唐 鳴

（昆明市延安醫(yī)院呈貢區(qū)醫(yī)院口腔科，云南 昆明 650502）

39例前牙外傷光敏黏接固定的體會(huì)

唐 鳴

（昆明市延安醫(yī)院呈貢區(qū)醫(yī)院口腔科，云南 昆明 650502）

對(duì)39例牙外傷病例，包括牙半脫位、部分脫位、或有根折的外傷牙計(jì)68顆，采用正畸用不銹鋼方絲加光固化復(fù)合樹脂黏接固定的方法進(jìn)行復(fù)位固定，取得很好的效果。經(jīng)1～3年臨床觀察總有效率為94%。患牙的保留率明顯提高。與以往牙弓夾板固定，鋼絲8字結(jié)扎固定等相比操作簡單，療效穩(wěn)定。對(duì)患牙和基牙不造成二次損傷，不限制牙列的生理動(dòng)度。其生理性復(fù)位和良好的固定，可用于各類型外傷松動(dòng)牙的固定，特別是對(duì)替牙期牙冠短小，牙例稀疏的患兒有明顯優(yōu)勢。與弓絲托糟固定技術(shù)固定相比省時(shí)，自潔性較好?；颊吒捉邮?。是一種很好的固定方法。

牙外傷；光敏黏接固定；保留率

牙外傷是口腔科常見的急癥。牙外傷后可表現(xiàn)為牙折和牙槽突骨折、牙齒脫位性損傷、牙齒撕脫性損傷三大類。對(duì)根中部或根尖1/3根折，各型牙脫位，牙撕脫性損傷的患牙經(jīng)過合理復(fù)位與固定，保持在牙槽窩中正常的生理位置是外傷牙獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上應(yīng)減少復(fù)位后的患牙受到固位體的二次施加受力，否則易出現(xiàn)松動(dòng)、疼痛甚至固定失敗。牙外傷固定的方法較多，有鋼絲結(jié)扎固定，成品牙弓夾板固定，黏接托糟加片斷弓結(jié)扎固定，鋼絲與光敏樹脂黏接固定等方法。目前臨床上廣泛采用的，公認(rèn)有效的固定方法是鋼絲—樹脂夾板固定和黏接托糟加片斷弓結(jié)扎固定[1]。光敏黏接片斷不銹鋼方絲結(jié)合了鋼絲抗咬力強(qiáng)，樹脂黏接作用好的特點(diǎn)，能有效固定患牙并很好地分散和傳遞咬力。與現(xiàn)代外傷牙彈性固定理論相符合。筆者自2009年1月至2012年12月對(duì)牙外傷需作固定的病例采用光敏加不銹鋼方絲黏接固定，經(jīng)數(shù)年臨床觀察效果好。且操作簡便，值得推廣。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集牙外傷后牙冠無折斷或有輕度折斷但不影響作樹脂黏接的病例39例，共計(jì)68顆患牙。男性28例，女性11例。年齡最小6歲半，最大50歲。上前牙外傷27例，下前牙外傷8例，上下前牙復(fù)合傷4例。外傷一顆者18例，兩顆及兩顆以上者21例。牙松動(dòng)伴根尖1/3根折2例，根中部根折2例。上前牙撕脫性脫位3例。

1.2 材料方法

①材料：用0.18×0.25正畸不銹鋼方絲，若松動(dòng)牙為兩顆，需要黏接的牙弓跨度大，還可用0.19或0.20的粗不銹鋼方絲。小孩用0.16 ×0.22正畸不銹鋼方絲即可。37%的磷酸，可樂麗菲黏接劑及可樂麗菲前牙用樹脂。②方法：a.初步判斷傷情，作必要的止血，并攝X線牙片。b.局麻、消毒及清創(chuàng)：用2%利多卡因加1/20萬的腎上腺素行局部浸潤局麻。顯效后用雙氧水及鹽水交替沖洗口腔創(chuàng)面。有口腔軟組織及牙齦黏摸的損傷者應(yīng)先行清創(chuàng)縫合。有齒槽骨折的應(yīng)行復(fù)位。對(duì)移位或脫位的牙可手法復(fù)位也可用牙鉗包裹紗布夾于牙頸部輕緩用力使之完全復(fù)位。對(duì)成人的嵌入性脫位可用牙鉗使之輕輕移出并回復(fù)到正常位置；對(duì)撕脫性脫位時(shí)間不長的年輕恒牙（一般1 h內(nèi)）應(yīng)爭取時(shí)間先行復(fù)位固定，為獲得牙周膜的愈合創(chuàng)造條件，再進(jìn)行清創(chuàng)逢合。本文上前牙撕脫性脫位3例，2例年齡均在20歲以上，且脫位時(shí)間1例為1個(gè)多小時(shí)，1例為2.5 h。故行體外根管治療后放入慶大霉素抗生素液中浸泡10 min，再植入固定。1例8歲患者，脫位時(shí)間45 min，經(jīng)鹽水清洗并用慶大霉素浸泡后植入。脫位牙植入前應(yīng)清理牙槽窩，并適當(dāng)止血。所有植入牙在操作過程中均小心保護(hù)牙周膜，植入牙有牙結(jié)石的應(yīng)去除結(jié)石再植入。c.用正畸用不銹鋼方絲彎制片段弓：根據(jù)牙弓形態(tài)及松動(dòng)牙復(fù)位后的情況用正畸鉗剪適宜長度的不銹鋼方絲，調(diào)整鋼絲，順鋼絲較寬的一面把鋼絲彎成弧形。并與要黏接的各個(gè)牙的牙面的中1/3輕輕接觸，若牙列不齊牙弓形態(tài)不規(guī)則，應(yīng)調(diào)整弓絲形態(tài)，形成相應(yīng)彎曲和弧度，以保持與各黏接牙面較均勻的接觸關(guān)系。鋼絲兩末端微回彎。一般選作固定基牙的牙數(shù)應(yīng)是外傷牙數(shù)的兩倍，即根據(jù)松動(dòng)牙數(shù)及其牙周膜面積應(yīng)包括每側(cè)相鄰的1～2個(gè)健康牙。弓絲打磨粗糙并用酸蝕劑酸蝕1 min，以增加和樹脂的黏固力。之后清潔干燥備用。d.用正畸開口器充分暴露視野，充分清洗要黏接的各牙面，隔濕。保證在酸蝕及黏接過程中不被唾液及血液污染。黏接前仔細(xì)檢查鋼絲與各牙的接觸情況，對(duì)鋼絲與牙面的距離大者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。黏接時(shí)先用樹脂把鋼絲包裹固定在兩側(cè)健康牙冠的中部合適位置上，并光固化，再黏接松動(dòng)牙。黏松動(dòng)牙時(shí)應(yīng)用手把松動(dòng)牙固定在正確位置以確保松動(dòng)牙的正確復(fù)位并微根向用力，再行光敏黏接固定。注意弓絲的兩末端用樹脂覆蓋，牙固定后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)。避免在正中，前伸及側(cè)向咬時(shí)有牙干擾和早接觸。對(duì)有牙結(jié)石和有牙周疾病的患者固定后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行潔牙等處理。根據(jù)患者受傷情況可酌情給予抗炎治療及對(duì)癥支持治療。囑患者注意口腔衛(wèi)生，2～3 d復(fù)診以觀察情況。之后可一周、二周后復(fù)診，部分病例可1個(gè)月后復(fù)診。復(fù)診時(shí)應(yīng)檢查牙髓活力及牙顏色改變情況，若牙齒髓壞死應(yīng)及時(shí)作根管治療。e.固定時(shí)間及療效評(píng)定：根據(jù)損傷脫位情況視情節(jié)而定，一般固定2～3周。再植一般固定4周。有根折的可適當(dāng)延長固定2～3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定

顯效：樹脂夾板拆除后患牙穩(wěn)固，無叩痛，牙功能正常，牙齦附著正常。經(jīng)1～3年臨床觀察X線片示牙周膜間隙正常，牙根無異常影像。牙根未見吸收。有牙髓壞死跡象的病例，經(jīng)根管治療后能行使正常功能。有效：樹脂夾板拆除后患牙Ⅰ～Ⅱ度松動(dòng)，叩診略有不適。X線片示牙周膜間隙增寬，或牙根有輕度吸收，經(jīng)適當(dāng)處理后能行使功能，患牙存留兩年以上。失?。簶渲瑠A板拆除后患牙有度Ⅱ度以上松動(dòng)，叩痛明顯，牙不能正常行使功能，X線片示牙周膜間隙增寬或根尖有暗影。牙根吸收，數(shù)月后松動(dòng)無法保留而拔除。

2 結(jié) 果

39例牙外傷共計(jì)68顆患牙，經(jīng)1～3年臨床觀察成功32例計(jì)61顆。有效3顆，無效4顆，總計(jì)7例?；佳揽傆行蕿?4%。有4例計(jì)4顆患牙失敗。一例是牙根較短，根長只有6～7 mm。該患者固定前已知曉并知情同意。1例是年齡較大的患者，固定前余牙有牙周炎。牙有Ⅰ～Ⅱ松動(dòng)度。1年后松動(dòng)明顯，前2例因牙松動(dòng)明顯，無法行使功能，不到2年牙就拔除。1例是根中部根折加之患牙唇向錯(cuò)位，夾板拆除后可能由于唇肌張力大，斷端未形成骨樣組織連接，患牙仍有Ⅱ度松動(dòng)。該例患者因年齡較小，作根管治療后用樹脂纖維樁連接固定以暫時(shí)保留患牙。還有1例是牙再植后行成骨性固連，X線片示牙根吸收明顯，后松動(dòng)拔除。

3 討 論

傳統(tǒng)鋼絲結(jié)扎固定，患牙結(jié)扎時(shí)易受到不正常的結(jié)扎牽引力而發(fā)生移位，加上結(jié)扎絲產(chǎn)生的疲勞性，固定數(shù)天或一兩周后會(huì)出現(xiàn)扎絲松動(dòng)，有時(shí)會(huì)向根方滑動(dòng)，導(dǎo)致固定失敗并造成二次創(chuàng)傷或引起新的牙周損傷等問題?，F(xiàn)已基本不用。成品牙弓夾板可用于伴齒槽骨骨折的外傷松動(dòng)牙固定。對(duì)單純的牙外傷松動(dòng)移位和脫位牙的固定，其復(fù)位固定的效果與黏接托糟加弓絲結(jié)扎固定相比，不及后者。二者的臨床對(duì)比研究已有大量文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[2-6]。弓絲托槽結(jié)扎固定技術(shù)，固定效果確切，固位符合生理愈合和功能恢復(fù)機(jī)制。對(duì)嵌入性脫位可起到牽引、復(fù)位、固定的雙重作用。但該方法相對(duì)費(fèi)時(shí)，在舒適度指數(shù)、牙齦指數(shù)等[7]方面仍不盡人意。且弓絲與托糟的位置一定要精仔調(diào)整，否則易產(chǎn)生矯治力，導(dǎo)致不必要的牙齒移位。這種潛在的治療副作用，加重了對(duì)牙周組織的損害，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有一定影響。有研究證明脫位牙多于2個(gè)時(shí)，必須選用其他固定方法。鋼絲樹脂夾板固定和牙外傷專用鈦板樹脂固定就成為首選[1]。

牙外傷后均伴有不同程度的牙周組織損傷如牙周膜的充血水腫，牙周組織撕裂出血牙槽骨損傷等。為損傷牙進(jìn)行及時(shí)有效的固定，是保留外傷牙的重要手段。也是治療成功的關(guān)鍵。牙外傷后牙周膜的廣泛損傷，其愈合將同時(shí)來自牙槽窩壁的牙槽骨改建和來自牙根表面相鄰近的牙周膜纖維愈合，且二者呈競爭關(guān)系。以往的鋼絲結(jié)扎或牙弓夾板固定結(jié)扎屬于堅(jiān)固固定，易造成牙周骨性愈合，堅(jiān)固固定的外傷牙，骨性愈合占優(yōu)勢牙根周圍骨改建活躍，易形成骨性固連，可能導(dǎo)致牙根替代性吸收。在Buonocore提出釉質(zhì)磷酸酸蝕后，以黏接技術(shù)為基礎(chǔ)的彈性固定逐漸取代了堅(jiān)固固定。近來研究表明，在牙外傷的情況下采用彈性固定，使得牙齒有功能性動(dòng)度，骨性愈合將被延緩，而牙周膜膜愈合則相對(duì)有利。骨性固連部分會(huì)被新的牙骨質(zhì)和牙周膜所代替。即彈性固定激發(fā)了牙周組織潛力有利于牙周組織修復(fù)重建，有利于牙齒的長期存留[8]。彈性固定還可使牙力有效分布，利于牙周組織再生和修復(fù)[9]。正畸用不銹鋼方絲聯(lián)合光固化復(fù)合樹脂固定術(shù)與現(xiàn)代外傷牙彈性固定理論相符合，由于操作簡單，省時(shí)，能獲得生理性復(fù)位和良好固定。預(yù)后果更佳。辟欣等通過對(duì)牙齦刺激的對(duì)比研究，提示樹脂黏接夾板固定更有利于患者口腔衛(wèi)生的維護(hù)。自潔性好臨床應(yīng)用表明其適應(yīng)范圍廣，對(duì)于牙冠短小，牙列稀疏的患者更為適用[10]，是臨床上較為理想的固定方法[11，12]。

方絲片斷弓黏接作牙弓夾板，把松動(dòng)牙和健康牙連接成一整體，保證了松動(dòng)牙在牙槽窩的良好愈合。由于固定好，減少了炎癥和感染的機(jī)會(huì)，由于是彈性固定，利于牙周膜愈合，阻止骨性固連減少了牙根吸收。對(duì)根中部根折，良好的固定斷端移位小，對(duì)受傷牙髓的恢復(fù)和牙髓活力的保持至關(guān)重要。牙髓和牙周組織的未分化細(xì)胞長入，促進(jìn)斷端骨性愈合。根尖1/3根折，保存牙髓和患牙就更易成功。綜上所述，牙外傷后，及時(shí)規(guī)范的操作，良好的固定方法的采用能保證創(chuàng)傷后炎癥迅速而有效的消除。及時(shí)調(diào)，防止感染和再損傷，牙根和牙周組織的再附著是可能的。為牙能長期在口腔內(nèi)存留提供了保障。

[1] 薜欣,呂晶,金星愛.兩種方法固定外傷松動(dòng)恒前牙的療效分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2009,25(3):325-326.

[2] 廖明華,黎淑芬,鄧敏.年輕恒牙外傷松動(dòng)或脫位固定方式的臨床對(duì)比研究[J].右江醫(yī)學(xué),2010,38(5):549-550.

[3] 韓梅.方絲片斷弓治療兒童前牙外傷60例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011,17(36):14-15.

[4] 張秋華.方絲弓矯治器在恒前牙外傷脫位固定中的應(yīng)用[J].上?？谇会t(yī)學(xué),2008,17(6):668-670.

[5] 郭衛(wèi)崗,華耀社.方絲節(jié)段弓技術(shù)固定再植牙72例的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué),2011,31(1):56-58.

[6] 聶文平.固定矯正技術(shù)在前牙外傷固定中的臨床運(yùn)用[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(12):2182-2183.

[7] 周永川,劉穎風(fēng),張?zhí)諠?等.松牙固定鈦鏈用于兒童上頜外傷松動(dòng)前牙固定的臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(2):204-206.

[8] 梁非照,雷榮昌.牙外傷固定技術(shù)的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009, 15(6):845-847.

[9] 何怡.年輕恒牙外傷固定方法的研究進(jìn)展[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013,40(1):129-131.

[10] 高云,黎慧彤,謝永志,等.片段弓技術(shù)用于前牙外傷再植后固定的臨床效果觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(1):55-56.

[11] 劉彩虹,段蔚泓,顧勤益.鋼絲光固化復(fù)合樹脂用于牙外傷固定的研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(4):81.

[12] 梁非照,雷榮昌,郭宏劍,等.自酸蝕粘接技術(shù)在外傷牙固定中的應(yīng)用[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(1):112-113.

R781

B

1671-8194（2014）27-0076-02