王亞軍

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院普外科,遼寧 阜新 123002）

Modified Kugel補片治療144例腹股溝疝的臨床觀察

王亞軍

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院普外科,遼寧 阜新 123002）

目的探討Modified Kugel補片行無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果。方法回顧性分析2005年1月至2009年12月應(yīng)用Modified Kugel補片行腹膜前修補治療腹股溝疝144例患者臨床資料。結(jié)果術(shù)后疼痛輕，可早期下床活動，無術(shù)后感染。結(jié)論在腹股溝疝無張力修補術(shù)中使用腹膜前放置Modified Kugel補片安全有效，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

腹股溝疝；Modified Kuge補片；疝修補手術(shù)

美國巴德公司推出了Modified Kugel補片較原來的Kugel補片又有進一步的改進。我科2005年1月至2009年12月使用Modified Kugel補片手術(shù)治療腹股溝疝144例,具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組144例患者中,男性138例,女性6例。年齡23～93歲（平均年齡69歲）。腹股溝斜疝114例,腹股溝直疝18例,股疝2例,雙側(cè)腹股溝疝6例,其中復(fù)發(fā)疝4例。所有病例根據(jù)2003年8月中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組提出的《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）》[1]中的分型法進行分型:分為Ⅱ型疝42例,Ⅲ型疝98例,Ⅳ型疝4例。病史1個月～35年。合并冠心病、高血壓、前列腺增生、便秘、老年慢性支氣管炎、糖尿病、腦梗死后患者占63%。

1.2 材料

采用美國巴德公司生產(chǎn)的Modified Kugel補片（含內(nèi)置記憶彈力環(huán)的雙層聚丙烯補片及預(yù)裁加強平片）。

1.3 切口和麻醉

全部病例均采用內(nèi)、外環(huán)之間斜切口長4～6 cm。采用硬膜外麻醉。

1.4 手術(shù)方法

全部病例均采用內(nèi)、外環(huán)之間斜切口長3～4 cm,切開腹外斜肌腱膜后,充分顯露腹股溝韌帶及聯(lián)合腱。將精索連同提睪肌自腹股溝管后壁游離。對斜疝,近內(nèi)環(huán)縱行切開精索前內(nèi)側(cè)的提睪肌及精索內(nèi)筋膜,找到并游離疝囊,如疝囊小可完整游離達疝囊頸,如疝囊大則橫行切斷疝囊,遠端開放,近端縫閉后游離至疝囊頸,拉緊疝囊保持張力,環(huán)繞疝囊頸一圈,環(huán)形切開疝囊頸周邊的腹橫筋膜,還納疝囊即可進入腹膜前間隙。對直疝,游離疝囊至疝囊頸,沿疝囊頸環(huán)形切開覆蓋在疝囊的已經(jīng)薄弱的腹橫筋膜,露出腹膜外脂肪層,還納疝囊即可進入腹膜前間隙。從疝環(huán)塞入濕紗布,初步分離腹膜前間隙。尋找腹壁下血管并以小拉鉤牽開,于腹壁下血管及精索后方用手指或濕紗布等鈍性分離方法進一步分離腹膜前間隙,內(nèi)側(cè)到腹直肌后方,內(nèi)下到恥骨聯(lián)合深面,上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面,下到恥骨梳韌帶以下,外到內(nèi)環(huán)口外上方3～4 cm。精索一定要與腹膜分離開,使其貼在腹壁的肌層上,達到“精索腹壁化”。將內(nèi)置記憶彈力環(huán)的雙層聚丙烯補片置于腹膜前間隙內(nèi),補片應(yīng)放置在精索及腹壁下血管下方,補片的3/5位于腹股溝韌帶上方,2/5位于其下方且覆蓋于髂血管表面。提拉固定帶使補片緊貼腹橫筋膜,同時伸入示指于定位袋中并滑動1周展開補片。固定帶一片縫于聯(lián)合腱,另一片縫于腹股溝韌帶,剪掉固定帶多余部分。將預(yù)裁加強平片放置于精索后,平整覆蓋腹股溝管后壁,上緣超過腹橫肌的弓狀下緣,下方超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm,間斷縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)處腹直肌鞘及聯(lián)合腱,平片尾部開口呈燕尾狀上下兩尾葉,上尾葉占2/3,下尾葉占1/3,將精索置于兩尾葉之間,兩尾葉交叉縫合并固定于腹股溝韌帶上以形成新的內(nèi)環(huán)口,除精索外僅能容納一鉗尖。間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口,縫合皮下及皮膚。

2 結(jié) 果

本組病例均痊愈,傷口僅有輕微疼痛,均未服用鎮(zhèn)痛藥,無切口紅腫和滲液、陰囊積液積血、切口感染及圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間33～54 min,平均40 min。術(shù)中麻醉效果滿意。術(shù)后0.5～1.5 d下床活動,有3例高齡伴前列腺增生患者出現(xiàn)尿潴留,余均自解小便。對全組隨訪1～20個月,結(jié)果表明這些患者無疼痛,無異物感,無復(fù)發(fā)。

3 討 論

Modified Kugel補片在腹橫筋膜后修補,使腹內(nèi)高壓變成補片貼附的有利因素。通過腹橫筋膜前后2個補片,對構(gòu)成內(nèi)環(huán)的腹橫筋膜的缺損進行修補加強,對腹股溝管后壁進行了雙層加固,這符合Cooper對腹股溝疝發(fā)病是由于腹橫筋膜病損所致的理論[2]。本組所有病例均采用前入路腹膜前修補治療腹股溝疝,并獲得比較滿意的效果,無任何并發(fā)癥。Modified Kugel補片的出現(xiàn)使“微創(chuàng)”、“無張力”、“免縫合”等觀念得到進一步推廣,也使得腹膜前腹股溝疝修補術(shù)進一步完善。ModifiedKugel補片從腹橫筋膜前后修補,故對較大的缺損、復(fù)發(fā)疝及馬鞍疝更適合。分離疝時要注意保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)和精索血管,避免術(shù)后腹股溝區(qū)的麻木、疼痛和缺血性睪丸炎及睪丸萎縮。經(jīng)疝囊頸切開腹橫筋膜,用手指或紗布分離腹膜前間隙時,動作要輕柔細致,避免損傷髂外動靜脈及其分支、腹壁下動靜脈。遇到條索狀組織不要使用暴力,弄清楚結(jié)構(gòu)后再予以處理。ModifiedKugel補片內(nèi)下部分應(yīng)達恥骨聯(lián)合處和股血管前面以封蓋住直疝和股疝易發(fā)區(qū)。游離解剖腹外斜肌腱膜下間隙,其上界分離至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入處,下界分離至腹股溝韌帶傾斜緣和髂恥束,內(nèi)側(cè)界分離超過恥骨結(jié)節(jié)緣1～2 cm處,外側(cè)界是腹內(nèi)斜肌淺面的鈍性分離面。這樣預(yù)裁加強平片才能完全覆蓋整個腹股溝管后壁。分離疝囊時,小疝囊盡可能不分破,也不結(jié)扎,可減少手術(shù)后因微小腹膜炎引起的手術(shù)區(qū)疼痛；大疝囊橫斷,近端連續(xù)縫合關(guān)閉,遠端不做廣泛分離,避免術(shù)后的鞘膜積液及陰囊血腫的發(fā)生。

總之,Modified Kugel補片在成人腹股溝疝無張力修補術(shù)中使用安全有效,術(shù)后恢復(fù)快,近期療效滿意。手術(shù)中解剖層次要清晰,解剖結(jié)構(gòu)要明確,腹外斜肌肌腱下間隙及腹膜前間隙的建立是手術(shù)操作的關(guān)鍵。該手術(shù)符合疝治療的現(xiàn)代觀點,即最大限度地不干擾腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)及修補的無張力化。Modified Kugel補片適合修復(fù)各型腹股溝疝,值得廣泛普及應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實踐,2010,9(1):84.

[2] Fitzgibbons RJ(編),馬頌章(譯).疝外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:130-131.

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