陳玉萍

（高青縣人民醫(yī)院，山東 淄博 256300）

挫傷性前房積血的治療體會(huì)

陳玉萍

（高青縣人民醫(yī)院，山東 淄博 256300）

目的探討挫傷性前房積血的治療及預(yù)后。方法對(duì)118例挫傷性前房積血的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果近6年來(lái)共收治挫傷性前房積血118例，其中多數(shù)恢復(fù)較好，但也有部分患者出現(xiàn)外傷性擴(kuò)瞳癥、繼發(fā)性青光眼、角膜血染等并發(fā)癥，引起視力下降。結(jié)論挫傷性前房積血在促進(jìn)出血吸收的同時(shí)要注意預(yù)防和治療并發(fā)癥，以盡量恢復(fù)患者的視功能。

前房積血；治療

挫傷性前房積血在眼外傷中極為常見(jiàn)，大多數(shù)治療后可以恢復(fù)，但也有少數(shù)嚴(yán)重的前房積血，如出血反復(fù)發(fā)作，遲遲不吸收者，可以發(fā)生繼發(fā)性青光眼、角膜血染、葡萄膜炎等，造成視功能不可逆轉(zhuǎn)的損害。我院自2007年3月至2013年5月，共收治挫傷性前房積血患者118例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

118例患者中，男94例，女24例，年齡10～64歲。其中以15～36歲為易致傷年齡，占86%，致傷原因?yàn)椋喝瓝魝?0例，玩具槍塑料子彈擊傷22例，球類(lèi)傷14例，瓦片擊傷12例，碰撞傷8例，爆炸傷18例。

1.2 分類(lèi)與分級(jí)

①分類(lèi)：挫傷性前房積血分原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血2種。原發(fā)性出血是傷后立即發(fā)生的出血，本組共106例，占90%，繼發(fā)性出血是原發(fā)性出血停止后再次出血，本組12例，占10%。②分組：按積血量分級(jí)：Ⅰ級(jí)：前房積血占前房容積1/3以下，本組65例，占55%；Ⅱ級(jí)：前房積血占前房容積1/3～1/2，本組39例，占33%；Ⅲ級(jí)：前房積血占前房容積1/2以上，本組14例，占12%。

1.3 治療

①非手術(shù)治療：a.一般治療：雙眼包扎，半臥位安靜休息，盡可能制動(dòng)；b.早期應(yīng)用止血藥，如安絡(luò)血、止血芳酸、氨基乙酸等；c.對(duì)并發(fā)明顯虹膜睫狀體炎者，局部或全身應(yīng)用激素，以減輕炎性反應(yīng)以防止虹膜后粘連；d.對(duì)眼壓高者，及時(shí)給予20%甘露醇、醋甲唑胺等降眼壓處理；e.支持療法：給予能量合劑等治療；f.一般不散瞳，如有虹睫炎者可給予雙星明散瞳，活動(dòng)瞳孔防止后粘連。②手術(shù)治療：前房?jī)?nèi)有凝血塊，超過(guò)1周不吸收并且伴有高眼壓者，應(yīng)行前房穿刺沖洗，用生理鹽水沖洗出前房凝血塊，如遇較大血凝塊不易沖洗干凈，可加用糜蛋白酶或尿激酶進(jìn)行沖洗，必要時(shí)行角膜緣切開(kāi)沖洗前房摘除血凝塊。

2 結(jié) 果

2.1 前房積血吸收的時(shí)間：Ⅰ級(jí)1～7 d吸收，Ⅱ級(jí)5～10 d吸收，Ⅲ級(jí)10～20 d。

2.2 前房積血吸收后的視力：0.1以下者3眼，0.1～0.3者9眼，0.4～0.8者32眼，0.8～1.0者56眼，1.0以上者18眼。

2.3 并發(fā)癥：本組最常見(jiàn)的并發(fā)癥為外傷性擴(kuò)瞳癥，有78例，占66%；繼發(fā)性青光眼16例，占14%，經(jīng)降眼壓處理，13眼眼壓恢復(fù)正常，3例因積血量多，4～10 d無(wú)明顯吸收，給予前房沖洗，眼壓恢復(fù)正常，1例發(fā)生角膜血染。并發(fā)虹膜根部斷離13眼，房角后退5眼，晶體脫位3眼。

3 討 論

挫傷性前房出血是由于外力作用于眼球表面，使前房壓力突然上升，房水沖擊虹膜或睫狀體撕裂而出血[1]，多能自行吸收，但當(dāng)積血量大，或在吸收過(guò)程中再次出血，可引起繼發(fā)性青光眼、角膜血染等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上治療關(guān)鍵是促進(jìn)前房積血吸收、預(yù)防和治療并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①制動(dòng)，保持半臥位休息，防止便秘和劇烈咳嗽并避免對(duì)眼球施加壓力，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，以防止繼續(xù)出血和繼發(fā)性出血。②止血藥的選擇，應(yīng)因人而異，對(duì)一般患者，氨基乙酸、止血芳酸、安絡(luò)血、云南白藥等都可選擇應(yīng)用，一般不主張應(yīng)用促進(jìn)血小板聚集及促進(jìn)血塊形成的藥物，因不利于積血吸收；對(duì)出血不止、繼發(fā)出血、前房沖洗術(shù)的，應(yīng)用立止血，具體用量因人而異。③適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，作者認(rèn)為：輕度前房積血可不用，而重度前房積血常為較重的挫傷所致，多伴有外傷性虹睫炎及眼部其他組織損傷，及早應(yīng)用激素是有必要的，可減輕虹膜炎性反應(yīng)，促進(jìn)積血吸收，同時(shí)對(duì)小梁網(wǎng)水腫和視網(wǎng)膜震蕩也有治療作用。④一般情況下瞳孔是不散不縮，虹膜炎癥明顯者要散瞳[2]，早期散瞳可減少炎性反應(yīng)和再出血的機(jī)會(huì)，防止虹膜后粘連及瞳孔區(qū)機(jī)化膜的形成，但散瞳可使房角變窄，不利于積血吸收，易引起眼壓升高，所以散瞳與否要看當(dāng)時(shí)情況，權(quán)衡利弊再?zèng)Q定散瞳還是縮瞳。⑤高滲劑：20%甘露醇的應(yīng)用，能使組織脫水，改善角膜和小梁網(wǎng)的水腫，使玻璃體容積縮小，前房加深，房角增寬而恢復(fù)通暢，同時(shí)提高血液與房水間的滲透壓差，使眼內(nèi)液外移加速，促進(jìn)房水循環(huán)，便于積血吸收和眼壓下降，隨眼壓下降和積血吸收，可減少角膜血染和視神經(jīng)損害的發(fā)生概率。⑥手術(shù)：手術(shù)目的是迅速清除前房積血，預(yù)防角膜血染及繼發(fā)性青光眼。關(guān)于如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)確定標(biāo)準(zhǔn)，我們掌握的原則是：如發(fā)生以下情況，即應(yīng)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，精細(xì)操作，術(shù)中注意粘彈劑的應(yīng)用，保持前房深度，沖洗針頭盡量不進(jìn)入瞳孔區(qū)，以免損傷晶體。a.前房積血只要有發(fā)生角膜血染、視神經(jīng)損傷或虹膜周邊全粘連的可能時(shí)，b.眼壓增高5 d以?xún)?nèi)，藥物不能控制的青光眼或受傷前有青光眼視神經(jīng)萎縮者應(yīng)更提前手術(shù)；c.有角膜血染早期體征，伴積血滿(mǎn)前房者；d.前房積血超過(guò)10 d不吸收，有房角周邊前粘連的可能者；e.積血滿(mǎn)前房達(dá)5 d以上，發(fā)生血影細(xì)胞性青光眼者。

其他并發(fā)癥的處理：眼挫傷后繼發(fā)性青光眼是由于外傷本身或外傷后的修復(fù)過(guò)程所引起的，眼球挫傷引起的眼壓升高多數(shù)是短暫的、自限的，常持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，但也有挫傷早期出現(xiàn)低眼壓、數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)高眼壓，甚至繼發(fā)性青光眼于傷后數(shù)年才出現(xiàn)；因而早期高眼壓應(yīng)以保守治療為主，密切觀(guān)察，對(duì)合并房角后退、長(zhǎng)期高眼壓不能藥物控制者，可考慮抗青光眼手術(shù)治療。外傷性虹膜根部斷離范圍較大且有復(fù)試者應(yīng)予手術(shù)修復(fù)，外傷性晶體不全脫位未合并青光眼者暫不考慮手術(shù)。

前房積血對(duì)視力的影響：前房積血的預(yù)后與出血量、出血時(shí)間及有無(wú)繼發(fā)出血和并發(fā)癥都有密切關(guān)系。預(yù)防再積血及加速積血吸收和排除積血是本病治療關(guān)鍵，能相應(yīng)減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本組病例中，有玻璃體積血、虹膜撕裂傷、繼發(fā)性青光眼及繼發(fā)性出血的病例，前房出血吸收后，均有不同程度的視力下降；而無(wú)并發(fā)癥的病例，盡管就診時(shí)有些視力雖已很差，但只要及時(shí)治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，出血吸收后視力均恢復(fù)較好。因此，在治療前房出血的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他眼部損傷，及時(shí)診斷以盡早采取措施，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，盡量挽救視力。

[1] 張正梅,趙慶新.兒童挫傷性前房積血128例臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(5):354.

[2] 李鳳鳴.眼科全書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:3248-3250.

[3] 張琪鳳.眼挫傷所致前房積血48例臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(7):550-551.

R779.12

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1671-8194（2014）27-0134-02