劉金翠

（江蘇省人民醫(yī)院肝臟外科2病區(qū),江蘇 南京 210029）

心臟死亡器官捐獻供體肝臟移植術后呼吸道管理的護理方法分析

劉金翠

（江蘇省人民醫(yī)院肝臟外科2病區(qū),江蘇 南京 210029）

目的探討心臟死亡供體肝臟體移植術后呼吸道管理護理方法，為改進相關疾病的臨床護理策略提供借鑒。方法回顧性分析5例心臟死亡供體肝臟移植患者術前術后的細心護理及有效處置的臨床資料進行回顧性分析。結果3例穩(wěn)定，2例并發(fā)肺部感染，其中1例死亡。結論通過對肝臟移植術后精心的護理可有效的預防和減低肺部感染的發(fā)生率，促進患者早期康復。

DCD；移植；呼吸道感染；預防；護理

肝移植手術已成為各種終末期肝病患者首選的治療措施,隨著國人對此觀念的接受,心臟死亡器官捐獻（DCD）也成為主要來源之一[DCD指公民在心臟死亡后進行的器官捐獻,以往也稱無心跳器官捐獻（non-heart beating donation,NHBD）][1]。由于肝臟移植手術易并發(fā)肺部感染,如果處理不當可能出現窒息、感染、肺不張、低氧血癥甚至呼吸衰竭等嚴重后果。所以肺部感染的預防與治療尤為重要。

1 臨床資料

2013年我科共開展了DCD移植5例,男性4例,女性1例,其中最小年齡45歲,最大年齡62歲,平均年齡54歲,發(fā)性肝癌3例,肝炎后肝硬化2例。

2 護理對策

2.1 術前做好肺功能檢查及加強術前肺功能的鍛煉:術前常規(guī)檢查中有2例患者X線胸片顯示肺紋理增粗,但都無明顯肺部病變,無肺功能的下降。加強呼吸運動鍛煉,如縮唇呼吸、呼吸訓練器的使用、吹氣球等,使患者的肺活量增加,以預防術后肺部并發(fā)癥。根據患者病情制定有效的訓練計劃,每次深吸氣后屏氣2～3 s,再慢慢呼氣,如此反復10～15次,每天2～3次。

2.2 減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生:肝臟移植手術術中長時間機械通氣,術后仍需較長時間機械通氣,易誘發(fā)呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）（VAP是指機械通氣（MV）48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎）。而預防呼吸機相關性肺炎的有效方法是早停機,早拔管。5例患者中最短10 h,最長150 h,平均插管時間為41.5 h。在爭取早停機,早拔管的措施中,呼吸道的管理尤為主要。術后病情允許的情況下應把抬高床頭30°～45°臥位作為常規(guī)體位,可防止胃液的反流、誤吸。2～3 h翻身、扣背1次,以促進氣道內分泌物的移動和體位引流,更換體位和翻身之前清除口腔內分泌物。從而降低了呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生[2]。機械通氣時應使用人工鼻主動濕化,防止氣道過度濕化而引起呼吸道分泌物量過多而引起的清理呼吸道困難。使用密閉式吸痰管,減少氣道完全與空氣相通,并減少患者的缺氧狀態(tài),以減少呼吸道的醫(yī)源性感染。拔除氣管插管前,盡可能吸盡導管內的分泌物及聲門下-氣囊間隙內的分泌物,管道拔除后鼓勵患者咳出第一口痰,可降低肺部感染的發(fā)生率。

2.3 拔管后加強生活護理:為減少交叉感染,我們?yōu)橐浦残g后患者安置獨立病房,減少陪護及探視人員,并注意保持室內空氣流通,予以紫外線循環(huán)風消毒機消毒空氣,每日1次,每次30 min。定時開窗通風,保持空氣的溫濕度。加強口腔護理,如使用活性銀離子漱口液,防止和（或）抑制口腔感染；5%碳酸氫鈉稀釋液,防止霉菌感染,避免因口腔感染而誘發(fā)的呼吸道的感染。保持床單的清潔、舒適,定時更換病員服,保持患者的舒適。

2.4 術后肺功能的鍛煉:我們?yōu)樾g后患者建立了有效的鍛煉計劃。在病情允許的情況下,給予患者半臥位或半坐臥位,指導患者進行數次深而緩慢的腹式呼吸,深吸氣末屏氣,然后縮唇、緩慢地盡可能呼氣；再次深吸一口氣后屏氣3～5 s,呼氣時張口,短促而有力咳嗽2～3次,以咳出痰液。咳嗽時可采用雙手或枕頭輕壓傷口兩側,起固定和扶持作用,以抵消咳嗽所致傷口局部牽拉,減輕疼痛。對傷口疼痛明顯者,可遵醫(yī)囑使用止痛藥半小時后再行有效咳嗽[3]。遵醫(yī)囑進行霧化吸入,霧化吸入的藥物有蘭蘇+愛全樂+普米克令舒,每日2～3次。靜脈使用化痰藥物,如蘭蘇90 mg+生理鹽水100 mL,每日2次。在5例患者中,有2例患者分別在術后第5天和第7天出現了體溫升高,咳嗽、咳痰困難,經X線胸片結合血液檢查診斷為肺部感染,進行藥敏實驗后及時更換抗生素?；颊呖忍道щy,咳嗽無力時協(xié)助患者主動咳嗽（指腹按壓患者環(huán)狀甲骨,刺激患者主動咳嗽）。以患者主動咳嗽、咳痰為主,床邊備有吸引裝置,在患者清醒狀態(tài)下盡量避免機械吸引痰液,防止加重患者心理負擔以及吸引會損傷呼吸道黏膜引起感染,機械吸引會誘發(fā)喉頭水腫,加重排痰不暢。必要時進行負壓吸引。

2.5 早期活動:肝臟移植手術創(chuàng)傷大,術后易出血,但我們一般在患者氣管插管拔除后及讓患者開展床上運動,如抬臀運動、踝泵運動等,防止靜脈血栓的發(fā)生。評估患者肌力,待患者四肢肌力恢復至4～5級,以3步下床法訓練,第1步:患者自己床上坐起,能夠獨立坐起,無頭暈等不適；第2步:患者在床邊坐立,無頭暈等不適；第3步:患者在床邊站立,無頭暈等不適?；颊弑M早床下床活動,可防止墜積性肺炎的發(fā)生。5例患者中最早下床的為術后第4天,最遲的為術后第10天。

2.6 準確用藥:免疫抑制劑誘發(fā)的肺炎多由免疫抑制劑高劑量有關,所以要指導患者定時,定點,定量服藥,不要錯服,漏服。服用免疫抑制劑前后1 h空腹,以防止影響藥物吸收,影響血液中藥物濃度,遵醫(yī)囑每1～3 d監(jiān)測一次監(jiān)測FK-506血藥濃度谷值（服藥前30 min）,并根據數值及時調整服藥劑量,控制數值在10 ng/mL。

2.7 加強營養(yǎng)支持,增加患者耐受性:患者禁食狀態(tài)下遵醫(yī)囑予以全胃腸外營養(yǎng),待患者腸蠕動恢復后可給全流質飲食,先喝溫水,患者無惡心、腹脹等不適,可口服米湯,蔬菜汁等,并逐步過渡到半流質（稀飯,米糊）,軟食（軟飯,爛面條）。監(jiān)測患者血清白蛋白、轉鐵蛋白、脂肪儲存量、骨骼肌含量等營養(yǎng)指標,請營養(yǎng)科營養(yǎng)師制定營養(yǎng)計劃,進行營養(yǎng)支持[4],已達到早期營養(yǎng)支持,增加患者對手術及早期活動的耐受性。

2.8 嚴格遵守無菌操作原則:接觸和護理患者前后認真洗手,或用免洗手消毒液擦手,定期進行手的衛(wèi)生學監(jiān)測,保證手部的清潔衛(wèi)生,患者的傷口、各種引流管的護理及各種侵入性的診療操作等要嚴格遵守無菌操作原則,以防止感染或交叉感染[5]。加強?？谱o士培訓和重視術中管理培養(yǎng)?？谱o理人員,熟練掌握肝移植手術的配合技術及術后管理技術,以減少術后呼吸道感染的發(fā)生。

3 討 論

在肝臟移植術前術后,改善患者機體耐受力以及加強肺功能鍛煉、指導患者有效的呼吸咳嗽的方法是預防及護理肝移植術后呼吸道感染的有效措施,并在護理肝移植術后患者的全過程中,嚴格執(zhí)行無菌操作及嚴格執(zhí)行護理操作流程,防止交叉感染。由于移植手術創(chuàng)傷大,手術以后較長時間使用抗生素,易誘發(fā)二重感染。而免疫抑制劑服用后會增加病毒、細菌、真菌和（或）原蟲感染的易感性,已有的感染性疾病會加重。既有全身感染,也有局部感染,如膿腫、肺炎。敦促患者嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,特別是免疫抑制劑,不可錯服、漏服、多服,服藥前后1 h空腹,以保持血藥濃度的穩(wěn)定,并遵醫(yī)囑定期復查血藥濃度,以及時調節(jié)藥量。并注意患者臨床癥狀體征,觀察有無發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等,有無肺部于濕性啰音及哮鳴音；進行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗,定期血常規(guī)、胸部x線檢查,做到及時診治肝移植術后的呼吸道感染。

[1] 中華醫(yī)學會器官移植學分會.中國心臟死亡器官捐獻工作指南(第2版)[J].中華器官移植雜志,2011,32(12):756.

[2] 張旭媛.Naomi.Morick體位策略與呼吸機相關性肺炎的循證護理進展[J].中華護理雜志,2011,46(12):1238.

[3] 王莉.36例肝移植術后患者的呼吸道護理[J].當代護士,2009, 17(8):75.

[4] 蘇鈺.住院病人自主飲食的循證營養(yǎng)護理[J].護理實踐與研究, 2012,9(2):103.

[5] 張琳,黃珊,危笑珍.肝移植術后肺部感染的預防與護理[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2005,15(11):1244.

R473.6

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1671-8194（2014）25-0335-02