馬成海 劉中國 鄧崗西

（河北省青縣人民醫(yī)院骨二科，河北 滄州 062650）

前側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療肱骨干中上段骨折的臨床療效分析

馬成海 劉中國 鄧崗西

（河北省青縣人民醫(yī)院骨二科，河北 滄州 062650）

目的探討經(jīng)上臂前側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）技術(shù)治療肱骨干中上段骨折的療效。方法采用經(jīng)上臂前側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療18例肱骨干中上段骨折，術(shù)后觀察骨折愈合時間、橈神經(jīng)功能、肩和肘關(guān)節(jié)屈伸范圍。結(jié)果18例得到隨訪，平均隨訪4個月。切口均一期愈合。1例出現(xiàn)伸腕、伸拇、伸指功能喪失，我們分析原因，考慮此病例患者橈神經(jīng)損傷與術(shù)中拉鉤牽拉有關(guān)，故未進(jìn)一步探查，予以保守治療，3個月后橈神經(jīng)損傷自行恢復(fù)。所有病例均未發(fā)生感染、內(nèi)固定松動、骨不愈合等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能按UCLA評分：優(yōu)17例，良1例。肘關(guān)節(jié)功能按Mayo評分：18例均為優(yōu)。結(jié)論前側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療肱骨干中上段骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法。

肱骨干骨折；鎖定鋼板；微創(chuàng)

肱骨干骨折是較為常見的骨折，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，目前治療包括非手術(shù)、髓內(nèi)釘、鋼板和外固定支架等，但療效存在爭議。筆者自2010年11月至2013年5月，經(jīng)上前側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療18例肱骨干中上段骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男13例，女5例；年齡21～55歲，平均37歲。骨折位于肱骨干中上段，均為閉合性骨折，不合并橈神經(jīng)損傷。受傷原因；車禍傷10例，摔傷5例，重物砸傷3例。按AO分型：A型12例，B型6例。手術(shù)時間為傷后2～6 d，平均4 d。

1.2 手術(shù)方法

自肘上約3 cm處切開皮膚，從肱橈肌和肱肌之間找到橈神經(jīng)并保護(hù)，屈肘放松肱二頭肌后，肱骨髁上正中縱辟肱肌，于肱肌深層與肱骨干表面插入鎖定鋼板，鋼板盡量放置于肱骨干正前方，居中。于上臂近端三角肌前緣選取切口，縱向鈍性分離三角肌顯露，顯露鋼板近端，注意鋼板不能卡壓肱二頭肌長頭肌腱。可用骨膜剝離器于透視下輔助骨折斷端復(fù)位（如斷端有移位的蝶形骨折，則近端切口向遠(yuǎn)端稍延伸，顯露骨折塊，復(fù)位骨折塊后給予拉力螺釘固定）然后鎖定鋼板遠(yuǎn)近端各用3～4枚鎖定螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定。

2 結(jié) 果

本組獲隨訪3～18個月，平均11個月，18例骨折全部愈合，愈合時間為3～7個月，平均4個月。術(shù)后1例出現(xiàn)伸腕、伸拇、伸指功能喪失，我們分析原因，考慮此病例患者橈神經(jīng)損傷與術(shù)中拉鉤牽拉有關(guān)，故未進(jìn)一步探查，予以保守治療，3個月后橈神經(jīng)損傷自行恢復(fù)。所有病例均未發(fā)生感染、內(nèi)固定松動、骨不愈合等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能按UCLA評分：優(yōu)17例，良1例。肘關(guān)節(jié)功能按Mayo評分：18例均為優(yōu)。

3 討 論

肱骨干骨折一般系指肱骨外科頸以下2 cm肱骨髁上2 cm之間的骨折。約占全身骨折總數(shù)的1.31%[1]。是較為常見的骨折，直接暴力是造成肱骨干骨折最常見的原因，且多為橫行骨折和粉碎性骨折，肱骨中上1/3骨折更為常見。間接暴力多引起肱骨下1/3骨折，骨折類型多為斜或螺旋形。雖然多數(shù)肱骨干骨折可以通過非手術(shù)治療可以獲得較好的結(jié)果，國外文獻(xiàn)報道中其成功的比例甚至可高達(dá)94%以上。但隨著社會的發(fā)展，患者不僅要求獲得良好的最終治療結(jié)果，而且希望治療過程中盡量減少痛苦，在骨折愈合期間有相對高的生活質(zhì)量，甚至仍能夠從事一些工作。同時為了減少因長期石膏或小夾板等外固定帶來的鄰近關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和廢用性骨質(zhì)疏松等不利影響，因此大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，且治療方法很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的治療是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，切口長，手術(shù)時間長，術(shù)中需要廣泛的剝離，造成對骨斷端的血運(yùn)的破壞，增加骨不連、橈神經(jīng)損傷、感染發(fā)生的風(fēng)險。髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折具有術(shù)后感染率低，骨折愈合率高，遺留的軟組織瘢痕少，髓內(nèi)釘取出后發(fā)生再骨折率低，手術(shù)閉合進(jìn)行，術(shù)中出血少。但同時存在器械操作復(fù)雜、骨折復(fù)位困難、手術(shù)時間較長、鎖釘鎖定困難、醫(yī)源性骨折、橈神經(jīng)損傷及術(shù)后鎖釘斷裂等不足[2]。外固定支架雖然有創(chuàng)傷小，固定相對可靠，愈合周期比較短，不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，對鄰近關(guān)節(jié)干擾少的優(yōu)點(diǎn)。但是針道有可能發(fā)生感染，且用于中上1/3骨折是可能影響肩關(guān)節(jié)活動。目前外固定支架適用于受到廣泛污染或感染的骨折、軟組織損傷嚴(yán)重的骨折。

此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①肱骨干前側(cè)骨面平坦，鋼板放置于此處，不需橫向扭轉(zhuǎn)塑形，且鋼板放置與骨面貼合，容易加壓，加強(qiáng)固定穩(wěn)定性，術(shù)后可早期行患肢功能鍛煉。②橈神經(jīng)與鋼板并行，并存在軟組織相隔，避免了橈神經(jīng)騎跨鋼板造成的橈神經(jīng)遲發(fā)性損傷。③肱肌受橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)雙重支配，縱向劈開肱肌，不會造成肱肌的失神經(jīng)支配，不會產(chǎn)生臨床癥狀。④鎖定鋼板的運(yùn)用使軟組織的損害和骨折部位的血液供應(yīng)影響到最低，其特殊的鎖定結(jié)構(gòu)，減少了與骨面的接觸，最大限度保存了骨膜的血運(yùn)。⑤鎖定鋼板能更好兼顧骨折固定的穩(wěn)定性與減少鋼板的應(yīng)力遮擋效應(yīng)的作用，具有傳統(tǒng)鋼板固定無可比擬的優(yōu)勢[3]。

注意事項(xiàng)：①遠(yuǎn)端切口必須顯露橈神經(jīng)并保護(hù)，固定時確保沒有任何軟組織卡壓在鋼板下。②斷端盡量在C型臂透視下證實(shí)解剖復(fù)位，如斷端分離過大，容易造成骨不愈合，內(nèi)固定失效。③骨折部位的遠(yuǎn)近兩端分別應(yīng)至少使用三枚螺絲釘固定（四枚更好）。粉碎性骨折由于螺釘拉力不足，需要應(yīng)用較長的鋼板及更多的螺釘固定。④鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)避免超出冠突窩的界限造成屈肘受限。⑤對于好活動的年輕人，鎖定鋼板不足以抵抗肌肉的作用力，很容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效，骨斷端移位，骨不愈合，因此術(shù)后最好前臂吊帶懸吊患肢1個月。

綜上所述，前側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療肱骨干中上段骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療方法，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:829.

[2] 顧三軍,李海峰,徐可林,等.可膨脹髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(11):1029.

[3] 鐘華,關(guān)智敏.MIPPO技術(shù)下LCP鎖定和加壓鋼板固定后應(yīng)力遮擋效應(yīng)的有限元研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(3):213-216.

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1671-8194（2014）27-0099-02