戴麗娜

（吉林省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長春 130021）

老年冠心病患者冠狀動脈支架術(shù)后抗凝的觀察與護理

戴麗娜

（吉林省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長春 130021）

目的對冠狀動脈支架術(shù)后的老年冠心病患者進行抗凝的觀察與護理。方法采用經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）與冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（CS）相結(jié)合對患者進行支架，應(yīng)用抗凝血藥物對患者進行術(shù)后抗凝護理，密切觀察患者以防止血栓形成。結(jié)果對老年人實行PTCA+CS，并且術(shù)后合理應(yīng)用抗凝藥物82例患者均可有效緩解并預(yù)防血栓的形成。結(jié)論對術(shù)后患者進行相應(yīng)觀察與護理，預(yù)防血栓的形成，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

冠狀動脈；支架植入術(shù)；抗凝；護理

應(yīng)用PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）與CS（冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)）聯(lián)合治療老年冠心病是目前最重要的方法，也是安全性、有效性相對較高的方法。對患有冠心病的老年患者進行PTCA與CS聯(lián)合治療能保證血運重建，提高患者的生活質(zhì)量。但術(shù)后能否合理應(yīng)用抗凝藥物直接關(guān)系到患者手術(shù)的成敗，因此對術(shù)后抗凝治療的不良反應(yīng)的觀察顯得十分重要，如若不引起足夠重視，患者可能會發(fā)生生命危險。對此于2013年1月至2014年2月，本組對82例施行PTCA聯(lián)合CS治療的老年患者，進行其術(shù)后住院期間觀察與護理，均未出現(xiàn)出血、急性、亞急性血栓癥狀，關(guān)于我院術(shù)后進行抗凝治療的臨床體會及護理策略總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年2月，本組共82例患者接受支架植入術(shù)的治療，年齡69～84歲，平均年齡76.5歲，均為老年男性患者，其中安裝1個支架的患者39例，2個支架30例，3個支架10例，4個支架3例。同時伴有高血壓癥狀的患者48例、糖尿病的患者19例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)為Seldinger穿刺技術(shù)，股動脈置入帶有支架的球囊導(dǎo)管，并順著指引導(dǎo)管輸送指引導(dǎo)管至冠脈病變的遠端，到達冠狀動脈狹窄段，待支架釋放后加壓擴張并撤出球囊導(dǎo)管，沿指引導(dǎo)管送球囊導(dǎo)管至冠脈病變處，此法借助于球囊擴張的壓力，更高效的使血管腔內(nèi)的粥樣斑塊被壓縮、裂解、血管重構(gòu)、內(nèi)腔擴大，是一種很好的加壓擴張釋放支架介入治療方法。

1.3 抗凝方法

術(shù)前1 d服抵克力得0.25 g，每日2次，阿司匹林300 mg，每日1次；術(shù)中按操作時間給予患者肝素，一般先給幻震患者3000 IU，靜脈滴注。若手術(shù)延長1 h，可繼續(xù)滴注肝素1000 IU。動脈鞘于手術(shù)4～6 h后拔管，第2天換用為皮下注射低分子肝素鈉5000 IU，12 h一次，維持注射5 d，同時口服阿司匹林300 mg，并終身服用。

2 觀察與護理

2.1 肝素靜脈滴注速度的控制與掌握

根據(jù)不同的患者，肝素用量也不一樣，其用量根據(jù)臨床觀察與監(jiān)測凝血酶原時間（APTT）來決定肝素用量。本組采用微量泵進行控制液體的滴注速度。將100 mg肝素加入到50 mL，0.9%的生理鹽水中，依據(jù)APTT來調(diào)節(jié)滴注速度，每小時測量1次APTT，在使用肝素滴注期間，APTT是正常值的1.5～2.5倍。APTT＜1.5倍，提示可能有血栓形成，APTT ＞2.5倍，注意有出血的危險。

2.2 出血的觀察與護理

根據(jù)老年患者而言，術(shù)后6～12 h使用肝素有可能導(dǎo)致身體出血的情況，又因老年患者自身凝血機制差，血管脆性變大，血小板功能下降等等因素，大大增加了老年患者術(shù)后出血的情況發(fā)生。如何減少老年患者血管內(nèi)放支架，因抗凝不當而導(dǎo)致的出血現(xiàn)象是問題的關(guān)鍵，一是要調(diào)整用藥量，二是護士及家屬術(shù)后要注意觀察和規(guī)范護理策略。為此，應(yīng)做好患者及家屬的術(shù)后宣講工作，送患者回到病房后，要告訴患者術(shù)后應(yīng)該保證平臥位，保持手術(shù)一側(cè)肢體處于伸直狀態(tài)，放平。并向患者強調(diào)這樣操作的意義和重要性，使患者及家屬能重視術(shù)后護理的重要性。但又因為老年人對疼痛的耐受較差，經(jīng)常不由自主的彎曲束肢，本組對此應(yīng)加強監(jiān)視，固定時間檢查患者傷口有無出血情況，鞘管有無移動、脫落等，經(jīng)常檢查患者敷料有無滲血情況，一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即用拇指在針眼上方1～2 cm處用力壓迫止血，并立即告訴醫(yī)務(wù)人員進行處理[1]?；颊哌€要注意避免一些施加腹壓情況的發(fā)生，如頻繁的咳嗽，大便用力等因素，細心指導(dǎo)患者在咳嗽時，需要手緊壓出血口，降低穿刺口壓力，盡量避免出血的發(fā)生。謹慎觀察患者有無咯血、血尿、便血、皮下血腫、皮膚黏膜淤血等情況發(fā)生，一般情況是身體內(nèi)臟器發(fā)生出血的征兆。應(yīng)該嚴格注意患者的意識、視力等警惕腦出血的發(fā)生。根據(jù)有關(guān)資料顯示，曾發(fā)生過患有高血壓病史的患者身上，主要原因是術(shù)后進行的抗凝治療與護理措施不當，所以，對此類患者更需對其加強血壓監(jiān)測，嚴格控制抗凝藥物的輸液速，加強患者對術(shù)后進行合理抗凝治療與護理的重要性。

2.3 發(fā)生血栓的護理與觀察

臨床應(yīng)該注意觀察，術(shù)后急性或亞急性血栓的形成一般情況下發(fā)生在植入支架后的24 h～2周內(nèi)，此時應(yīng)該密切監(jiān)察患者心電圖的變化，如果發(fā)生特殊情況，要馬上報告醫(yī)師并采取相應(yīng)措施及時處理，若患者發(fā)生心絞痛，預(yù)示支架內(nèi)有可能形成冠狀動脈急性再栓塞或者血栓，要采取應(yīng)對方法，并立即采取積極地治療措施。本組有8例患者在36～72 h發(fā)生心絞痛的癥狀，立即給予患者舌下含服硝酸甘油并得到緩解，密切觀察患者意識有無改變、足背動脈搏動狀態(tài)，可預(yù)防并即刻發(fā)現(xiàn)腦栓塞和下肢靜脈血栓的形成[2]。

2.4 心理護理及抗凝治療教育

①支架放在人體的血管內(nèi)屬于一種金屬異物，在這種情況之下，必須詳細告訴患者應(yīng)用支架術(shù)后進行合理抗凝治療意義?；加行难芗膊〉幕颊咭氲玫交謴?fù)是一個慢長的過程，長期病患的折磨會使患者變得焦慮、緊張[3]。因此，術(shù)前醫(yī)護人員和患者之間應(yīng)建立起良好的信任關(guān)系，進行有效的溝通，認真地告訴患者支架術(shù)的治療方案，消除患者害怕與緊張情緒，使患者主動配合治療。②要向患者全面解釋如皮下出血等出血的發(fā)生體征和具體狀況。若在服用抗凝藥物的患者在看牙病時，應(yīng)向醫(yī)師闡明正在接受抗凝治療。告訴患者按照醫(yī)囑服用抗凝藥物，讓患者全面了解藥物的治療功能及安全性，服藥期間，不食富含高維生素K的食物，如黑木耳等，防止抗凝藥物的療效降低。按時進行檢查出凝血時間與APTT，還有指導(dǎo)患者，在抗凝治療期間，不要進行挖鼻孔、耳道及用硬尖物剔牙等，注意血凝狀態(tài)的情況。

2.5 出院指導(dǎo)

按時到門診進行檢查，不能自行停止用藥或增加服藥劑量。要養(yǎng)成良好的生活作息，形成規(guī)律的排便習(xí)慣，以防便秘。不能自行停用或增加服藥量，合理調(diào)整飲食，要少食多餐，多吃蔬菜和水果，一旦出現(xiàn)乏力、上腹部不適，大便發(fā)黑等癥狀隨時就診[4]。

3 結(jié) 果

在82例接受支架植入術(shù)的治療的患者中，80例患者術(shù)后均為出現(xiàn)出血癥狀，身體各項指標正常，恢復(fù)正常。有2例患者因為在術(shù)后沒有保持手術(shù)側(cè)肢體伸直制動，出現(xiàn)出血現(xiàn)象，但經(jīng)過及時處理得到有效控制。

4 討 論

冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）是目前公認的一種治療冠心病的有效措施，是安全有效的恢復(fù)心肌灌流的方法，是臨床上常用的冠心病診斷治療技術(shù)，是冠狀動脈疾病微創(chuàng)治療的重要方法[5]。經(jīng)過橈動脈穿刺的冠狀動脈支架植入術(shù)更有著創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，但大多數(shù)患者缺乏PCI及其術(shù)后護理康復(fù)的相關(guān)知識，對其治療的安全性和有效性并不了解，尤其是心理素質(zhì)較差的患者更應(yīng)該注意進行跟蹤護理，以便達到最佳術(shù)后治療效果。對此類患者的護理，更要認真做好術(shù)前準備及術(shù)后嚴密觀察病情的工作，加強專項知識的學(xué)習(xí)，積極抓好基礎(chǔ)護理與心理護理兩個方面，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率。但通常接受此類手術(shù)的患者多為老年人，身體素質(zhì)差，對這類患者的護理要十分小心謹慎。本組在護理此類患者時，通過西醫(yī)先進的儀器設(shè)備結(jié)合藥物治療，解除患者的病痛，減少出血發(fā)生率。與此同時加強護理的力度，提高手術(shù)的效果，減少病情的復(fù)發(fā)，縮短患者的住院天數(shù)，有效的使患者身體康復(fù)[6]。

綜上所述，對施行PCI術(shù)后的患者密切觀察其出血狀況、預(yù)防血栓形成以及相應(yīng)的抗凝血治療的教育與護理是非常必要的。其不僅可減輕患者的焦慮心理，還有利于提高介入治療的效果，能夠增加術(shù)后患者的舒適度，增加幸福感，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 任勝濤.冠心病介入術(shù)治療的術(shù)前護理[J].當代醫(yī)學(xué),2010,16(1): 100-101.

[2] 郝娟.經(jīng)橈動脈途徑介入治療冠心病的護理體會[J].中國臨床護理,2011,3(5):387-388.

[3] 朱元紅.術(shù)前護理干預(yù)對冠狀動脈支架植入術(shù)患者的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(12):1842-1843.

[4] 秦小君.冠狀動脈支架植入術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合護理[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,35(6):259-260.

[5] 仇永秀.60例經(jīng)橈動脈冠狀動脈支架植入術(shù)病人的圍術(shù)期護理[J].全科護理,2013,11(9):2357-2358.

[6] 梁祥文.冠狀動脈支架術(shù)后不同抗凝方法的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2013,17(29):919-920.

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1671-8194（2014）27-0285-02

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