黃愛華蘇瑞奇

（1 廣西玉林市第二人民醫(yī)院新生兒科，廣西 玉林 537000；2 廣西玉林市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 537000）

剖宮產(chǎn)新生兒窒息92例搶救體會

黃愛華1蘇瑞奇2

（1 廣西玉林市第二人民醫(yī)院新生兒科，廣西 玉林 537000；2 廣西玉林市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 537000）

剖宮產(chǎn)；新生兒；窒息；搶救

剖宮產(chǎn)術（Cesarean section）為經(jīng)腹切開子宮取出已達成活胎兒的手術[1]。應用適當?shù)钠蕦m產(chǎn)術可使母嬰平安，但即使如此臨床上仍有大量剖宮產(chǎn)出生的新生兒需行窒息搶救。新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指生后1 min內(nèi)無自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸而導致低氧血癥和混合酸中毒[2]。新生兒窒息是兒科急癥，是由于圍生期各種原因引起患兒肺氣體交換障礙，是目前新生兒死亡和兒童致殘的主要原因之一，是新生兒最常見的疾病，是新生兒出生后的一種緊急情況，也是產(chǎn)科中嚴重威脅著新生兒生命的急癥。為降低新生兒病死率和致殘率，提高新生兒生活質(zhì)量，必須及時正確地予以施救。我院2009年10月至2012年10月?lián)尵?2例窒息剖宮產(chǎn)新生兒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院上述時期共剖宮產(chǎn)新生兒4672例，其中窒息92例（1.97%），新生兒窒息診斷據(jù)剖宮產(chǎn)出生后1 min Apgar評分：4～7分為輕度窒息，共74例（80.4%），Apgar＜4分為重度窒息，共18例（19.6%）。早產(chǎn)兒23例，足月兒49例，過期產(chǎn)20例。引起剖宮產(chǎn)新生兒窒息原因有：胎兒宮內(nèi)窘迫31例（33.7%），臍帶因素（繞頸或脫垂）22例（23.9%），胎位因素（臀、足、橫位）14例（15.2%），胎盤因素（早剝或前置）8例（8.7%），妊高征4例（4.3%），切盼胎兒[1]3例（3.3%），其他因素（不詳）10例（10.9%）。

1.2 方法

所有的剖宮產(chǎn)在胎兒娩出前兒科醫(yī)師到達手術室與產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師合作，提前準備新生兒窒息搶救一切物品，采用新法復蘇。92例剖宮產(chǎn)窒息新生兒均首先剪斷臍帶的同時用電動吸引器（負壓100 mm Hg左右）吸出口腔、鼻腔的分泌物，擦干軀干和吸黏液仍無法誘發(fā)新生兒呼吸馬上把新生兒放到遠紅外線輻射臺上繼續(xù)搶救，由麻醉醫(yī)師或兒科醫(yī)師快速行氣管內(nèi)插管，經(jīng)氣管導管吸出羊水和胎糞，必要時可用生理鹽水沖洗吸凈胎糞，根據(jù)Apgar評分五個指標的情況予以胸外按壓，藥物治療。以復蘇10min后Apgar≥8分為完全復蘇，評分上升為基本復蘇，評分變化不大或下降為復蘇失敗。

2 結 果

2.1 復蘇開始后邊施行搶救邊于5 min和10 min各Apgar評分一次。所有的輕度窒息的新生兒完全復蘇；重度窒息的新生兒有15例（83.3%）基本復蘇，3例（16.7%）死亡，其中2例在入院時已無胎心音，以最快速度開腹取出胎兒并及時搶救30 min以上Apgar仍為0分，1例患兒1 minApgar評分0分，經(jīng)積極搶救后5 min及10 minApgar評分1分，30 min后無變化，最后家屬簽字放棄搶救治療。

2.2 所有在手術室搶救后存活下來的新生兒經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)新生兒科病房繼續(xù)治療。合并吸入性肺炎76例，缺血缺氧性腦病19例，呼吸衰竭13例，先天性膈疝4例，顱內(nèi)出血2例，先天性肛門閉鎖1例，肱骨骨折1例。先天性肛門閉鎖患兒行開腹探查術發(fā)現(xiàn)合并膽道閉鎖，小腸發(fā)育畸形、短小，術后3天死亡。先天性膈疝（左側(cè)）3例及先天性膈疝（右側(cè)）1例手術后恢復良好，最長上呼吸機輔助呼吸1個月后好轉(zhuǎn)出院，隨訪愈后良好。骨折患兒加外固定骨影生長良好。余患兒積極復蘇治療存活，有12例患兒出院后繼續(xù)門診行腦康復治療，隨訪未見中樞性神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙。

3 討 論

3.1 積極準備

迅速、積極搶救新生兒重度窒息可以降低新生兒病死率、腦癱、智力低下和神經(jīng)功能協(xié)調(diào)障礙發(fā)生率，否則，存活者致殘率高，對家庭和社會是個沉重的負擔。虞人杰等報道[3]窒息兒中有7.2%～2.7%發(fā)生智力低下、腦癱、癲癇等后遺癥，窒息兒的器官損害可達74.8%。因此，對新生兒窒息的復蘇不但要搶救生命，而且要預防急性缺血缺氧所致的后遺癥，提高兒童生存質(zhì)量。新生兒窒息復蘇成功，預先判斷、充分準備、正確評估及迅速啟動支持是關鍵。①提高產(chǎn)科技術，宮內(nèi)胎兒窘迫是引起新生兒窒息重要原因之一，定時的產(chǎn)前檢查可以及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧等情況，予以及時必要的處理可以降低新生兒窒息特別是重度窒息的發(fā)生率。因此，應加強產(chǎn)前檢查，必要時終止自然分娩行剖宮產(chǎn)，減低新生兒重度窒息的發(fā)生率。②每次剖宮產(chǎn)必須至少有一名新生兒科醫(yī)師在場，此人必須熟練掌握新生兒復蘇教程（NRΡ）[4]，熟練掌握氣管插管、正壓人工呼吸、胸外心臟按壓及搶救用藥等技能。③準備好必要的器械：吸引器械、氣囊-面罩設備、氣管插管器械、藥物等，如考慮有胎糞污染可能，應事先準備好胎糞吸引管。如為小早產(chǎn)兒，則應準備空氧混合儀、壓縮空氣源、脈搏血氧飽和度儀及探頭、暖箱或遠紅外線輻射臺等。④胎齡＜30周的小早產(chǎn)兒，產(chǎn)前應做好應用肺表面活性物質(zhì)準備。

3.2 熟練復蘇步驟

新生兒出生后應客觀、快速及準確進行評估，于生后1、5及10 min進行Apgar評分，1 minApgar評分8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息，根據(jù)評分情況進行復蘇。復蘇方案采用美國《新生兒窒息復蘇教程》（NRΡ）復蘇方案即ABCDE方案進行搶救：A（airway）氣道通暢，B（breathing）建立呼吸，C （circulation）建立循環(huán)，D（drug）藥物應用，E（evaluation and environment）表示評估和環(huán)境（保溫）。首先保持呼吸道通暢是關鍵，新生兒一出生參與手術的產(chǎn)科醫(yī)師應立即吸凈口、鼻黏液，如羊水胎糞污染，吸凈口腔和鼻腔分泌物后，如心率仍低于100次/分，無自主呼吸，肌張力低，應立即行氣管插管，喉鏡下吸凈氣道內(nèi)胎糞，應多次吸引，直至吸凈。其次熟練掌握氣管插管及胸外心臟按壓很重要。經(jīng)觸覺刺激后無自主呼吸或無規(guī)律呼吸建立，或心率＜100次/分，或持續(xù)性中心性青紫，均應采用面罩和復蘇囊進行正壓通氣。如面罩正壓通氣30 s后，仍無自主呼吸或心率＜100次/分，應立即行氣管插管正壓通氣。氣管插管應選擇適當?shù)臍夤軐Ч芗斑m當型號的鏡片，操作者左手持喉鏡，右手固定新生兒頭部，將新生兒置“鼻吸位”，充分暴露聲門是氣管插管成功最重要的因素。如在20 s內(nèi)未能完成氣管插管，應暫停插管，先行復蘇囊加壓給氧，待心率、呼吸、血氧、膚色好轉(zhuǎn)后，再重新插管。氣管插管完成后，應確定導管在氣管內(nèi)，然后再固定好氣管導管。如氣管插管下正壓通氣30 s后心率＜60次/分，應進行胸外心臟按壓，同時繼續(xù)正壓通氣。重度窒息的新生兒常需要使用一些搶救藥物，常用的搶救藥物有腎上腺素、納洛酮、多巴胺、碳酸氫鈉、生理鹽水、血漿等。經(jīng)積極搶救治療，如情況未見明顯好轉(zhuǎn)，考慮有低血容量癥的可能；如心率持續(xù)低于60次/分，考慮合并有氣道畸形、氣胸、膈疝或先天性心臟病，可急查胸片或心臟彩超檢查，必要時請小兒外科會診，行急診手術。

3.3 復蘇后的監(jiān)護和轉(zhuǎn)運

復蘇成功后仍需繼續(xù)監(jiān)護心率、呼吸、血壓、血氧、體溫、膚色等，在我院手術室搶救后存活下來的新生兒經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)新生兒科病房觀察治療。轉(zhuǎn)運過程中應注意保暖，監(jiān)護生命體征及予以必要的治療，如輸氧、補液等處理。

[1] 鄭懷美.婦產(chǎn)科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:468.

[2] 薛新東.兒科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:109.

[3] 虞人杰,李黎,湯澤中,等.新生兒窒息多器官損害的臨床研究[J].中華兒科雜志,1997,35(3):138-141.

R722.12；R719.8

B

1671-8194（2014）10-0142-02