經(jīng)驗(yàn),出現(xiàn)評(píng)分缺陷,護(hù)理未能到位。同時(shí)對(duì)于壓瘡評(píng)估理解不足:在之前的護(hù)理工作中,我們對(duì)于壓瘡內(nèi)涵存在很多迷茫和缺陷。比如,對(duì)于壓瘡評(píng)分量表不統(tǒng)一,壓瘡的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一致,壓瘡分期,分級(jí)內(nèi)容不明確,導(dǎo)致了護(hù)理人員對(duì)于壓瘡各項(xiàng)指標(biāo)的機(jī)械性認(rèn)同,重視不夠,以及出現(xiàn)漏報(bào)現(xiàn)象,或是茫然上報(bào),管理流程沒有明確細(xì)化。在者輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新入職護(hù)士、低年資護(hù)士存在依賴性。陷于簡(jiǎn)單的完成作業(yè)的思維困境,對(duì)于病情觀察只停留在一般現(xiàn)象的表面,只關(guān)注一個(gè)皮膚部位的護(hù)理,忽略了其他部位的觀察,造成不良后果.

最后,書寫護(hù)理記錄時(shí)對(duì)于皮膚問(wèn)題的描述不準(zhǔn)確,容易忽略描述語(yǔ)言。護(hù)士進(jìn)行書寫護(hù)理記錄時(shí),不會(huì)使用皮膚問(wèn)題相關(guān)術(shù)語(yǔ)表達(dá),不習(xí)慣用紙質(zhì)量尺進(jìn)行測(cè)量,描述困難時(shí),沒有及時(shí)尋求護(hù)士長(zhǎng)或是高年資護(hù)士及皮膚護(hù)理小組成員的幫助,交接班時(shí),接班護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足,描述不準(zhǔn)確從而護(hù)理上病情觀察不到位。

3.2 對(duì)策

①完善和解讀Braden Scale評(píng)分表內(nèi)容。我科通過(guò)參加醫(yī)院的統(tǒng)一培訓(xùn)和科室自我培訓(xùn),明確壓瘡分值的界限, 對(duì)解讀作進(jìn)一步完善,提高護(hù)士評(píng)估準(zhǔn)確率。設(shè)定根據(jù)Braden Scale評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):明確了入院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分最高分23分。其中摩擦力剪切力一項(xiàng)中沒有滿分,而是選擇了3分分值的“無(wú)明顯問(wèn)題”。明確了壓瘡最低為6分。15～18分壓瘡低危,13～14分壓瘡中危,10～12分壓瘡高危,采取壓瘡高危上報(bào),≤9分出現(xiàn)壓瘡,意味正在護(hù)理過(guò)程中。②加強(qiáng)培訓(xùn)正確評(píng)估,正確評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。有針對(duì)性的對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn):針對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士,我們要進(jìn)行循環(huán)培訓(xùn)的方式,入科后進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)考核,對(duì)于Braden Scale評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量表解讀加以強(qiáng)化,務(wù)必熟悉表格描述內(nèi)容,并在交班時(shí),日常工作時(shí),利用臨床現(xiàn)成例子,進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn),加以補(bǔ)充和強(qiáng)化。最后,針對(duì)所學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行筆試、臨床實(shí)踐考核等方式,評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果[7]。③充分發(fā)揮皮膚小組成員職能,對(duì)于將要受損皮膚有預(yù)見性。醫(yī)保外科皮膚小組,成立于建樓2008年,經(jīng)過(guò)護(hù)理部-壓瘡質(zhì)控小組-各科護(hù)士長(zhǎng),皮膚小組管理人員,皮膚護(hù)理小組的成立定期進(jìn)行壓瘡知識(shí)技能的培訓(xùn)、考試、實(shí)踐練習(xí)。皮膚小組的建立,發(fā)揮專科護(hù)士的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。由于壓瘡危險(xiǎn)因素的多因性,患者病情的復(fù)雜性和多變性,要進(jìn)行正確評(píng)估,護(hù)理人員一定要積累醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)所以培訓(xùn)尤顯重要。我院組建的皮膚護(hù)理小組充分發(fā)揮小組成員功職能.針對(duì)每位患者的壓瘡評(píng)分進(jìn)行抽查審核,并針對(duì)不符實(shí)際情況的病例進(jìn)行分析,加強(qiáng)培訓(xùn),并使培訓(xùn)效果更有針對(duì)性,充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的積極性,提高培訓(xùn)效果和效率。④結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》建立完善的壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)。在對(duì)于壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)建立；實(shí)施壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估；高危皮膚及壓瘡上報(bào)制度；制定壓瘡預(yù)防護(hù)理指引；壓瘡會(huì)診制度；定期開展壓瘡發(fā)生率及患病率調(diào)查；定期開展壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)；收集資料,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)壓瘡管理等[8]。皮膚護(hù)理會(huì)診制度的建立是為了提高全院護(hù)士的綜合水平,使患者得到更為滿意、全面的護(hù)理,申請(qǐng)者:必須由本科具有護(hù)師及以上職稱資格的護(hù)士提出申請(qǐng),同時(shí)報(bào)告本科護(hù)士長(zhǎng)。會(huì)診者:必須由本院具有主管護(hù)師及以上職稱資格的?？谱o(hù)士完成。⑤明確護(hù)理記錄書中描述壓瘡的相關(guān)內(nèi)容。按《護(hù)理部規(guī)章制度》相關(guān)要求填報(bào),壓力傷評(píng)估及觀察記錄、皮膚壓瘡護(hù)理報(bào)告單,進(jìn)行壓瘡評(píng)估量表的再評(píng)估。按護(hù)理文件書寫要求記錄:住院患者入院時(shí)壓瘡評(píng)分、目前評(píng)分、壓瘡發(fā)生部位及嚴(yán)重程度分級(jí)、大小、顏色、深度、滲出量及性質(zhì)、氣味、換藥過(guò)程,有無(wú)存在感染,有無(wú)疼痛。防護(hù)措施（翻身記錄、床、減壓貼、宣教重點(diǎn)）。學(xué)習(xí)和觀察所有受壓部分骨隆突處的皮膚狀況,學(xué)會(huì)如何描述,對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者進(jìn)行局部皮膚的評(píng)估,主要是對(duì)局部皮膚的色澤、潮濕度及有無(wú)大小便污染、浸潤(rùn)等方面進(jìn)行評(píng)估。此評(píng)估由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士記錄,責(zé)任組長(zhǎng)檢查簽字。

本研究表明,通過(guò)對(duì)分值差異明顯的病例進(jìn)行分析討論,我院皮膚護(hù)理小組充分發(fā)揮職能,在臨床規(guī)范壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行培訓(xùn),建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定界線,并提出改進(jìn)策略；經(jīng)過(guò)培訓(xùn),再次進(jìn)行對(duì)比評(píng)估,達(dá)標(biāo)率明顯上升,有利于提升整體護(hù)理質(zhì)量。

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