郭昌平 唐 華 黃建成 陳 劍 俞 婷 王永富

（三明市第二醫(yī)院暨福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科,福建 三明 365000）

后腹腔鏡腎蒂血管結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)腹切口在大腎癌中的應(yīng)用（附8例報道）

郭昌平 唐 華 黃建成 陳 劍 俞 婷 王永富

（三明市第二醫(yī)院暨福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科,福建 三明 365000）

目的探討后腹腔鏡腎蒂血管結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)腹切口在大腎癌中的應(yīng)用價值。方法采用后腹腔鏡腎蒂血管結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)腹切口行8例腎癌根治術(shù)，其中最大的腎癌直徑達20.6 cm，3例行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果經(jīng)此手術(shù)方法順利切下所有腫瘤，無重大手術(shù)并發(fā)癥，傷口愈合良好。結(jié)論該手術(shù)方法操作相對簡單，術(shù)中出血少，手術(shù)區(qū)域顯露好，降低了手術(shù)難度，可為罕見病例的手術(shù)選擇提供借鑒。

腎腫瘤；后腹腔鏡；腎蒂血管結(jié)扎術(shù)；開放手術(shù)

腎癌的治療以手術(shù)切除為主,但臨床往往由于腫瘤巨大,手術(shù)難度及危險系數(shù)大而放棄手術(shù)切除。我院于2010年1月至2012年11月采用后腹腔鏡腎蒂血管結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)腹切口行腎癌根治術(shù)8例,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

本組8例,男5例,女3例,平均年齡42.4（30～68）歲。右側(cè)2例,左側(cè)6例。病程2 d～2年。腰痛或腹部脹痛不適7例,肉眼血尿1例。B超、CT診斷腎癌7例,1例診斷為腎錯構(gòu)瘤并出血。所有病例行如下檢查:放射性核素檢查證實對側(cè)腎功能,形態(tài)正常；CTA了解腎血管走形；胸片,上腹部及肺部CT排除全身轉(zhuǎn)移。1例合并有肺氣腫,2例合并高血壓,3例局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 采用氣管插管全麻,取健側(cè)臥位,墊高腰橋。先取十二肋下與腋后線為A點,切開皮膚及皮下組織,血管鉗鈍性撐開肌層及腰背筋膜,置入自制氣囊,注空氣350～400 mL使髂窩隆起,建立后腹腔,在手指引下,分別取十二肋下與腋前線交點及腋中線髂棘上1橫指插入5或10 mm Troca,于腋中線Troca置入30°腹腔鏡,充入CO2氣體,設(shè)定壓力在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,建立和維持后腹腔間隙。置入腹腔鏡器械,先用超聲刀銳性剔除腹膜外脂肪。距腰方肌1.5 cm處用電勾切開腎周筋膜,顯露腰方肌筋膜與腎筋膜后層的僅含少許疏松結(jié)締組織的無血管平面,鈍性游離腎臟后側(cè),以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為解剖標志找到腎蒂,觀察腎動脈搏動后,可用吸引器配合超聲刀分離腎動脈主干,結(jié)合直角鉗鈍性游離顯露腎動脈,隨后用三個Hem-O-lock夾閉已游離顯露的腎動脈,觀察腎靜脈是否塌陷及腎臟顏色,并結(jié)合術(shù)前CTA,了解有無其他異位腎動脈存在。游離疲軟塌陷的腎靜脈并用大號Hem-O-lock結(jié)扎并剪斷腎靜脈及其屬支。撤出腹腔鏡器械,縫合切口各層[1]。

1.2.2 患者取仰臥位,患側(cè)墊高15°,一般用前肋緣下切口。左側(cè)沿降結(jié)腸側(cè)腹膜打開向上繞過脾曲；右側(cè)沿升結(jié)腸打開側(cè)腹膜并向上端繞過結(jié)腸肝曲。將已切開的后腹膜向內(nèi)側(cè)游離,暴露腹膜后間隙,游離患腎,然后將已切斷腎蒂的患腎及腫瘤、腎周筋膜、脂肪組織、肉眼可見的受累淋巴結(jié)游離整塊切除,術(shù)前提示腎上腺受累者一并切除,移去標本。腎窩或腎上腺窩置管引流,將后腹膜及結(jié)腸復(fù)位,關(guān)閉切口各層[2]。

2 結(jié) 果

本組8例腎癌中,腫瘤直徑8.5～20.6 cm,平均11.2 cm。腫瘤位于腎上極4例,中極3例,下極1例。經(jīng)病理證實6例為透明細胞癌,1例為腺癌,巨大錯構(gòu)瘤惡變1例。按AJCC分期原則,Ⅱ期4例,Ⅲ期4例,腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。均行先行后腹腔鏡腎蒂血管結(jié)扎術(shù),然后行經(jīng)腹切口腎癌根治術(shù)。平均手術(shù)時間160 min。術(shù)中均無輸血,術(shù)后平均住院時間7 d,圍手術(shù)期未發(fā)生重大并發(fā)癥,術(shù)后均順利出院。

3 討 論

腎癌早期無特殊癥狀,不易診斷,特別是缺乏定期體檢的山區(qū),臨床發(fā)現(xiàn)時大多已為中晚期,腫瘤常常較大或者已向周圍軟組織浸潤、粘連,或者有附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)難度大,并發(fā)癥多。腎癌瘤體的大小不是預(yù)后的關(guān)鍵因素[3],但較大的腎癌往往由于局部粘連浸潤,手術(shù)切除困難。我們對體積較大的腎癌先行后腹腔鏡腎蒂血管結(jié)扎,由于腰方肌筋膜和腎周筋膜后層之間存在無血管平面,組織疏松,可在后腹腔鏡下迅速大片鈍性游離,用上述方法或者弓狀韌帶引導(dǎo)下、熟練者甚至憑著感覺即可迅速找到腎動脈,給以結(jié)扎。根據(jù)術(shù)前CT血管重建和術(shù)中所見結(jié)扎一支或者多支動脈?？刂颇I動脈后再給予結(jié)扎腎靜脈,如果術(shù)中見腎靜脈存在粘連等情況,則不用要求在后腹腔鏡下花大量時間游離,立即行經(jīng)腹切口的開放手術(shù)。由于控制了腎蒂,術(shù)中減少腫瘤播散機會[4],手術(shù)時發(fā)現(xiàn)動脈結(jié)扎后,患腎會稍變小變軟,增加手術(shù)空間,且腎周側(cè)支血管及腫瘤表面靜脈凹陷,分離時出血少,手術(shù)時間縮短,減少了手術(shù)的危險性,提高了腫瘤切除率。而隨后的經(jīng)腹切口常?？梢宰龅絒5-6]:該手術(shù)徑路切斷肌肉相對較少,術(shù)后疼痛減輕；取仰臥位,避免了經(jīng)腰部切口使一側(cè)肺受壓,同時有利于給氧及麻醉觀察,適用于心肺功能不良的患者；可全面探查腹腔臟器,便于處理腹膜及腹腔臟器的粘連,當發(fā)現(xiàn)臨近臟器受侵犯時,可做到將腎臟及受累臟器整塊切除,從而使手術(shù)更加徹底；能在直視下進行游離腎臟等操作,可直視顯露血管,便于對腎靜脈甚至下腔靜脈已有瘤栓的患者進行探查和瘤栓摘除；也能正確了解腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,便于局部淋巴結(jié)清掃。本組3例合并腎蒂淋巴轉(zhuǎn)移患者,術(shù)中局部成功清掃。綜上所述,大腎癌術(shù)中采取后腹腔鏡腎蒂血管結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)腹切口,結(jié)合了后腹腔下能迅速控制腎蒂,特別是腎動脈的優(yōu)點。該手術(shù)方法操作相對簡單,降低了手術(shù)難度,手術(shù)區(qū)域顯露好,術(shù)中出血少,特別適用于腫瘤較大而腰大肌未受侵的患者,為罕見病例的治療提供借鑒,值得臨床推廣。

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1671-8194（2014）25-0270-02