錢網(wǎng)林 季學(xué)滿

（1.江蘇省泰州市姜堰區(qū)張甸中心衛(wèi)生院放射科，225300；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院影像科）

多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)腎細(xì)胞癌及其病理分類的診斷價(jià)值

錢網(wǎng)林1季學(xué)滿2

（1.江蘇省泰州市姜堰區(qū)張甸中心衛(wèi)生院放射科，225300；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院影像科）

目的 探討多層螺旋CT增強(qiáng)掃描技術(shù)對(duì)腎細(xì)胞癌的病理分類及診斷價(jià)值。方法 選擇2012—2014年于南京軍區(qū)總醫(yī)院行CT檢查，并經(jīng)病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌的病例資料86例，在CT平掃及增強(qiáng)掃描圖像上對(duì)腎細(xì)胞癌各病理分型的腫瘤強(qiáng)化模式、大小、腎周改變、鄰近臟器及靜脈的受侵情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果 本組86例腎癌中，病理報(bào)告透明細(xì)胞癌65例、乳頭狀腎細(xì)胞癌10例、嫌色細(xì)胞癌6例、多房囊性腎細(xì)胞癌1例、Xpll.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌1例、黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌1例、未分類腎癌2例。＜3 cm的腎癌16例、＞3 cm的腎癌70例。腎癌多為富血供腫瘤，明顯不均勻強(qiáng)化，各病理亞型的增強(qiáng)方式存在差異。結(jié)論 應(yīng)用多層螺旋CT增強(qiáng)掃描技術(shù)，能夠?qū)δI癌進(jìn)行更加明確地術(shù)前診斷以及病理預(yù)測(cè)，為臨床治療方式的選擇提供幫助。

螺旋CT增強(qiáng)掃描；腎細(xì)胞癌；病理分類

腎細(xì)胞癌（RCC）是腎臟最常見的惡性腫瘤，約占腎原發(fā)腫瘤的85%，男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病年齡45～60歲，青少年少見。2004年，世界衛(wèi)生組織（WHO）依據(jù)腎細(xì)胞癌組織形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)特征等方面的最新研究，同時(shí)結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床和影像學(xué)情況、體細(xì)胞遺傳學(xué)和預(yù)后等相關(guān)信息，對(duì)腎癌組織病理學(xué)進(jìn)行了新的分類[1]。腹部/盆腔CT（增強(qiáng)或平掃均可）和胸部影像學(xué)（胸部X線或CT）是評(píng)估之初最為重要的檢查。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCNR）腎癌專家組推薦依據(jù)不同的腫瘤分期選擇治療方案。腎透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌的治療方案亦不同，術(shù)前判斷腫瘤的分期及病理亞型的預(yù)測(cè)直接關(guān)系到臨床治療方式的選擇[2]。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏多排螺旋CT（MDCT）多期掃描在鑒別腎細(xì)胞癌不同亞型中的應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道[3-4]?，F(xiàn)搜集86例臨床資料完整、經(jīng)病理證實(shí)的腎細(xì)胞癌病例，進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2012年4月—2014年3月南京軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的腎細(xì)胞癌患者86例。其中，男59例、女27例；年齡20～80歲，平均53歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。其中，腎透明細(xì)胞癌65例、乳頭狀腎細(xì)胞癌10例、腎嫌色細(xì)胞癌6例、多房囊性腎細(xì)胞癌1例、黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌1例、Xpll.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌1例、未分類腎細(xì)胞癌2例。

1.2 檢查方法 86例患者均使用西門子多排螺旋CT平掃加增強(qiáng)或CTA進(jìn)行雙腎掃描。受檢者取仰臥位，頭先進(jìn)。所有患者檢查前4 h空腹，掃描時(shí)患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，范圍要求覆蓋雙腎，軸位重建層厚1 mm、層間隔1 mm。平掃后，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇80 mL，速率3.0 mL/s，注射開始后分別于30 s、60 s、4 min行皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及腎臟排泄期掃描，并行多方位的多平面重建（MPR）。

2 結(jié)果

2.1 部位、大小、形態(tài)及范圍 本組病例，病灶位于右腎者35例、左腎者51例；＜3 cm者16例、＞3 cm者70例。病灶密度多呈等密度或低密度，邊緣可見假包膜者6例；病灶內(nèi)見囊變液化壞死者26例；病灶內(nèi)可見鈣化灶者12例，其中，8例為透明細(xì)胞癌，l例為乳頭狀腎細(xì)胞癌，l例為嫌色細(xì)胞癌，1例為多房囊性腎細(xì)胞癌，1例為Xpll.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌。侵及腎被膜者7例，侵及同側(cè)腎上腺者1例，存在腎靜脈及下腔靜脈癌栓1例，侵及同側(cè)腎門及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)者6例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例（肺轉(zhuǎn)移1例、肝轉(zhuǎn)移1例、骨轉(zhuǎn)移1例）。

2.2 螺旋CT多期掃描的各病理分型強(qiáng)化特征 腎透明細(xì)胞癌65例，增強(qiáng)呈典型快進(jìn)快出表現(xiàn)者33例；呈明顯不均勻強(qiáng)化者31例；在皮髓質(zhì)期呈輕中度漸進(jìn)式強(qiáng)化，排泄期退出者1例。乳頭狀腎細(xì)胞癌10例，增強(qiáng)掃描在皮質(zhì)期呈輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈中度持續(xù)強(qiáng)化，排泄期退出者6例；在皮髓質(zhì)期呈明顯不均勻強(qiáng)化者4例。嫌色細(xì)胞癌6例，增強(qiáng)掃描病灶在皮質(zhì)期多呈明顯不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度未超過腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期及排泄期降低。多房囊性腎細(xì)胞癌1例，增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化特征為實(shí)性部分及分隔呈中度強(qiáng)化。黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌1例，增強(qiáng)方式病變呈不均勻中度強(qiáng)化。Xpll.2易位性/ TFE3基因融合相關(guān)性腎癌1例，增強(qiáng)時(shí)病變呈不均勻輕度強(qiáng)化。未分類腎細(xì)胞癌2例，增強(qiáng)病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化。

3 討論

2004年，世界衛(wèi)生組織把腎癌分為腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、腎嫌色細(xì)胞癌、Bellini集合管癌、腎髓質(zhì)癌、多房囊性腎細(xì)胞癌、Xpll.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌、黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌，共9個(gè)類型，其中后5個(gè)類型罕見。腎癌預(yù)后與細(xì)胞核級(jí)別、是否侵及臨近組織和靜脈、有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。透明細(xì)胞癌患者預(yù)后較差；乳頭和嫌色一般細(xì)胞核級(jí)別低，向外侵犯、轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，預(yù)后比透明細(xì)胞癌好；集合管癌多發(fā)生于年輕人，侵襲性強(qiáng)，多數(shù)患者生存時(shí)間＜2年；多房囊性透明細(xì)胞癌一般預(yù)后好，無論大小、分期、囊變的數(shù)目，均可經(jīng)外科手術(shù)治愈，5年生存率＞90%，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的報(bào)道[5-6]。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，高質(zhì)量非離子型造影劑在CT增強(qiáng)中的廣泛應(yīng)用，腫瘤的分型乃至亞型的影像學(xué)診斷日益成為現(xiàn)代影像學(xué)研究發(fā)展的趨勢(shì)。本組病例透明細(xì)胞癌65例，絕大多數(shù)血供豐富，增強(qiáng)掃描呈典型“快進(jìn)快出型”或明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)壞死、囊變區(qū)不強(qiáng)化；僅1例在皮髓質(zhì)期呈輕中度漸進(jìn)式強(qiáng)化，排泄期退出。分析認(rèn)為，與腫瘤的實(shí)質(zhì)部分不完全壞死，并伴炎性肉芽組織增生有關(guān)。乳頭狀癌多呈相對(duì)缺乏血供腫瘤，腫瘤皮質(zhì)期輕中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化，排泄期逐漸下降，少數(shù)呈明顯不均勻強(qiáng)化，整個(gè)增強(qiáng)掃描過程腫瘤強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)而高于腎髓質(zhì)。嫌色細(xì)胞癌多呈明顯不均勻強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)而高于腎髓質(zhì)。多房囊性腎細(xì)胞癌，增強(qiáng)時(shí)，強(qiáng)化特征為實(shí)性部分及分隔呈中度強(qiáng)化，囊變區(qū)未見強(qiáng)化。黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌，增強(qiáng)時(shí)腫瘤呈不均勻中度強(qiáng)化。Xpll.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，增強(qiáng)時(shí)腫瘤呈不均勻輕度強(qiáng)化。未分類腎癌在皮質(zhì)期多呈明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及排泄期退出，與腎透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式類似。從以上腎癌各亞型數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)及CT的強(qiáng)化模式和程度分析，腎癌多為富血供，增強(qiáng)方式多為明顯不均勻強(qiáng)化。腎癌病理分型以腎透明細(xì)胞癌多見，腎透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式以中、重度強(qiáng)化居多，典型表現(xiàn)增強(qiáng)時(shí)呈明顯的快進(jìn)快出強(qiáng)化方式，而非透明細(xì)胞癌多呈輕中度強(qiáng)化為主，因此不同病理亞型的腎癌應(yīng)用多層螺旋CT增強(qiáng)掃描技術(shù)能夠更加明確地對(duì)腎癌進(jìn)行術(shù)前診斷以及病理預(yù)測(cè)，為臨床治療方式的選擇提供幫助。對(duì)腎癌進(jìn)行增強(qiáng)掃描亦能清楚顯示癌腫與腎包膜間的關(guān)系，有無侵犯周圍臟器，對(duì)腎癌的分期及判斷預(yù)后有重要價(jià)值。

總之，不同病理類型的腎癌，在影像學(xué)表現(xiàn)上有著不同的表現(xiàn)。根據(jù)這些特點(diǎn)，我們可以在治療前做出正確的診斷，對(duì)腎癌治療方案的選擇及預(yù)后有著非常重要的作用。

[1] Prasad SR, Humphrey PA, Catena JR, et al. Common and uncommon histologic subtypes of renal cell carcinoma: imaging spectrum with pathologic correlation[J]. Radiographics. 2006, 26(6): 1795-1810.

[2] 孫丹，習(xí)磊，張艷輝，等．2010年第7版腎癌新分期的應(yīng)用效果評(píng)估[J]．中華泌尿外科雜志，2012，33(6)：405-408．

[3] 韓希年，劉光華，王儉，等．腎皮髓期增強(qiáng)掃描對(duì)腎細(xì)胞癌亞型的鑒別診斷價(jià)值[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21(2)：174-177．

[4] 南喜文，喬英，李健丁，等．腎癌螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的診斷[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(5)：758-760．

[5] 彭令榮，韓希年．腎癌組織病理亞型的CT診斷[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)：臨床放射學(xué)分冊(cè)，2006，16(3)：1001-1021．

[6] Gong, K. Zhang, N. Na, YQ. Diagnosis and treatment of multilocular cystic renal cell carcinoma: a study of 22 cases[J]. Zhonghua Yixue Zazhi, 2004, 84(9): 740-742.

1672-7185（2014）22-0052-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.027

2014-06-20）

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