綜述 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的預(yù)防與治療

常坤綜述戴波審校

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁作為前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥之一嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)就可以改善前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的幾種治療策略進(jìn)行深入探討，這些策略包括圍手術(shù)期的非手術(shù)方式(盆底肌功能鍛煉、藥物治療)，手術(shù)中控尿血管神經(jīng)束保留和手術(shù)后的再次手術(shù)干預(yù)(尿道懸吊術(shù)、人造尿道括約肌植入術(shù))，為臨床實(shí)踐提供參考。

前列腺癌；尿失禁；前列腺癌根治術(shù)

前列腺癌(prostate cancer)是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。近年來(lái)，我國(guó)老年男性的前列腺癌發(fā)病率呈顯著上升的趨勢(shì)。前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)作為治療早期前列腺癌最有效的方法目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。但是RP術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括尿失禁、勃起功能障礙、術(shù)后出血和尿道吻合口狹窄等，其中尿失禁的發(fā)生率為6%～20%［1］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)降低了患者的自信心。因此，如何改善患者RP術(shù)后控尿功能尤為重要，現(xiàn)就能夠改善RP術(shù)后控尿的幾種方式作一綜述。

1 圍手術(shù)期的非手術(shù)治療方式

目前認(rèn)為，在圍手術(shù)期可以有效改善RP術(shù)后尿失禁的非手術(shù)方式主要有進(jìn)行規(guī)范的盆底肌功能鍛煉和采用度洛西汀藥物治療。

1.1 盆底肌功能鍛煉

目前，規(guī)范的盆底肌功能鍛煉有助于RP術(shù)后控尿功能的恢復(fù)這一觀點(diǎn)已經(jīng)在臨床上得到廣泛認(rèn)可［2-3］。以下介紹諸多盆底肌功能鍛煉中的一種：患者根據(jù)自身情況可選擇平臥位、站立位或坐位，在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的前提下，自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，維持10 s，然后放松休息10 s，以上動(dòng)作為1次，20～30次為1組，每日早、中、晚各鍛煉1組，每個(gè)月為1個(gè)療程，根據(jù)患者控尿恢復(fù)的情況決定治療療程。開(kāi)始時(shí)可以對(duì)患者是否正確掌握該鍛煉的方法進(jìn)行評(píng)估：囑患者取側(cè)臥位，戴一次性手套，食指涂石蠟油，輕輕插入患者肛門內(nèi)，囑患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，以手指在肛管內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確。盆底肌功能鍛煉可使盆底神經(jīng)改變，肌肉收縮力量和張力增強(qiáng)，為膀胱、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐，同時(shí)可以增強(qiáng)尿道括約肌的力量［4］。Centemero等［5］在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，RP術(shù)前就開(kāi)始進(jìn)行盆底肌功能鍛煉的患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)尿控率可達(dá)59.3%，而術(shù)后才開(kāi)始鍛煉的患者僅為37.3%。進(jìn)一步的研究表明，在理療師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的盆底肌功能鍛煉效果要好于患者自己進(jìn)行的鍛煉，Overgard等［6］將85例接受RP術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組，均給予正確的盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)，并鼓勵(lì)其術(shù)后積極進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，在隨后的1年里，A組患者由專門的理療師協(xié)助指導(dǎo)鍛煉，B組則沒(méi)有。結(jié)果顯示在術(shù)后12個(gè)月，A組的尿控率為92%，B組為72%(P=0.028)。因此，對(duì)于接受RP術(shù)的患者，圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范的盆底肌功能鍛煉對(duì)于術(shù)后控尿功能的恢復(fù)十分必要。

1.2 藥物治療

盡管現(xiàn)在還沒(méi)有足夠的藥理學(xué)依據(jù)證實(shí)，度洛西汀在治療男性壓力性尿失禁方面有效，但是已經(jīng)有確切的證據(jù)表明，其在治療女性壓力性尿失禁方面有良好的作用。度洛西汀是一種血清素/去甲腎上腺素重吸收的抑制劑，可以促進(jìn)尿道橫紋括約肌的活動(dòng)，并且可以通過(guò)刺激Onuf’s核來(lái)加強(qiáng)陰部神經(jīng)的興奮性。Filocamo等［7］將RP術(shù)后的112例患者隨機(jī)分成兩組，A組患者術(shù)后采用盆底肌功能鍛煉聯(lián)合度洛西汀，而B(niǎo)組則僅進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，期間監(jiān)測(cè)患者尿失禁的發(fā)生頻率并要求患者填寫(xiě)尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷，16周后共有102例患者完成了這項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，A組中有39例患者尿墊干燥，而B(niǎo)組僅有27例(P=0.007)，并且A組患者尿失禁的發(fā)生頻率更低，尿失禁生活質(zhì)量表的評(píng)分也更高，從而證實(shí)了度洛西汀有助于RP術(shù)后患者控尿功能的恢復(fù)。隨后Cornu等［8］在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究中，通過(guò)1 h尿墊法測(cè)量控尿功能及患者填寫(xiě)尿失禁生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷，白氏抑郁癥量表等量表進(jìn)一步證實(shí)，3個(gè)月內(nèi)每天服用度洛西汀80 mg對(duì)于改善RP術(shù)后控尿功能以及提高患者生活質(zhì)量都非常有效。由于度洛西汀的不良反應(yīng)故應(yīng)用于臨床之前，還需要展開(kāi)更為深入的研究。

2 RP術(shù)中保留血管神經(jīng)束

尿道外括約肌群受來(lái)自盆神經(jīng)的自主神經(jīng)與來(lái)自陰部神經(jīng)的體神經(jīng)支配，前者支配尿道黏膜和平滑肌，后者支配尿道外括約肌的橫紋肌部分。盆神經(jīng)來(lái)自于盆叢，走行于肛提肌筋膜的下方，直腸的后外側(cè)，并發(fā)出很多分支支配直腸，在前列腺尖部水平，發(fā)出多條分支進(jìn)入尿道橫紋肌括約肌的5點(diǎn)和7點(diǎn)位；陰部神經(jīng)主干自陰部管發(fā)出盆內(nèi)分支，穿過(guò)肛提肌進(jìn)入盆腔，與盆神經(jīng)伴行一段后加入盆神經(jīng)，一起到達(dá)尿道橫紋肌括約肌。Hoshi等［9］對(duì)由同一名醫(yī)師手術(shù)的109例患者進(jìn)行研究，其中44例進(jìn)行了包括陰莖背靜脈復(fù)合體在內(nèi)的神經(jīng)血管保留的RP，20例進(jìn)行了傳統(tǒng)的血管神經(jīng)保留，而45例未進(jìn)行血管神經(jīng)的保留，結(jié)果其術(shù)后1、3、12個(gè)月的控尿功能恢復(fù)率分別為57%、77%、95%，37%、63%、90%和23%、57%、82%，從而證實(shí)了保留血管神經(jīng)束有助于RP術(shù)后控尿功能的恢復(fù)。Suardi等［10］研究了行RP術(shù)的1 249例患者，其中實(shí)行保留雙側(cè)控尿神經(jīng)的患者1年和2年控尿恢復(fù)率分別可達(dá)79.5%和84.0%，實(shí)行保留單側(cè)的患者可達(dá)62.8%和75.9%，然而未實(shí)行保留控尿神經(jīng)的患者1年和2年均為44.6%(P＜0.001)。因此，保留控尿神經(jīng)有助于RP術(shù)后患者控尿功能的恢復(fù)，值得在臨床上大力推廣。

3 RP術(shù)后再次手術(shù)干預(yù)

對(duì)于RP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的患者，可在術(shù)后選擇合適的時(shí)機(jī)通過(guò)再次手術(shù)來(lái)治療和緩解尿失禁。盡管并沒(méi)有明確的指南，但是考慮到RP術(shù)后患者尿控的恢復(fù)情況，普遍認(rèn)為在術(shù)后第1年尿控可以得到很大程度的恢復(fù)［11］，并且有研究表明，在RP術(shù)后第2年尿控功能仍可有所恢復(fù)［12］。目前普遍認(rèn)為，如果尿失禁情況持續(xù)存在，并且通過(guò)傳統(tǒng)的治療無(wú)效后應(yīng)當(dāng)考慮再次手術(shù)干預(yù)， RP術(shù)后約有10%的尿失禁患者需要進(jìn)行這種手術(shù)［13］。

3.1 尿道懸吊術(shù)

De Leval等［14］分析了20例接受尿道懸吊術(shù)的患者后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前分別有3(15%)、11(55%)、6(30%)例患者每天分別使用2、3～5、＞5塊尿墊，并且圍手術(shù)期均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，9(45%)例患者完全治愈，另有8(40%)例患者控尿功能明顯改善(每天1塊)，80%的患者對(duì)于治療效果相當(dāng)滿意。因此他們認(rèn)為由內(nèi)而外的經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)短期是安全、有效的，但長(zhǎng)期的預(yù)后及效果有待進(jìn)一步研究。然而Westney等［15］對(duì)49例高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生RP手術(shù)后尿失禁的患者(＞65歲、有TURP手術(shù)和放射治療史)實(shí)行了后尿道懸吊術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)6個(gè)月后59%的患者控尿功能良好，對(duì)照組患者(RP術(shù)后同樣高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生尿失禁但未進(jìn)行任何處理)卻有70%達(dá)到尿控。而12個(gè)月后這一數(shù)據(jù)分別達(dá)到74%和84%，并且尿道懸吊術(shù)組患者中有35%發(fā)生了尿道狹窄，而對(duì)照組只有17%。研究結(jié)果顯示后尿道經(jīng)閉孔懸吊術(shù)是可行的，但對(duì)于改善RP術(shù)后患者尿失禁并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的作用，相反還會(huì)增加尿道狹窄的發(fā)生概率。綜上所述，針對(duì)RP術(shù)后懸吊術(shù)的治療效果目前尚缺乏長(zhǎng)期觀察的統(tǒng)計(jì)資料，另外該手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一的術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥以及恢復(fù)情況可能還與術(shù)者的技巧及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，因此目前認(rèn)為該術(shù)式提供了治療RP術(shù)后尿失禁的方法，但效果尚存在爭(zhēng)議，具體結(jié)論有待進(jìn)一步臨床研究來(lái)證實(shí)。

3.2 人造尿道括約肌植入術(shù)

盡管目前出現(xiàn)了多種針對(duì)尿失禁的治療方法，但是根據(jù)2012年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology，EAU)指南，對(duì)于RP術(shù)后6個(gè)月經(jīng)保守治療無(wú)效的中重度尿失禁的男性患者，人造尿道括約肌植入術(shù)被認(rèn)為是最有效的治療手段。人造尿道括約肌一般由3部分組成：放置在近端球部尿道周圍的吊環(huán)；放在陰囊里面的泵及用來(lái)裝液體球囊。Hudak等［16］報(bào)道，目前臨床上最常用的是3.5 cm規(guī)格的吊環(huán)。大量研究表明人造尿道括約肌植入術(shù)有很高的術(shù)后遠(yuǎn)期成功率，并且人工尿道括約肌植入術(shù)的高成功率和術(shù)后滿意度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)彌補(bǔ)了該術(shù)式費(fèi)用昂貴、手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后定期再次手術(shù)等缺點(diǎn)，與其他手術(shù)治療RP術(shù)后尿失禁相比，這種手術(shù)方式成功率最高，為59%～90%［17-19］。由于不同研究中尿控不同的定義方式，不同的測(cè)量方法，以及隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一，人工尿道括約肌植入術(shù)的療效并不完全一致，然而患者對(duì)于該術(shù)式的主觀滿意度幾乎完全一致，據(jù)統(tǒng)計(jì)可達(dá)到87%～90%［20-21］。但是該術(shù)式的一個(gè)潛在不利因素就是有定期再次手術(shù)的可能，這主要與術(shù)中的機(jī)械性損傷和尿道的萎縮以及感染等因素有關(guān)，這個(gè)概率平均為5%～45%［22］。Lai等［18］報(bào)道了270例進(jìn)行了人造尿道括約肌植入術(shù)的患者，其中有5%出現(xiàn)術(shù)后感染，6%出現(xiàn)吊環(huán)腐蝕，9.6%出現(xiàn)尿道萎縮，術(shù)后第5年共有25%的患者需要再次手術(shù)處理。Kim等［23］研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后10年內(nèi)有36%的患者需要定期再次手術(shù)，并且多數(shù)發(fā)生在術(shù)后的48個(gè)月內(nèi)。再次手術(shù)包括去除功能欠佳的部分尿道組織以及吊環(huán)的更換，位置重置以及由于尿道萎縮而不得不減小吊環(huán)體積?？傮w來(lái)說(shuō)，盡管有引發(fā)一些并發(fā)癥及再次手術(shù)的可能，但是該術(shù)式對(duì)于改善RP術(shù)后尿失禁患者的控尿功能還是值得肯定的。

4 總結(jié)

綜上所述，在傳統(tǒng)的非手術(shù)治療RP術(shù)后尿失禁方法中，盆底肌功能鍛煉對(duì)于預(yù)防、緩解術(shù)后尿失禁的效果值得肯定。對(duì)于度洛西汀藥物治療，目前尚缺乏進(jìn)一步針對(duì)其藥效及不良反應(yīng)的研究。而術(shù)中保留血管神經(jīng)束能減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。但是對(duì)于手術(shù)治療的方式如懸吊術(shù)由于存在一些分歧，其效果及方式尚有待進(jìn)一步研究；人工尿道括約肌植入術(shù)的成功率高，但是尚存在術(shù)后感染、機(jī)械性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此也有待進(jìn)一步改善。

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Prevention and treatment of post-prostatectomy incontinence

CHANG Kun, DAI Bo (Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

DAI Bo E-mail: bodai1978@126.com

Postoperative incontinence is one of the most feared complications of radical prostatectomy with a major impact on patients’ quality of life. There are several ways to treat with the incontinence including pelvic fl oor muscle training and medication as the conservative treatment, nerve-sparing approach during the operation and the urethral sling and the artificial urinary sphincter placement as the operative treatment. The aim of this article is to evaluate the treatment stated above to provide some guidance to deal with post-prostatectomy incontinence.

Prostate cancer; Urinary incontinence; Radical prostatectomy

10.3969/j.issn.1007-3969.2014.03.013

R737.25

A

1007-3639(2014)03-0231-04

2013-06-03

2013-10-15）

戴波 E-mail:bodai1978@126.com.cn