睢德道

（河南省安陽市第二人民醫(yī)院，河南 安陽 455000）

老年肺部感染致多臟器功能衰竭的臨床分析

睢德道

（河南省安陽市第二人民醫(yī)院，河南 安陽 455000）

目的探討老年肺部感染與多臟器功能衰竭的相關(guān)性。方法選取我院2010年8月至2013年6月收治的35例老年肺部感染致多臟器功能衰竭患者的臨床資料，進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果肺部感染是誘發(fā)老年患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭的主要原因，在器功能衰竭過程中，老年人衰竭器官數(shù)量多，病死率高。結(jié)論對(duì)于肺部感染的老年患者，應(yīng)積極治療，發(fā)生臟器功能衰竭后，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，綜合分析，權(quán)衡后進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，改善老人的生存質(zhì)量。

老年肺部感染；多臟器功能衰竭；臨床分析

多器官功能衰竭(MOF)是一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征。MOF是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。本文研究中選取我院2010年8月至2013年6月收治的193例75歲以上患者，進(jìn)行臨床治療的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：從我院2010年8月至2013年6月收治的193例75歲以上（根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織對(duì)年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)：75～89歲為老年人，90歲以上為長(zhǎng)壽老年人）[1]肺部感染患者，合并有兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾病的有180例，其中35例并發(fā)多臟器官功能衰竭，參照王士雯等提出的老年多臟器功能衰竭綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組35例患者中，男23例，女12例，年齡75～93歲，75～79歲21例，80～85歲9例，85歲以上5例，平均年齡79.8歲。其中有2種基礎(chǔ)疾病者21例，有3種基礎(chǔ)疾病者8例，有4種以上基礎(chǔ)疾病者6例。

1.2 臨床表現(xiàn)：35例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，影像學(xué)檢查肺部均有片狀和斑點(diǎn)狀密度增高影，23例伴有不同程度發(fā)熱，11例伴有胸悶、氣喘，9例出現(xiàn)胸腔積液。肺部感染合并以下任何2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者診斷為肺部感染并發(fā)多臟器官功能衰竭：①呼吸衰竭：呼吸困難、發(fā)紺，氧分壓低于8 kPa（60 mm Hg），或伴有二氧化碳分壓高于6.65 kPa（50 mm Hg）；②心功能衰竭：除外心臟疾病而短期內(nèi)出現(xiàn)的左、右心功能不全，需用洋地黃糾正者。③腎功能衰竭（腎衰竭）：血肌酐 ＞177 μmol/L，能排除其他原因者。④肝功能衰竭：血膽紅素＞34.2 μmol/L，SGPT值達(dá)正常2倍以上者。⑤胃腸功能衰竭：應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血而無潰瘍病史者。⑥腦功能衰竭：無其他病因可尋的感覺抑制、嗜睡、昏迷等[3]。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)：35例老年肺部感染患者中，2個(gè)臟器功能衰竭19例，3個(gè)臟器功能衰竭11例，4個(gè)及4個(gè)以上臟器功能衰竭5例。27例首先出現(xiàn)肺臟的功能衰竭，6例首先出現(xiàn)心功能衰竭，2例首先出現(xiàn)腎功能衰竭，繼之出現(xiàn)肝功能衰竭、消化道出血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。

2 結(jié) 果

35例發(fā)生多臟器功能衰竭的患者，12例治愈，11例好轉(zhuǎn)，12例死亡，病死率為34%。5例患者臟器功能衰竭數(shù)目在4個(gè)及以上，均死亡，病死率為100%；12例患者臟器功能衰竭數(shù)目在3個(gè)，6例死亡，病死率為50%；18例患者臟器功能衰竭數(shù)目為2個(gè)，1例死亡，病死率為6%。

3 討 論

3.1 MODS是與應(yīng)激密切相關(guān)的急性全身性器官功能損害[1]。從在各種誘因的觀察中，研究發(fā)現(xiàn)[4]，住院發(fā)生感染的患者中肺部感染高居老年人感染的首位，隨著年齡的增加及其器官的功能變化，顯示出不可逆轉(zhuǎn)的功能下降，免疫功能越來越差，肺部容易感染病原體，使老人肺功能明顯而迅速的下降，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降，彌散功能障礙，通氣/血流比例出現(xiàn)問題等，如果感染控制不良或不恰當(dāng)?shù)厥褂每股?，特別容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能衰竭。

3.2 合并多器官功能不全老年肺部感染與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。在我們所觀察的資料中，合并有兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾病的達(dá)到93%。肺多是最早累及的器官，依次為肝、胃腸和腎。其中以肺衰竭和腎衰竭病死率最高，隨著衰竭臟器目增加，病死率累積性升高，在合并3個(gè)臟器衰竭中，只有不伴腎衰竭才能生存；累及4個(gè)臟器以上者100%死亡。

3.3 老年人肺部感染和多器官功能障礙密切相關(guān)，是患者死亡的重要因素。我們觀察到肺部感染引起多器官總死亡的比例為34%。究其原因：①老年人反映不佳，呼吸道對(duì)于入侵的病毒和細(xì)菌的抵抗力下降，大多患者多有多種基礎(chǔ)疾病。老年人肺部感染起病隱匿，臨床癥狀和體征不典型，并通過原發(fā)病的癥狀，更容易在診斷和治療中延誤。②老年人器官儲(chǔ)備能力隨著年齡的增加，它已經(jīng)下降，在伴有肺部感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)功能衰退和受損器官功能退化的可能性更高。③肺部感染上，多為老年人為革蘭陰性桿菌感染，細(xì)菌在患者體內(nèi)釋放毒素，導(dǎo)致患者心肌灌注減少，影響血流動(dòng)力學(xué)，使患者出現(xiàn)低血壓，從而直接損害器官功能的正常運(yùn)行。④易發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥。肺部感染后，患者可有缺氧，使細(xì)胞能量供給不足，不能維持正常功能，直到衰竭，高碳酸血癥使紅血細(xì)胞變形，引起循環(huán)障礙，增加組織缺氧，胞內(nèi)環(huán)境變化直接影響了器官功能。肺功能不全導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥是觸發(fā)多器官功能衰竭的重要原因[5]。⑤肺部感染可破壞肺組織凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)，導(dǎo)致血液凝塊的形成，也可導(dǎo)致多器官衰竭。⑥肺部感染對(duì)降低老年人的免疫功能，機(jī)體清除細(xì)菌的能力下降，如不及時(shí)控制，感染會(huì)擴(kuò)散并加速器官衰竭。

3.4 多器官功能不全的發(fā)生與醫(yī)療水平和治療條件密切相關(guān)，同時(shí)決定了患者預(yù)后。我們發(fā)現(xiàn)器官功能不全的病死率(34%)，肺多是最早累及的器官，依次為肝、胃腸和腎。其中以肺衰竭和腎衰竭病死率最高，隨著衰竭臟器目增加，病死率累積性升高，在合并3個(gè)臟器衰竭中，只有不伴腎衰竭才能生存；累及4個(gè)臟器以上者100%死亡。

3.5 預(yù)防多器官功能衰竭是非常復(fù)雜和困難的一件事件，因其疾病往往迅速的進(jìn)展，目前尚缺乏特殊治療的手段。我們觀察到：老年患者易發(fā)生多器官功能衰竭，因此在臨床中應(yīng)密切關(guān)注患者病情的進(jìn)展情況，對(duì)主要器官進(jìn)行保護(hù)，在患者發(fā)生多器官功能衰竭后提高患者的生存率。對(duì)于老年患者多器官功能衰竭，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①預(yù)防為主，重視治療原發(fā)性慢性疾病，重癥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)支持療法，定期監(jiān)測(cè)器官功能指標(biāo)，由于老年人長(zhǎng)期各種藥物使用，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)各種藥物對(duì)患者的影響；②去除多器官功能衰竭的誘因，及時(shí)有效地控制患者的感染情況，特別是治療呼吸道感染；③綜合治療策略。為保護(hù)患者心臟功能，可對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變；因腸胃出血應(yīng)及時(shí)止血，輸血，使用H2受體阻滯劑，可行血液透析治療腎功能不全；④維持營(yíng)養(yǎng)和代謝平衡。

總體而言，老年多器官功能衰竭患者，由于各器官功能減退，免疫力下降，以及原發(fā)病和更長(zhǎng)期服用多種藥物產(chǎn)生的不良影響，在短時(shí)間內(nèi)增加了器官功能衰竭的速度，所以患者在治療上難度較大。在治療時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)各種問題，如機(jī)械通氣障礙，肺衰竭和血壓下降，器官在低血壓時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致身體各系統(tǒng)的疾病，在使用誘導(dǎo)止血?jiǎng)┲委熛莱鲅倪^程中，往往藥物的效果對(duì)患者心血管和腦血管閉塞相關(guān)的疾病有不良影響;腎功能衰竭，血液透析，血液濾過在使用時(shí)，如患者發(fā)生凝血障礙，肝素是否使用會(huì)相互矛盾;糾正低血容量和心臟衰竭時(shí)，患者是否會(huì)發(fā)生心律不齊也需要考慮;使用抗生素以控制感染及患者腸道正常的菌群控制的矛盾;使用激素治療胃腸道及消化道出血時(shí)，與廣譜抗生素使用發(fā)生矛盾。所以，在治療過程中，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，綜合分析，權(quán)衡后進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，改善老人的生存質(zhì)量。

[1] 王士雯,韓亞玲,錢小順,等.1605 例老年多器官功能衰竭的臨床分析[J].腫瘤,2002,1(1):7-10.

[2] 楊雪梅,楊杰,劉茜.重癥腦卒中合并肺部感染致多臟器功能衰竭臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(10): 68.

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1671-8194（2014）27-0241-02