程淑俠 曹麗杰

（1. 武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.武警遼寧總隊(duì)大連醫(yī)院）

經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防措施

程淑俠1曹麗杰2

（1. 武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.武警遼寧總隊(duì)大連醫(yī)院）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療急性心肌梗死的傳統(tǒng)的途徑是經(jīng)股動(dòng)脈入路。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的改進(jìn)，臨床上越來(lái)越多地采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，但手術(shù)的并發(fā)癥是不可避免的，本文將從護(hù)理方面總結(jié)近幾年經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施。

橈動(dòng)脈；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死。其發(fā)病急、病情重、病死率高，近年來(lái)，在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）可使梗死的動(dòng)脈再通，降低患者病死率，提高出院后的生活質(zhì)量，已成為AMI患者的首選治療[1-2]。傳統(tǒng)的穿刺途徑是經(jīng)股動(dòng)脈行PCI，但易引起穿刺部位出血及血管損傷等并發(fā)癥，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺以其術(shù)后并發(fā)癥較少，無(wú)需制動(dòng)臥床，減少了患者住院時(shí)間及費(fèi)用，易被患者接受[3]，也越來(lái)越為廣大醫(yī)生所接受。但介入治療畢竟是一種創(chuàng)傷性治療措施，不可避免地會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥甚至死亡，為有效地預(yù)防和處理并發(fā)癥，臨床護(hù)理工作者做了大量探索。本文將對(duì)近幾年經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

1.1 心理障礙的預(yù)防護(hù)理 由于患者發(fā)病急驟，心理特征為緊張、焦慮、恐懼等。負(fù)面情緒的強(qiáng)化導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心率加快，心輸出量增加，周?chē)苁湛s，血壓升高[4]。相關(guān)研究證實(shí)，術(shù)前的恐懼和焦慮情緒，將對(duì)手術(shù)造成不利影響，此外負(fù)性情緒還可起其他手術(shù)并發(fā)癥[5]。因此，術(shù)前護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的心理護(hù)理。向患者介紹PCI手術(shù)的目的、過(guò)程等，讓患者對(duì)手術(shù)具有一定的了解，降低心理恐懼，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生安全感及信任感。這樣有利于患者以較好的心態(tài)接受治療，減少手術(shù)的不利因素。

1.2 動(dòng)脈痙攣的預(yù)防與處理

1.2.1 橈動(dòng)脈痙攣 橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，肌細(xì)胞具有動(dòng)作電位較低的特點(diǎn)，加之其本身腎上腺素受體豐富，交感神經(jīng)興奮后容易引起痙攣。因此，緊張、焦慮等心理活動(dòng)及直接血管刺激等均易誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣[6]。首先，護(hù)士術(shù)前應(yīng)給予患者一定的心理護(hù)理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；其次，術(shù)中操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，減輕血管刺激。術(shù)中注意觀察患者狀態(tài)，如出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣表現(xiàn)，包括臂部疼痛、麻木、手指發(fā)涼、蒼白等，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員停止操作?？上蜓軆?nèi)注射硝酸甘油100 μg解痙。

1.2.2 急性冠脈痙攣 冠脈痙攣誘因包括血管本身狹窄、造影劑刺激、導(dǎo)管、鋼絲刺激及精神因素等。急性冠脈痙攣主要表現(xiàn)是心絞痛、低血壓心電圖ST段抬高等。因此，手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該注意觀察患者心電圖、血壓及冠脈內(nèi)壓變化等。如果患者出現(xiàn)急性冠脈痙攣表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，給予硝酸甘油100～300 μg冠脈內(nèi)注射。并對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)心理干預(yù)，也可考慮應(yīng)用球囊擴(kuò)張冠脈。如遇血栓形成時(shí)，可給予冠脈內(nèi)溶栓，或者考慮冠脈內(nèi)支架植入或急診冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)[7]。

1.3 室性心律失常的監(jiān)測(cè)及處理 嚴(yán)重室性心律失常是PCI患者死亡的重要原因。護(hù)理人員應(yīng)該注意患者術(shù)中心電圖改變，正確區(qū)別偶發(fā)心律失常和持續(xù)心律失常。尤其是造影劑注射時(shí)，是心律失常好發(fā)時(shí)間，可能出現(xiàn)一過(guò)性室性早博、室速甚至室顫。出現(xiàn)心律失常時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行針對(duì)性處理。

2 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 穿刺口出血、橈動(dòng)脈閉塞 抗凝藥物的應(yīng)用、術(shù)中血管穿刺、患者本身血管條件、術(shù)中活動(dòng)等都是導(dǎo)致穿刺部位出血的常見(jiàn)因素，而出血較多將在局部形成血腫[8]。因此，應(yīng)對(duì)穿刺部位進(jìn)行壓迫。然而，穿刺部位壓迫過(guò)松，則會(huì)出現(xiàn)出血不止；壓迫過(guò)緊又會(huì)出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致手部腫脹疼痛。所以，護(hù)士應(yīng)做到“五勤化”，即勤巡視、勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄[9]。并且根據(jù)患者實(shí)際情況，適度調(diào)節(jié)壓迫裝置，并進(jìn)行密切觀察。

2.2 迷走神經(jīng)反射 常發(fā)生于術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)，與術(shù)后動(dòng)脈鞘拔除或局部按壓，引起血管牽張反射有關(guān)。此外，疼痛、饑餓和血容量減少也有可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射[10]。其臨床表現(xiàn)包括：突發(fā)血壓下降、心率減慢、全身大汗、惡心、嘔吐等類(lèi)似休克的癥狀。護(hù)理上除了要注意患者心率、血壓變化外，一定要準(zhǔn)備好相應(yīng)的搶救藥品和設(shè)備。當(dāng)患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時(shí)，應(yīng)讓患者頭偏向一側(cè)，給予中流量吸氧；迅速補(bǔ)液并靜脈注射阿托品，應(yīng)用多巴胺升壓，并補(bǔ)充平衡鹽水補(bǔ)液，直至患者恢復(fù)穩(wěn)定[11]。

2.3 低血壓 具體原因主要有造影劑的高滲脫水作用、患者過(guò)度疲勞、術(shù)前禁食、手術(shù)過(guò)程失血、術(shù)后血管擴(kuò)張劑使用不當(dāng)、手術(shù)造成心肌細(xì)胞頓抑、撥管過(guò)程中迷走神經(jīng)反射等[12]。護(hù)士應(yīng)密切觀察心電、血壓的變化，遵從醫(yī)囑積極給予擴(kuò)容、血管活性藥物等。部分患者靜脈注射多巴胺后，出現(xiàn)惡心、嘔吐等。因此，給藥前可讓患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸發(fā)生[13]。

2.4 心律失常 與心導(dǎo)管對(duì)心肌和冠狀動(dòng)脈的刺激、注射造影劑過(guò)多或離子型造影劑、導(dǎo)管嵌頓堵塞冠狀動(dòng)脈有關(guān)。持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)是每個(gè)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者必要進(jìn)行監(jiān)測(cè)內(nèi)容。主要是監(jiān)測(cè)患者心率/心律、心電圖ST段情況。床旁備好除顫儀和利多卡因、胺碘酮、阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺等急救物品、藥品。如發(fā)現(xiàn)心率過(guò)快或過(guò)慢、連續(xù)室上性心律失常、頻發(fā)性室性期前收縮及其他惡性心律失常，立即通知醫(yī)生處理。2.5 造影劑腎?。–IN） 造影劑的滲透作用，尤其是離子型高滲造影劑，可以造成腎髓質(zhì)缺血性損傷和腎小管上皮細(xì)胞毒性損傷。此外，慢性腎功能不全、高血壓、糖尿病、心力衰竭和高齡是引起CIN的危險(xiǎn)因素。尤其是術(shù)前腎功能損害，其是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而同時(shí)存在以上4種危險(xiǎn)因素，術(shù)后發(fā)生CIN幾率為100%[14]。CIN多出現(xiàn)于術(shù)后24～48 h，且多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，及時(shí)留取血尿標(biāo)本監(jiān)測(cè)腎功能。必要時(shí)，可考慮應(yīng)用圍術(shù)期水化。相關(guān)研究證實(shí)，其是普遍接受的CIN預(yù)防措施之一[15]。患者回病房后，如無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等，應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、溫的熱食物，補(bǔ)充血容量的同時(shí)，可促進(jìn)造影劑排出。對(duì)于CIN高?；颊撸g(shù)前12 h就應(yīng)給予水化[16]。

3 其他護(hù)理措施

3.1 循證護(hù)理 循證護(hù)理是近年來(lái)新興的護(hù)理理念。循證護(hù)理以科學(xué)研究結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并尋找證據(jù)，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。研究表明，循證護(hù)理能夠明顯降低PCI術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，護(hù)理效果滿意，值得廣泛應(yīng)用。

3.2 舒適護(hù)理 舒適護(hù)理模式是使人在生理、心理上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，是近年來(lái)推崇的護(hù)理理念。包括：環(huán)境舒適護(hù)理、生理舒適護(hù)理、心理舒適護(hù)理、社會(huì)舒適和靈魂舒適護(hù)理。研究證實(shí)，我們對(duì)PCI患者進(jìn)行舒適護(hù)理明顯降低了患者焦慮、疲乏、肌肉酸痛、便秘、失眠等的發(fā)生率，增加患者的舒適度，從而提高了生活質(zhì)量，減少了不良事件的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)士的滿意度[17]。

4 小結(jié)

隨著人們生活水平的提高，以冠心病為首的心血管類(lèi)疾病逐漸成為危害人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手。PCI術(shù)是目前最為常用和有效的治療方法之一，但仍不可避免地發(fā)生各種類(lèi)型的并發(fā)癥，輕則影響治療的繼續(xù)進(jìn)行，重則甚而造成死亡。臨床護(hù)理人員有效地協(xié)助醫(yī)師預(yù)防并處理手術(shù)并發(fā)癥，不僅可以提升手術(shù)的成功率，還可以使患者早日康復(fù)，共同構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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