李才應(yīng) 平 國 馬 波

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院,云南 昭通 657000）

跟骨骨折21例治療體會(huì)

李才應(yīng) 平 國 馬 波

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院,云南 昭通 657000）

目的探討重建鈦板治療跟骨骨折的手術(shù)方法和治療效果。方法21例跟骨骨折，其中雙側(cè)跟骨骨折2例，2例合并脊柱骨折。采用Sanders分型：其中Ⅱ型為6足，Ⅲ型為15足，Ⅳ型為2足，采用切開復(fù)位重建鈦板內(nèi)固定的治療方法。結(jié)果隨訪全部病例6～24個(gè)月，根據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)16例，良3例，可為2例，總體優(yōu)良率為90.5%。結(jié)論開放復(fù)位跟骨重建鈦板固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是行之有效的內(nèi)固定方法，有良好的治療效果

跟骨骨折；重建鈦板；內(nèi)固定

隨著現(xiàn)代社會(huì)高速發(fā)展,高空墜落、交通事故造成的骨折現(xiàn)象日益增多,而跟骨骨折就是一種臨床上比較常見的骨折,由于骨折情況比較復(fù)雜、并發(fā)癥多、治療方法各不相同,如果治療不當(dāng),將影響患者的日常生活及工作。我科自2008年5月至2012年10月,采用切開復(fù)位重建鈦板內(nèi)固定治療 21例跟骨骨折患者,取得了滿意的療效,現(xiàn)將治療方法及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者21例,其中男:16例,女:5例,年齡23～62歲,平均年齡37歲,左足:8例,右足:11例,雙足:2例。 致傷原因:高處墜落傷18例,,交通傷3例,合并脊柱骨折2例,合并其他部位骨折1例, 骨折類型采用Sanders分型[1]:本組中,Ⅱ型為6足,Ⅲ型為15足,Ⅳ型為2足,術(shù)前均行跟骨軸位及側(cè)位X線片,以及跟骨CT掃描+三維CT重建。

1.2 治療

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后,依腫脹情況給與臥床休息,抬高患足,20%甘露醇靜脈滴注、口服氫氯塞嗪片等利尿脫水消腫治療,密切觀察患足腫脹變化情況以及肢端循環(huán)。如果出現(xiàn)張力性水皰,一般不易發(fā)生筋膜間室綜合征,水皰可無菌刺破,局部換藥,預(yù)防感染。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇傷后7～14 d,待腫脹基本消退,皮膚皺紋試驗(yàn)陽性,即可進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法:麻醉:腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù),合并腰椎骨折者行氣管插管全麻下同時(shí)手術(shù)。體位:單側(cè)骨折側(cè)臥,如為雙側(cè)骨折,則取俯臥。切口:外側(cè)“L”型切口?？v行切口位于跟腱前緣與腓骨后緣之間中后1/3處,水平切口位于足背與足底皮膚移行處,切開皮膚直達(dá)跟骨,緊貼跟骨外側(cè)壁從骨膜下銳性剝離翻起皮瓣,將跟骨外側(cè)完全暴露,顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié),不用電刀及皮下分離以保護(hù)皮膚血運(yùn),腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)保護(hù)于皮瓣內(nèi)。 用三根克氏針從皮瓣下分別鉆入距骨和骰骨后向上彎曲,采用無牽拉技術(shù)擴(kuò)大顯露。復(fù)位:掀開跟骨外側(cè)壁,分辨清楚骨折線和距下關(guān)節(jié)面移位塌陷情況,顯露塌陷的距下關(guān)節(jié),跟骨結(jié)節(jié)處橫穿一斯氏針向下牽引,矯正內(nèi)翻畸形,同時(shí)直視下撬撥把塌陷的關(guān)節(jié)面抬高復(fù)位使關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù)Bohler角及Gissane角以及跟骨的高度、寬度和長(zhǎng)度。自跟骨后下緣經(jīng)皮鉆入一枚克氏針,經(jīng)復(fù)位后的跟骨關(guān)節(jié)面鉆入距骨臨時(shí)固定,必要時(shí)加用多根克氏針固定其他骨折塊,并橫向擠壓跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度。X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,根據(jù)骨缺損情況行自體髂骨或同種異體骨植入。固定:根據(jù)骨折類型選用跟骨重建鈦板和螺釘固定,主要固定跟骨結(jié)節(jié)、跟骨前部及載距突。最后再次C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折線及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。傷口分兩層縫合,皮膚及皮下行褥式縫合,自切口兩側(cè)依次向傷口轉(zhuǎn)角處匯合,減輕皮瓣尖端張力,常規(guī)放置引流。

1.2.3 術(shù)后處理:手術(shù)后將患肢抬高,常規(guī)使用抗生素5～7 d,根據(jù)腫脹情況給予活血利尿消腫藥物。24～48 h拔除引流條,48 h拔除引流管。石膏托固定4～6周,術(shù)后2～3周拆線,術(shù)后3個(gè)月可以開始扶拐部分負(fù)重,逐漸加大活動(dòng)量,半年左右可以完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

隨訪全部病例6～24個(gè)月,平均14.4個(gè)月,骨折均愈合,未發(fā)生骨不連,鈦板及螺釘無折斷,足外觀基本正常,行走靈活,無明顯疼痛。根據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],其中優(yōu)16例,良3例,可為2例,總體優(yōu)良率為90.5%。

3 討 論

3.1 跟骨是最易受損的跗骨,多為高處墜落高能量損傷,大部分跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如治療不當(dāng),可以引起嚴(yán)重的足部功能障礙,影響患者的日常生活及工作能力。因手術(shù)易發(fā)生皮瓣壞死、感染、內(nèi)固定物外露等嚴(yán)重并發(fā)癥,以往大部分跟骨骨折都選擇保守治療,但隨著對(duì)跟骨骨折認(rèn)識(shí)的深入、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及各種類型跟骨鋼板的推廣使用,目前傾向于手術(shù)治療[3]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:術(shù)前根據(jù)足部軟組織情況,大多數(shù)認(rèn)為在傷后7～14 d為佳,本組21例均于術(shù)前常規(guī)應(yīng)用20%甘露醇等利尿脫水消腫藥物,待患足腫脹基本消退,皮膚皺紋試驗(yàn)陽性后行手術(shù),以減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生[3]。手術(shù)過早,足部腫脹,切口皮膚張力大,術(shù)后皮瓣易壞死感染,但如果超過3周,骨折部分纖維愈合,則手術(shù)中骨折解剖標(biāo)志不明顯,復(fù)位困難。

3.3 手術(shù)技巧:①“L”型切口后下角盡量弧形,避免直角。②掀起皮瓣時(shí)應(yīng)將骨膜在內(nèi)的全層軟組織一起掀起,這樣能減少創(chuàng)口邊緣皮膚壞死的機(jī)會(huì)。③為更好地暴露并保護(hù)皮膚血運(yùn),用三根克氏針從皮瓣下分別鉆入距骨和骰骨后向上彎曲,避免用拉鉤牽張掀起的皮瓣組織。④術(shù)中應(yīng)注意重建距下關(guān)節(jié)及跟骨的長(zhǎng)度、高度和寬度的恢復(fù),糾正Bohler角與Gissane角。⑤骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后,殘留骨缺損腔隙用同種異體骨或自體髂骨植骨填充,最好用自體骨移植,自體骨移植是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn),具有成骨誘導(dǎo)能力,不發(fā)生免疫反應(yīng)[4]。

3.4 術(shù)后抬高患肢,行足趾主動(dòng)活動(dòng),常規(guī)使用抗生素、甘露醇等藥物,腫脹消退后逐漸加強(qiáng)足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,3個(gè)月后逐漸負(fù)重。拆線的時(shí)間也可根據(jù)傷口愈合情況適當(dāng)延遲。

4 結(jié) 論

通過對(duì)21例跟骨骨折的病例分析,我們認(rèn)為開放復(fù)位跟骨重建鈦板固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是行之有效的內(nèi)固定方法,有良好的治療效果,值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

[1] 唐三元.關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的并發(fā)癥[J].中國矯形外科雜志,2003, 11(9): 629.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop RelatRes,1993,(290):87-95.

[3] 梁軍,胡濱成.跟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2000,2(18):118.

[4] 劉彬,林月秋,湯遜.異種骨移植及骨誘導(dǎo)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2005,13(12):929-931.

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1671-8194（2014）25-0200-02