楊 爍，邢 穎，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，而老年患者常同時(shí)伴有心臟疾病、糖尿病及腎功能下降等疾病。多種疾病的治療用藥雖有協(xié)同作用，但常產(chǎn)生用藥矛盾。藥師利用自身的藥學(xué)知識(shí)，參與到慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并多種內(nèi)科疾病患者的治療中，進(jìn)行合理的藥學(xué)服務(wù)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，幫助患者病情的控制和治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，86歲，因“慢性咳嗽咳痰10余年，活動(dòng)后喘憋4年，加重1周余”于2012年3月28日入院?；颊哂蠧OPD病史10余年，肺源性心臟病病史4年，近2年多次因AECOPD入院治療。1周余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰黃白色，伴活動(dòng)后喘息及夜間陣發(fā)性呼吸困難，自行服用鹽酸莫西沙星片及頭孢拉定抗感染，鹽酸氨溴索片化痰等治療后療效不佳。2012年3月27日就診于我院急診，血常規(guī)示 4．59 ×109／L，RBC 3．47 × 1012／L，中性粒細(xì)胞相對(duì)值為 73．6% 。血?dú)夥治鍪?pH 7．421，PCO232．1 mmHg，PO267．4 mmHg。痰涂片示 A 級(jí)，G＋球、G－球、G－桿菌。考慮為 AECOPD，給予阿莫西林克拉維酸鉀、氨茶堿、氨溴索、潑尼松龍等抗感染、平喘、祛痰治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治收入院?；颊呒韧哐獕?0余年，服用纈沙坦、硝苯地平控釋片控制血壓；糖尿病3年，使用阿卡波糖控制血糖；冠心病、陳舊下壁心肌梗死病史多年（具體不詳），使用硝酸酯類藥物治療；否認(rèn)吸煙、飲酒及藥物過敏史。

入院體格檢查：T 36．3 ℃ ，R 18 次 ／分，BP 133 ／72 mmHg，P 73次／分。神志清，雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音，雙下肢無水腫。入院診斷為AECOPD；冠狀動(dòng)脈性心臟病，高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿病。

2 診療過程

入院第1日，給予比阿培南抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、異丙托溴銨溶液、布地奈德及茶堿平喘，乙酰半胱氨酸、氨溴索祛痰治療，孟魯司特鈉片改善氣道高反應(yīng)性，厄貝沙坦片降壓，阿托伐他汀鈣片控制血脂等對(duì)癥治療。患者病情逐漸得到控制。

入院第6日，患者大便次數(shù)增多，便常規(guī)球桿比1∶2，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊及地衣芽孢桿菌膠囊調(diào)整菌群治療。

入院第9日，患者出現(xiàn)病情反復(fù)，咳嗽咳痰增多，白痰，不易咳出，雙肺干濕羅音較前增多。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞相對(duì)值及紅細(xì)胞沉降率（血沉，ESR）較前明顯升高，痰涂片見到 G＋球菌，未見真菌；痰培養(yǎng)結(jié)果：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對(duì)萬古霉素敏感。考慮 AECOPD和心功能不全加重。藥師建議：1）更換抗生素為萬古霉素。但患者反復(fù)入院且病情加重，亦需覆蓋 G－菌，故合并應(yīng)用氨曲南抗感染；更換抗生素為鹽酸萬古霉素＋氨曲南聯(lián)合抗感染治療。2）患者心功能不全，出現(xiàn)胃腸道水腫，口服呋塞米片10 mg，隔日1次，效果不佳，考慮存在吸收障礙，應(yīng)增加利尿劑使用頻率，控制患者心衰癥狀，故呋塞米改為10 mg，每日1次。

入院第13日，患者病情逐漸穩(wěn)定，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無喘憋，雙下肢無水腫，于4月9日出院。

出院帶藥：乙酰半胱氨酸膠囊400 mg，每日3次，茶堿緩釋片100 mg，每 12 h 1次，孟魯司特鈉片 10 mg，每晚 1次，阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片30 mg，每日1次，厄貝沙坦片150 mg，每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次，呋塞米片10 mg，每日1次。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3．1 抗感染治療方案分析與建議

根據(jù)COPD指南[1]，COPD急性加重時(shí)，主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，重度及極重度COPD尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

該患者在本次入院前，曾使用鹽酸莫西沙星、頭孢拉定及阿莫西林克拉維酸鉀等抗生素治療，治療效果不佳。有文獻(xiàn)提到，老年AECOPD患者細(xì)菌培養(yǎng)中，G－菌占所有培養(yǎng)出的致病菌的84．21%。因此，本次患者入院后選用對(duì) G＋菌、G－菌均有較強(qiáng)作用的廣譜抗生素比阿培南600 mg，每12 h 1次，進(jìn)行治療[2]。比阿培南是新型碳青霉烯類抗生素，其主要特點(diǎn)是擁有β－內(nèi)酰胺類抗生素所具有的最廣泛的抗菌活性，其抗菌譜涵蓋了大多數(shù)G＋菌、G－菌及厭氧菌。它可以抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，較少出現(xiàn)其他β－內(nèi)酰胺類抗生素易于產(chǎn)生的耐藥性[3]。故該患者選用比阿培南抗感染治療合理。

患者入院后第9日，咳嗽咳痰加重，雙肺濕羅音增多。化驗(yàn)檢查示W(wǎng)BC、中性粒細(xì)胞相對(duì)值及ESR均較前顯著升高。雖仍無發(fā)熱等癥狀，但考慮感染加重?；颊咛低科姷紾＋球菌，未見真菌；痰培養(yǎng)結(jié)果示MRSA僅對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感。藥師建議碳青霉烯抗生素盡管有超廣譜活性，但這些藥物對(duì)MRSA的PBPs的親和力低。故該類藥物缺乏抗MRSA的療效，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果對(duì)該患者，加用鹽酸萬古霉素治療。

患者已應(yīng)用比阿培南9 d，在出現(xiàn)感染加重癥狀的同時(shí)，大便常規(guī)提示球桿比失調(diào)，菌群紊亂，考慮與長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素比阿培南，腸道正常菌群被抑制，導(dǎo)致菌群紊亂有關(guān)。故建議醫(yī)師在加用腸道活菌制劑的同時(shí)停用比阿培南。

患者此次感染加重為醫(yī)院獲得性，不能僅使用對(duì)G＋菌有作用的窄譜抗生素鹽酸萬古霉素。同時(shí)，考慮到患者腸道菌群失調(diào)，應(yīng)避免使用廣譜抗生素，故在選用鹽酸萬古霉素的同時(shí)，加用對(duì)G－菌作用較強(qiáng)的窄譜抗生素氨曲南聯(lián)合抗感染治療。

使用鹽酸萬古霉素＋氨曲南聯(lián)合抗感染治療4 d后，患者病情穩(wěn)定，咳嗽咳痰及喘憋癥狀明顯好轉(zhuǎn)，感染得到控制。

3．2 老年患者常見內(nèi)科疾病用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

AECOPD合并心功能不全的藥物調(diào)整及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：該患者B型鈉尿肽(BNP)＞3 000 ng／L，超聲心動(dòng)提示心功能不全。慢性心衰指南[4]指出：心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用利尿劑、ACEI(或ARB)和β－受體阻滯劑三大類藥物。藥師建議：1）加用利尿藥呋塞米的同時(shí)關(guān)注患者排痰情況：利尿藥物的使用易導(dǎo)致痰液黏稠，不易咳出。注意患者痰液排除情況，鼓勵(lì)患者自主咳嗽咳痰。另外，心衰時(shí)會(huì)產(chǎn)生胃腸道淤血，腸壁水腫，呋塞米的口服吸收率下降到43% ～46%[5]，因此，適量增加呋塞米的使用劑量，以達(dá)到預(yù)期效果。2）ARB類藥物：雖然治療慢性心衰的ELITE－Ⅱ試驗(yàn)未能證明氯沙坦與卡托普利作用相當(dāng)[6]，但ACEI類藥物常出現(xiàn)不能耐受的咳嗽，易與COPD加重癥狀相混淆，因此，選擇更易耐受的ARB類藥物，改善心衰癥狀及預(yù)后。3）β－受體阻滯劑：雖然β－受體阻滯劑能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，但禁用于支氣管痙攣或有嚴(yán)重COPD的個(gè)體。故暫不使用該類藥物。

腎功能損害的用藥監(jiān)護(hù)：患者年齡大，雖然肌酐在正常范圍內(nèi)(86 μmol／L)，但計(jì)算肌酐清除率為 46．26 mL ／min，屬于“腎功能中度損害”?；颊咴谑褂冒鼻霞叭f古霉素2種通過腎臟代謝的藥物時(shí)，還同時(shí)使用了呋塞米利尿治療。極易加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能迅速下降。因患者感染較重，故暫不調(diào)整抗生素用藥劑量，密切關(guān)注患者腎功能水平，一旦出現(xiàn)肌酐水平迅速升高，立即停藥。

血糖的監(jiān)護(hù)：該患者治療初期使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注。全身激素常出現(xiàn)血糖異常、水鈉潴留、低血鉀等不良反應(yīng)。該患者有2型糖尿病史，使用阿卡波糖控制血糖，應(yīng)密切關(guān)注患者血糖水平，若出現(xiàn)較大波動(dòng)，可能與使用激素關(guān)系密切，必要時(shí)加用胰島素控制血糖。同時(shí)，密切關(guān)注患者電解質(zhì)水平及其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3．3 藥物的配伍與溶劑

醫(yī)師處方：多索茶堿注射液0．3 g＋優(yōu)泌林 R 2 IU加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注。茶堿與胰島素為配伍禁忌，根據(jù)多索茶堿說明書，向醫(yī)師建議將溶劑改為0.9%氯化鈉注射液100 mL，停用胰島素。

3．4 患者用藥教育及健康教育

患者使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療，告知患者霧化后必須深部漱口，以避免咽喉痛、聲音嘶啞，甚至口咽部念珠菌感染等相關(guān)不良反應(yīng)。告知患者培菲康和整腸生為活菌制劑，應(yīng)飯后0．5 h用溫水服用，不可溶于熱水后服用。同時(shí)，服藥時(shí)間盡量與抗生素錯(cuò)時(shí)服用；告知患者厄貝沙坦片為降壓藥，建議晨服；孟魯司特鈉片為平喘藥，因哮喘癥狀易夜間加劇，建議晚上服；呋塞米片為利尿藥，晚間服用易影響休息，建議早間服用，并注意下肢水腫情況；告知患者阿司匹林易破壞胃黏膜，一旦發(fā)生胃部疼痛，或大便呈柏油樣，應(yīng)停用，并隨診。

4 結(jié)語

藥師運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，與醫(yī)師共同制訂該AECOPD合并多種老年內(nèi)科疾病患者的治療方案，使用藥方案更加規(guī)范、合理。藥師提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，有助于患者的治療及病情控制，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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