齊亞麗

（遼寧省沈陽市康平縣人民醫(yī)院內(nèi)科，110500）

?病例報告?

心臟支架植入術(shù)后降壓致腦源性暈厥1例臨床分析

齊亞麗

（遼寧省沈陽市康平縣人民醫(yī)院內(nèi)科，110500）

文章報告心臟支架植入術(shù)后降壓致腦源性暈厥1例。

心臟支架植入術(shù)后；降壓；暈厥；腦源性；臨床分析

暈厥是由于一過性全腦低灌注引起的以發(fā)作快、歷時短、能完全自行恢復為臨床特點的短暫性意識喪失。從流行病學來看，暈厥在一般人群中較為普遍，發(fā)病有兩個高發(fā)期：10～30歲是首次高發(fā)階段，另一個高發(fā)年齡為＞65歲，其中反射性暈厥和心源性暈厥為其最常見的病因，而腦源性暈厥在臨床工作中比較少見[1-2]。筆者枚舉1例，以提高臨床對腦源性暈厥的重視。

1 臨床資料

患者男，61歲，以發(fā)作性意識不清1個月余為主訴入院?；颊哂?個多月前因心臟冠脈狹窄于外院行支架植入術(shù)（2枚），出院后半個月無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、面色蒼白、出汗，之后意識不清、跌倒，無抽搐發(fā)作，約2 min后意識轉(zhuǎn)清，2 d后再次出現(xiàn)相同癥狀，至入院前2 d再次出現(xiàn)類似癥狀，表現(xiàn)為頭暈、眼前發(fā)黑、全身大汗、意識不清，約3 min左右意識逐漸恢復，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，行頭CT、心電圖和心臟彩超檢查未見異常，住院治療。既往冠心病、心絞痛病史2年，1個月前行支架植入術(shù)，目前口服立普妥、拜阿司匹林、氯吡格雷、纈沙坦治療，血壓控制在130/80 mm Hg左右，發(fā)現(xiàn)血壓高1年，血壓可達160/100 mm Hg，不規(guī)律服藥，糖尿病史1年，平素飲食控制，血糖7 mmol/L左右。查體：心率70次/min、血壓160/90 mm Hg；神清、語明，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0 mm，光反射靈敏，顱神經(jīng)檢查未見異常；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率70次/ min，律齊，無雜音；腹平軟，無壓痛；四肢肌力、肌張力、腱反射正常存在，雙下肢無浮腫。輔助檢查：血清甘油三酯1.26 mmol/L，血清低密度脂蛋白膽固醇1.67 mmol/L，葡萄糖測定（空腹）6.84 mmol/L；24 h動態(tài)心電圖示竇性心律，T波改變；心臟彩超示左室心肌輕度肥厚，主動脈瓣退行性改變，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常，射血分數(shù)63%；24 h動態(tài)腦電圖未見異常；頭頸部動脈血管CTA示頭頸部動脈粥樣硬化改變，雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，左側(cè)范圍約3.5 cm、右側(cè)約0.6 cm，左側(cè)頸內(nèi)動脈彌漫性管壁增厚，管腔較對側(cè)纖細，余雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈及雙側(cè)椎動脈、基底動脈走行正常。結(jié)合癥狀及輔助檢查，考慮當時發(fā)作為降壓致腦源性暈厥，給予改善腦供血、抗血小板、他汀類藥物治療，并暫停降壓藥物，并請神經(jīng)外科會診，神經(jīng)外科認為該患者有頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈血管成形及支架植入術(shù)預防腦卒中發(fā)作之指征，建議手術(shù)治療。但本人及家屬要求保守治療。住院治療3周，患者血壓一直在140～150/90 mm Hg，患者再無暈厥發(fā)作并出院。

2 討論

腦源性暈厥是指供血于腦部的血管（包括頸動脈系、椎基底動脈系、主動脈弓及其分支，如鎖骨下動脈、無名動脈等）發(fā)生一時性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥[3]。最常見的病因是動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，其次是頸部疾患（頸椎及其關(guān)節(jié)的增生、頸肌疾患、頸部軟組織病變、顱底畸形）所引起的椎動脈受壓，其他如動脈本身的炎癥、外傷、腫瘤、畸形或由于椎動脈周圍的交感神經(jīng)叢受累，引起反射性椎動脈痙攣等；其潛在發(fā)病機制為短暫腦血流低灌注。

腦源性暈厥與其他原因所致的暈厥雖然原發(fā)病不同，但臨床表現(xiàn)大致相同，典型發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少＞20 s，部分發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期，繼而患者意識喪失并跌倒，發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復期，整個發(fā)作過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長，通常不會產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復。

該患者心臟支架植入術(shù)后頻繁發(fā)作意識不清，每次發(fā)作意識喪失較完全，均為一過性伴快速起病及短暫持續(xù)，每次發(fā)作均自發(fā)性恢復，不留后遺癥，且每次發(fā)作均無法維持原有姿勢而跌倒，故暈厥診斷無異議；且發(fā)作時已行心電圖、心臟彩超和動態(tài)心電圖檢查，排除心源性暈厥；頭頸部動脈血管CTA示雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄為其發(fā)生腦源性暈厥的直接原因；但該患者既往無暈厥發(fā)作，而支架植入術(shù)后暈厥發(fā)作頻繁，考慮與支架植入術(shù)后過度降壓有關(guān)，因為心臟支架植入術(shù)后糖尿病患者應努力使其血壓控制在＜130/80 mm Hg。其發(fā)病機制可能是由于該患者年齡較大，伴有高血壓、糖尿病、冠心病等腦血管病的危險因素，存在比較嚴重的動脈粥樣硬化，病變血管自身調(diào)節(jié)能力下降。當血壓過低時，雙側(cè)頸動脈的血流顯著下降而側(cè)支循環(huán)又不能完全、及時代償，造成兩側(cè)大腦廣泛供血不足，導致暈厥的發(fā)生。

因此，在臨床工作中，老年患者的降壓治療更應個體化，個體化降壓治療是臨床治療的永久標準。但做好個體化并非易事，比如，不同年齡、不同職業(yè)、不同基礎(chǔ)疾病、不同并發(fā)癥甚至包括不同經(jīng)濟條件的患者，藥物選擇是不同的，老年患者應緩慢降壓，對于降壓出現(xiàn)頭暈的患者需注意檢查頸動脈有無狹窄，以免造成腦源性暈厥，甚至腦源性猝死。

[1] Kapoor WN. Syncope[J]. N Engl J Med, 2000, 343(25): 1856-1862.

[2] 王維治．神經(jīng)病學[M]．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：24-25．

[3] 魯佑瑜．腦源性暈厥[J]．醫(yī)師進修雜志，2002，25(9)：7-8．

1672-7185（2014）22-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.032

2014-05-03）

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