蔡 彥 陳創(chuàng)榮 鐘亮環(huán) 劉小虹△

（1.廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣東 廣州 510405）

哮喘是現(xiàn)代常見(jiàn)疑難病癥，有學(xué)者指出近年來(lái)該病的發(fā)病率和死亡率均有所增加，西醫(yī)對(duì)此尚無(wú)特效的根治方法［1］。中醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，多年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥治療本病安全可靠，有較高的療效，且毒副作用小［2］。而早在秦漢之時(shí)，中醫(yī)奠基之作的《黃帝內(nèi)經(jīng)》便對(duì)哮喘有所論述，散見(jiàn)于《玉機(jī)真藏論》、《藏氣法時(shí)論》、《咳論》等20多篇中，成為后世醫(yī)家防治哮喘的理論基礎(chǔ)［3］。筆者試從《內(nèi)經(jīng)》方面討論其對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，溯本求源，以期同道更好地認(rèn)識(shí)哮喘發(fā)病之機(jī)。

1 發(fā)病根由

1.1 六淫侵襲為哮喘的外在誘因 《內(nèi)經(jīng)》極為強(qiáng)調(diào)外感邪氣與疾病的發(fā)生有關(guān)，《素問(wèn)·至真要大論》提出“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”，明確指出這外感六淫可作用于人體，影響機(jī)體的正常功能，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。哮喘亦與六淫有著極為密切的關(guān)聯(lián)，在《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》有“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息”，點(diǎn)出六淫邪氣可直接導(dǎo)致哮喘的發(fā)生，并且為了更好地說(shuō)明六淫致哮的發(fā)病過(guò)程，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》指出“是故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，今風(fēng)寒客于人……病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”，詳細(xì)地分析了六淫致哮的機(jī)理，認(rèn)為外感六淫侵襲人體肌膚皮毛，首先犯肺，邪氣內(nèi)蘊(yùn)于肺，肺氣壅遏上逆而出現(xiàn)氣促喘息等哮喘癥狀，并提示風(fēng)、寒、熱諸邪與哮喘的關(guān)系最為密切，中醫(yī)現(xiàn)代辨證分型沿襲《內(nèi)經(jīng)》對(duì)外感致哮的分類，將哮喘發(fā)作期分為風(fēng)哮、寒哮、熱哮等。

1.2 七情不調(diào)為哮喘的內(nèi)在誘因 《內(nèi)經(jīng)》在論述各種疾病發(fā)生的原因時(shí)，總結(jié)性地提出“凡人之驚恐恚勞動(dòng)靜，皆為變也”（《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》），認(rèn)為疾病的病因除了外感六淫之外，內(nèi)傷同樣可傷及臟腑致病，其中內(nèi)傷又尤以七情不調(diào)為代表。對(duì)于哮喘，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為除六淫邪氣外，情志過(guò)度亦可影響氣血的正常運(yùn)行，從而引起相應(yīng)的臟腑功能失常，提出情志亦可導(dǎo)致哮喘的觀點(diǎn)，并在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》和《素問(wèn)·舉痛論》中列舉“有所墮恐，喘出于肝”、“有所驚恐，喘出于肺”、“怒則氣上”、“勞則喘息汗出”等經(jīng)文詳細(xì)論述情志與哮喘的關(guān)系，認(rèn)為七情可影響五臟氣機(jī)不和，通過(guò)經(jīng)脈氣血等途徑影響肺的宣發(fā)肅降功能而致哮，并指出在七情中又尤以驚、恐、怒對(duì)哮喘的影響最大。后世醫(yī)家亦在此基礎(chǔ)上探究情志與哮喘的關(guān)聯(lián)，如嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中詳細(xì)闡釋《素問(wèn)》情志致哮原文，明確指出七情所感可成哮喘的機(jī)理。

1.3 體質(zhì)為哮喘的內(nèi)在因素 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為疾病的發(fā)病傾向與人的體質(zhì)狀況密切相關(guān)，在《靈樞·五變》中以自然界材木質(zhì)地不同而受風(fēng)霜澇旱傷害不同類比得出“人之有常病也，亦因其骨節(jié)、皮膚、腠理之不堅(jiān)固者，邪之所舍也，故常為病”的結(jié)論，強(qiáng)調(diào)病的發(fā)生和病證的趨向性與先天察賦強(qiáng)弱直接相關(guān)，即好發(fā)某種疾病的人，其體質(zhì)必有某薄弱之處。就哮喘而言，內(nèi)經(jīng)雖未明言哮喘者體質(zhì)與正常之差異，但其在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中論及哮喘時(shí)言“當(dāng)是之時(shí)，勇者氣行則已，怯者則著而為病”，暗示哮喘多與素體稟賦薄弱、體質(zhì)不強(qiáng)有關(guān)，前瞻性地將哮喘與遺傳、體質(zhì)等因素相聯(lián)系，啟迪后世醫(yī)家諸如許叔微、葉天士更進(jìn)一步對(duì)哮喘的特異體質(zhì)進(jìn)行研究，提出“母子相傳”、“幼稚天哮”等獨(dú)具中醫(yī)特色的哮喘遺傳體質(zhì)學(xué)說(shuō)［4］。

1.4 氣候、飲食為哮喘的外在因素 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為氣候與飲食在疾病的發(fā)生發(fā)展中占有重要的地位，《靈樞·五變》言“先立其年，已知其時(shí)，時(shí)高則其，時(shí)下則殆”，指出人對(duì)于不同的氣候有著不同的適應(yīng)性，假如在適應(yīng)的氣候環(huán)境下，疾病可能相對(duì)緩解，反之則使疾病發(fā)生或病情加重；《素問(wèn)·痹論》言“飲食自倍，腸胃乃傷”，提出飲食雖為人體所必須，但若不加以節(jié)制，或饑飽失常，或飲食不節(jié)都會(huì)影響機(jī)體正常功能的運(yùn)行，導(dǎo)致或加重疾病的發(fā)生。哮喘的發(fā)作同樣受到氣候和飲食的影響，在《內(nèi)經(jīng)》的七篇大論中記載著不少由于氣候變遷導(dǎo)致哮喘的經(jīng)文，如《素問(wèn)·至真要大論》有“少陰司天，熱淫所勝……民病胸中煩熱，噬干，右膚滿，皮膚痛，寒熱咳喘”的描述，認(rèn)為少陰君火司天則氣候偏熱，尤其上半年氣候燥熱，易傷及肺，故哮喘等肺系疾病多發(fā)于此?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》言“氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”，指出嗜食肥甘厚膩者多傷及脾胃，致使運(yùn)化失司，水濕停滯，氣機(jī)受阻而上逆成哮，很好地表達(dá)《內(nèi)經(jīng)》飲食不制可使哮喘發(fā)生或加重的觀點(diǎn)。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 肺為哮喘的主要病位 《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)哮喘名，但有類似的癥狀描述，如其中的“上氣”、“喘喝”、“喘鳴”即為哮喘之代稱［5］。《內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)“肺病喘咳”（《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》）、“肺病者，喘息鼻張”（《靈樞·五閱五使》）等語(yǔ)句，很早便定下哮為肺之變動(dòng)的思路?！鹅`樞·五邪》言“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背”，明確指出哮喘的病位臟器主責(zé)于肺，皆因肺主皮毛，其開(kāi)竅于鼻，外邪入肺，壅塞氣道，肺失宣降，痰邪涌動(dòng)，故見(jiàn)最易呼吸不暢，喘鳴有音。不僅如此，《靈樞·本神》更言“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實(shí)則喘喝，胸盈仰息”，進(jìn)一步指出肺的虛實(shí)變化對(duì)哮喘的發(fā)生尤為重要，且其病理機(jī)制多以邪實(shí)為主，提示發(fā)作時(shí)治療當(dāng)以攻邪治標(biāo)為主。后世醫(yī)家大多宗《內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為肺為哮喘的主要病位，并在此基礎(chǔ)上發(fā)揚(yáng)補(bǔ)充，如巢元方“邪乘于肺則肺脹……故氣上喘逆，鳴息不通”，力主哮喘乃邪氣乘肺，肺氣上逆所致。

2.2 脾、腎為哮喘的重要病變臟腑 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脾、腎二臟對(duì)于疾病的發(fā)生發(fā)展有其重要意義，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》言“脾藏者，常著胃土之精也”，強(qiáng)調(diào)脾胃為氣血生化之源，后天之本；《素問(wèn)·上古天真論》言“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，強(qiáng)調(diào)腎精乃先后天之精華，生命的根本，而哮喘與脾、腎也有極大的關(guān)聯(lián)。《素問(wèn)·五臟生成》篇言“咳嗽上氣，厥在胸中，過(guò)在手陽(yáng)明、太陰”，直接點(diǎn)出哮喘根源可在脾胃，《素問(wèn)·逆調(diào)論》“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也”，更進(jìn)一步地說(shuō)明陽(yáng)明與哮喘的關(guān)系，認(rèn)為陽(yáng)明胃氣以下行為順，上逆則影響肺氣升降，從而出現(xiàn)哮喘。《素問(wèn)·逆調(diào)論》言“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，很明確地指出水氣（腎）可直接導(dǎo)致哮喘的發(fā)生，并在其后以“夫水者，循津液而流也；腎者水藏，主津液，主臥與喘也”極為詳細(xì)地解釋了腎可致哮的機(jī)理，認(rèn)為腎主水，腎氣不足則攝納失常，陽(yáng)虛水泛為痰，上客于肺而發(fā)作為哮?？偠灾?，《內(nèi)經(jīng)》用一句話將哮喘與脾、腎的關(guān)系高度總結(jié)為“咳喘者，是水氣并陽(yáng)明也”。張仲景在此基礎(chǔ)上擴(kuò)充演變，認(rèn)為水氣并陽(yáng)明即為痰，專立“痰飲咳嗽病脈證并治篇”說(shuō)明痰飲與哮喘密切相關(guān)，并應(yīng)用“祛痰化飲、理氣和胃”的治法治療哮喘。

2.3 陽(yáng)氣擾動(dòng)是哮喘的根本機(jī)制 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為疾病的發(fā)生是由于機(jī)體陰陽(yáng)不和，并且提出“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”的觀點(diǎn)，即陰陽(yáng)失調(diào)的關(guān)鍵在于陽(yáng)氣，因此治療上當(dāng)做到“陰平陽(yáng)秘”，則“精神乃治”。哮喘的發(fā)生就《內(nèi)經(jīng)》來(lái)看，也與陽(yáng)氣的擾動(dòng)關(guān)系密切，如“陽(yáng)勝則身熱，腠理閉，喘粗為之仰”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)像大論》）、“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》）、“所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽(yáng)氣在上，諸陽(yáng)氣浮，無(wú)所依從，故嘔咳上氣喘也”（《素問(wèn)·脈解篇》）等經(jīng)文都揭示陽(yáng)氣與哮喘的關(guān)系，認(rèn)為陽(yáng)氣極盛則固守過(guò)度，閉塞肺氣，氣機(jī)上逆故見(jiàn)哮喘；陽(yáng)氣不足則氣化失司，濁陰潴留，壅塞氣道而見(jiàn)哮喘。因此對(duì)于哮喘的治療可總結(jié)為以調(diào)和陽(yáng)氣為主，并在《靈樞·五邪》中言“邪在肺……上氣喘……取之膺中外腧……乃刺之，取之缺盆中以越之”，提示可應(yīng)用調(diào)和陰陽(yáng)的方法對(duì)哮喘進(jìn)行治療。后世醫(yī)家以此為理論依據(jù)在針灸方面多有發(fā)展，如孫思邈承《內(nèi)經(jīng)》之旨以“調(diào)和陰陽(yáng)氣機(jī)”為總則創(chuàng)出前后配穴法和上下配穴法。

3 小 結(jié)

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于哮喘的病因病因記載著豐富的內(nèi)容，從多個(gè)方面闡釋了哮喘的病因病機(jī)，認(rèn)為六淫侵襲、七情不調(diào)為哮喘發(fā)作的外、內(nèi)在誘因，體質(zhì)、氣候、飲食都對(duì)哮喘的發(fā)作有著一定的影響，并且從臟腑的角度剖析哮喘與肺、脾、腎諸臟的緊密聯(lián)系，最終點(diǎn)出陽(yáng)氣擾動(dòng)是哮喘發(fā)作的根本因由。后世醫(yī)家對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)基本以《內(nèi)經(jīng)》為框架，無(wú)論是從肺論治，從脾論治，從腎論治還是從痰論治等都可以在《內(nèi)經(jīng)》中找到理論依據(jù)。另外需要指出的是，哮與喘在明代以前并無(wú)明確區(qū)分，《內(nèi)經(jīng)》中所論述的哮喘不僅覆蓋了哮與喘，其也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的支氣管哮喘有所區(qū)別，但大體來(lái)說(shuō)，《內(nèi)經(jīng)》中哮喘一證涵蓋了現(xiàn)代支氣管哮喘的范疇?？傊秲?nèi)經(jīng)》對(duì)哮喘的論述已經(jīng)較為系統(tǒng)全面，至今仍然是臨床診斷和治療指導(dǎo)原則的理論基石。

［1］代淵，徐世軍.中西醫(yī)結(jié)合防治哮喘的優(yōu)勢(shì)述略［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（6）：968-969.

［2］張焱.中醫(yī)藥治療支氣管哮喘研究述略［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20（2）：194-195.

［3］王洪圖.內(nèi)經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：26.

［4］李德，趙霞.從體質(zhì)學(xué)說(shuō)論小兒哮喘的冬病夏治［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23（5）：110-112.

［5］孫麗英.哮喘溯源［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1995，23（5）：10.