滕 雪

（吉林省大安市安北社區(qū)衛(wèi)生服務中心，吉林 大安 131300）

抗菌藥物在兒科感染性疾病治療中的合理應用

滕 雪

（吉林省大安市安北社區(qū)衛(wèi)生服務中心，吉林 大安 131300）

抗菌藥物；兒科；感染性疾??；合理應用

抗菌藥物是指由細菌、真菌或其他微菌物所產(chǎn)菌的或通過半合成或合成法大量生成的具有抑制或殺滅他種微菌物的藥物。目前臨床常用的包括β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類、抗結(jié)核類藥、抗真菌藥、咪唑類、多肽類、植物抗菌藥物等藥物，我國藥物濫用情況較為突出，其合理應用是擺在每一位臨床醫(yī)師面前的一個重要課題。我國醫(yī)院的抗菌藥物使用率一直很高，在治療兒科感染性疾病時尤為突出。兒童作為一個特殊的群體，應慎重選擇藥物且要求劑量恰當。因此，應重視抗菌藥物在兒科感染性疾病治療中的合理應用。

1 藥物濫用的表現(xiàn)和危害

1.1 藥物濫用的表現(xiàn)

不管是否為感染性疾病，只要有病就用抗菌藥物。不管什么感染都用廣譜青霉素，廣譜先鋒霉素。不管疾病性質(zhì)，都選用靜脈注射，而且劑量過大，療程過長。不管抗菌藥物的抗菌特點，常用1次/天使用。使用一些在兒童期禁用、慎用或已被淘汰的藥物。與其他藥物如病毒唑、維菌素等混合在較大量的液體中靜滴。

1.2 藥物濫用的危害

①藥物本身產(chǎn)生的不良反應。如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾，慶大霉素、萬古霉素、卡那霉素、多黏菌素造成的腎臟損害，環(huán)丙沙星可有輕度的胃腸道不良反應，紅霉素、強力霉素、林可霉素可引起胃腸道反應。鏈霉素、氯霉素、紅霉素、先鋒霉素和多黏菌素B能抑制免疫功能，降低機體抵抗力。②腸道正常菌群破壞后產(chǎn)生耐藥菌群。正常人腸道中的菌群維持著生態(tài)平衡，大量、長期應用廣譜抗菌藥物時，會抑制腸道內(nèi)對抗菌藥物敏感的菌群，耐藥菌群大量繁殖，如治療不及時可能導致患者死亡。③引發(fā)“二重感染”甚或致死。青霉素過敏者應禁用，否則可發(fā)生過敏性休克而死亡。氯霉素所致再障，多黏菌素、卡那霉素、慶大霉素等所致腎損害，也可致死。 “二重感染”所致各種難以治愈的尤其是真菌等嚴重感染亦可致死，并有上升趨勢。

2 合理應用原則和常見病的合理應用

2.1 治療性應用基本原則

診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選用藥物?？咕幬镏委煼桨笐C合患者病情，病原菌種類和抗菌藥物特點制訂。要根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，按各種抗菌藥物的治療劑量給藥；輕癥感染者一般選擇口服給藥，重癥感染和全身性感染者初始治療應選靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。應急量避免局部應用抗菌藥物。根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則合理確定給藥次數(shù)，以為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌?？咕幬镏委煰煶桃蚋腥静煌悾话阋擞弥馏w溫正常，癥狀消退后72～96 h，但是敗血癥、化膿性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、布魯菌病、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。必要時采用聯(lián)合用藥方式。

2.2 預防性用藥的基本原則

在嚴格掌握指征前提下選擇預防性用藥?？煽紤]預防性用藥的情形包括：①風濕病，用芐星青霉素預防，劑量為60萬～120萬單位，每月1次。②流行性腦膜炎，對密切接觸者常用SD、SMZ 3 d。③慢性病長期應用廣譜抗菌藥物者，可按具體情況每2～3周用抗真菌藥3～5 d。④燒傷患者手術(shù)前后用藥2～3 d。⑤密切接觸開放性結(jié)核病患者的兒童用異煙肼3個月。⑥麻醉時靜脈注入一種抗菌藥物，可預防術(shù)后細菌感染并發(fā)癥。⑦嬰兒室中出現(xiàn)細菌感染流行，按病原菌用藥預防[1]。

3 抗菌藥物治療常見病的合理應用和不宜使用的抗菌藥物

3.1 常見病的合理應用

①上呼吸道感染。該病80%以上為病毒感染[2]，不能應用抗菌藥物。如懷疑有鏈球菌、肺炎球菌或流感桿菌感染時可用磺胺甲噁唑，扁桃體有滲出物時可用青霉素。對輕型胃腸性的沙門菌感染不主張用抗菌藥物，因它可抑制腸道正常菌群[2]。②嬰幼兒感染性腹瀉。約有63%為輪狀病毒和產(chǎn)毒腸桿菌感染，使用抗菌藥物既不能縮短病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，反而導致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生[3]。③支氣管肺炎。病原主要是細菌或病毒。多數(shù)重癥肺炎由細菌感染引起，或在病毒感染后繼發(fā)細菌感染，最初一般憑經(jīng)驗選用抗菌藥物。由于絕大多數(shù)肺炎鏈球菌對青霉素敏感，輕度肺炎一般先用青霉素，對青霉素過敏者改用紅霉素，也可選用第1代或第2代頭孢菌素。估計1種抗菌藥物難于控制病情時，可聯(lián)合應用抗菌藥物，如能正確選擇，則可取得協(xié)同或累加效應，否則可能發(fā)生拮抗作用。聯(lián)合用藥主要適用于嚴重的醫(yī)院內(nèi)感染肺炎，疑有混合感染或考慮為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌感染者。新的高效廣譜的第3代頭孢菌素或耐酶的其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物亦被提倡單獨用于治療革蘭陰性桿菌感染。目前，用藥提倡兩階段序貫療法。只有掌握患兒感染的病原菌或感染的部位、病理或免疫狀態(tài)，才能真正提高合理用藥水平。

3.2 小兒不宜使用的抗菌藥物

①氨基糖苷類。該類藥物都有輕重不等的耳毒性和腎毒性，尤其是耳毒性，可引起永久性耳聾。小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者，應在監(jiān)測血藥濃度的前提下個體化給藥。②四環(huán)素類。能與新生長牙齒中的鈣結(jié)合形成黃色結(jié)合物沉著，俗稱“四環(huán)素牙”。此類藥物還能與骨中的鈣結(jié)合抑制嬰兒的骨骼菌長。故8歲以下兒童禁用。③氯霉素。早產(chǎn)兒和新生兒應禁用，兒童慎用。因為此藥易引起早產(chǎn)兒和新生兒循環(huán)系統(tǒng)衰竭稱為“灰嬰綜合征”。此藥還可抑制骨髓造血，導致兒童發(fā)生不可逆性再生障礙性貧血。由于出現(xiàn)耐氨芐西林的流感嗜血桿菌，新生患兒應在監(jiān)測血藥濃度下使用氯霉素，其治療藥物范圍為10～25 mg/L[4]。④磺胺類。此類藥物能引起早產(chǎn)兒和新生兒黃疸、粒細胞減少等，應慎用于早產(chǎn)兒和新生兒。⑤喹諾酮類。12歲以下的兒童禁用，18歲以前慎用。12歲以前人體骨骼的骨骺軟骨細胞不斷增殖、肥大、鈣化，使兒童不斷長高。而此類藥物有可能使兒童骨骺軟骨細胞提前骨化，不僅影響兒童長高，還易引起負重骨關(guān)節(jié)組織的損傷。⑥第1代頭孢菌素。兒童不可大劑量使用，原因在于其腎毒性較大，可引起小兒血尿、腎組織壞死。⑦萬古霉素和去甲萬古霉素。有腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。

小兒特別是早產(chǎn)兒和新生兒，各種生理功能尚未發(fā)育完整，對藥物的反應比較敏感。合理用藥可以最大限度地提高醫(yī)藥資源利用率，減少藥源性危害，做到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的藥學服務。醫(yī)療機構(gòu)應提供用藥咨詢與信息，指導合理用藥，開展藥物治療的監(jiān)測及藥品療效的評價。尤其是在選擇抗菌藥物時要全面考慮患兒的感染情況、生理狀態(tài)、病理狀態(tài)，合理選用藥物的品種、使用劑量、用藥時間以及給藥途徑。有效控制感染，減少藥物不良反應，防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少耐藥性的產(chǎn)菌。

[1] 金有豫.藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 懷有為,朱啟.在兒童中應用抗菌藥物應注意的問題[J].新醫(yī)學, 1999,30(9):502-503.

[3] 陳翔,陳順烈,黃漢中.兒科藥物手冊[M].北京:科學出版社,2009.

[4] 徐叔云,魏偉.臨床藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

R978.1

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1671-8194（2014）27-0384-02