陳雪俠 張春梅 邢文學(xué)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

降纖酶聯(lián)合依達(dá)拉奉、康復(fù)早期介入治療進(jìn)展型腦梗死的臨床研究

陳雪俠 張春梅 邢文學(xué)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

降纖酶；依達(dá)拉奉；康復(fù)早期；介入治療；腦梗死

進(jìn)展型腦梗死是指持續(xù)6 h至數(shù)天出現(xiàn)局限性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，使病死率增加或神經(jīng)功能缺損明顯加重。因此，如何控制進(jìn)展型腦梗死，改善預(yù)后，是目前臨床工作者非常關(guān)注的問(wèn)題之一。我們采用降纖酶聯(lián)合依達(dá)拉奉、康復(fù)早期介入治療106例進(jìn)展型腦梗死患者，效果較為滿意，安全可靠，可以推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2012年8月白城市醫(yī)院收治的急性進(jìn)展型腦梗死患者，符合1995年第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]且經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)為腦梗死，排除腦出血、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作，本組患者均在住院治療48 h或72 h內(nèi)臨床癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)臟功能障礙，無(wú)嚴(yán)重高血壓（＞200/110 mm Hg），無(wú)出血性疾病或出血傾向，無(wú)其他腦器質(zhì)性疾病，無(wú)嚴(yán)重癡呆或精神障礙，無(wú)過(guò)敏體質(zhì)，復(fù)發(fā)病例前次癥狀恢復(fù)完全，均未用抗凝劑，用藥前測(cè)凝血酶時(shí)間（TT），凝血酶原時(shí)間（ΡT）、纖維蛋白原（Fib）和腎功能均在正常范圍。

選擇符合上述條件的106例患者，其中男63例，女42例，年齡45～71歲，中位年齡62.5歲。按隨機(jī)化原則分為A組53例，B組53例，2組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、平均神經(jīng)功能缺損評(píng)分等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A組給予10BU降纖酶（長(zhǎng)春國(guó)奧藥業(yè)有限公司）加生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/天，共3次，總劑量30 BU；30 mg依達(dá)拉奉（吉林輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司）加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，1次/天，連用14 d；B組在A組的基礎(chǔ)上早期介入康復(fù)訓(xùn)練?；A(chǔ)用藥均為阿司匹林、銀杏達(dá)莫、奧扎格雷鈉及其他對(duì)癥處理。

1.3 觀察項(xiàng)目

治療前和治療后1、2、3、4周分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度，出院時(shí)評(píng)定臨床療效定。

1.4 療效評(píng)定

按照1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)通過(guò)的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]于治療前和治療后對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，并評(píng)價(jià)臨床療效：①評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)者，判定為基本治愈；②評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)者，判定為顯著進(jìn)步；③評(píng)分減少18%～45%者，判定為進(jìn)步；④評(píng)分減少17%以內(nèi)者，判定為無(wú)變化；⑤評(píng)分增加18%者，判定為惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用秩和檢驗(yàn)比較2組患者療效之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

療程結(jié)束后，按照標(biāo)準(zhǔn)判定兩組患者的療效。A組基本治愈1例，顯著進(jìn)步15例，進(jìn)步21例，無(wú)變化11例，惡化5例；B組基本治愈3例，顯著進(jìn)步33例，進(jìn)步10例，無(wú)變化4例，惡化3例。秩和檢驗(yàn)表明，兩組患者療效之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Zc=11.45，Ρ＜0.01），B組療效明顯優(yōu)于A組。

3 討 論

進(jìn)展型腦梗死為中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制[3]為：原發(fā)動(dòng)脈血栓蔓延產(chǎn)生新狹窄或使已狹窄血管閉塞或使側(cè)支循環(huán)消失，在動(dòng)脈粥樣硬化最嚴(yán)重的一側(cè)，不論是否有潰瘍和/或狹窄開(kāi)始血栓不足以造成閉塞，如果此時(shí)血栓灶繼續(xù)增大，血管管腔慢慢變窄甚或消失，腦缺血區(qū)域逐漸或間斷地增加，即使原發(fā)梗死區(qū)域不變，腦水腫擴(kuò)散使神經(jīng)功能缺損程度逐漸加重，患者的心肺功能、水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)或酸堿平衡改變及全身感染等一般狀態(tài)均干擾腦代謝，逐漸加重神經(jīng)功能缺損。血漿Fib是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與高Fib提高血液黏滯度，降低局部腦血流量，通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞Fib在動(dòng)脈壁上沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。

腦梗死急性期出現(xiàn)的血管閉塞可降低其支配的腦血流，造成組織缺血。當(dāng)缺血再開(kāi)通時(shí)，產(chǎn)生大量的自由基（自由基是缺血性腦血管損害的主要因子），這導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)進(jìn)一步加重，加之缺血瀑布的發(fā)展，可損害細(xì)胞膜、加重腦水腫，造成神經(jīng)細(xì)胞的壞死和凋亡。因此，在腦梗死急性期治療時(shí)的關(guān)鍵為清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞。

降纖酶是一種降纖制劑，其作用機(jī)制[4-5]為：①通過(guò)切下Fib的纖維蛋白肽A使Fib降解成可溶性的纖維蛋白產(chǎn)物，降低了血漿纖維蛋白水平以及血液黏度，紅細(xì)胞聚集過(guò)程受到抑制，紅細(xì)胞變形能力得到提高，血管阻力得以降低；②消耗血栓形成需要的底物而起到抗凝作用；③內(nèi)源性血漿纖維酶原激活劑（tΡA）被激活后，促使血管壁釋放tΡA，降低了Fib激活繼發(fā)性血小板而發(fā)揮溶栓作用，新鮮血栓得到溶解，有效阻止了血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大。

依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑及抗氧化劑，可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，它的相對(duì)分子質(zhì)量小，具有親脂基團(tuán)，血腦屏障的通透性高達(dá)60%，可在腦內(nèi)達(dá)到有效治療濃度，黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活化過(guò)程產(chǎn)生抑制作用，前列環(huán)素生成數(shù)量增加，降低了炎性介質(zhì)白三烯的產(chǎn)生數(shù)量和羥自由基的濃度，降低了缺血半暗帶發(fā)展成腦梗死的機(jī)會(huì)，遲發(fā)性神經(jīng)元死亡受到抑制。

進(jìn)展型腦梗死患者應(yīng)提倡早期康復(fù)。這既可以防止長(zhǎng)期制動(dòng)所帶來(lái)的危害，也可以創(chuàng)造有利條件促進(jìn)機(jī)體功能早日康復(fù)。長(zhǎng)期臥床的患者，可因功能障礙、感覺(jué)異常、降低痛閾而加重殘疾，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。絕對(duì)l周臥床肌力下降20%，2個(gè)月肌容積下降50%；制動(dòng)30 d，關(guān)節(jié)發(fā)生變性，骨密度降低；嚴(yán)格l0 d臥床，基礎(chǔ)心率提高到12～23搏/分，2周后舒張期心室容積降低6%～10%，同時(shí)還可能出現(xiàn)食欲減退、直立性低血壓、肺通氣功能減退、墜積性肺炎、、靜脈血栓形成等改變，產(chǎn)生的程度不同的低蛋白血癥加之血漿容積減少、脫水和括約肌痙攣，尚可出現(xiàn)便秘、尿潴溜和尿路感染，尿結(jié)石的發(fā)生概率增加；另外，長(zhǎng)期制動(dòng)尚可造成營(yíng)養(yǎng)不良，產(chǎn)生肌肉萎縮和壓瘡[6-7]。

在進(jìn)展型腦梗死治療過(guò)程中，越早介入康復(fù)，住院日越短，效果越好。臨床觀察表明，l個(gè)月內(nèi)介入康復(fù)可提高功能48.56%，1個(gè)月后僅能提高20%。①保持良好姿位：有的患者可以避免或減少肌肉攣縮的發(fā)生，這要求關(guān)節(jié)處于功能位，CNS損傷者肢體處于抗痙攣體位。②鼓勵(lì)交流：早期鼓勵(lì)家屬與患者運(yùn)用技巧和其日常習(xí)慣，交流家庭和社會(huì)新聞，增加接觸患者的機(jī)會(huì)，增加患者早期康復(fù)鍛煉的自信心，逐漸降低或消除焦慮和抑郁等負(fù)性心態(tài)。③體位引流：患者的體位要適當(dāng)，必要時(shí)使用拍打、震顫等手法以及霧化吸入的方法，及時(shí)排出大量難以咯出的痰液。

神經(jīng)功能訓(xùn)練：是恢復(fù)損傷后CNS功能的重要因素[8]。這種訓(xùn)練應(yīng)通過(guò)重新學(xué)習(xí)來(lái)逐步漸進(jìn)地恢復(fù)功能，通過(guò)與他人和環(huán)境相互學(xué)習(xí)，及時(shí)適當(dāng)?shù)貙?duì)刺激作出反應(yīng)，逐漸適應(yīng)環(huán)境，學(xué)習(xí)生活和工作所需的基本技能，以提高生活質(zhì)量。

關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的作用在于預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，肌肉彈性得以維持并延緩萎縮。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意①順序：如為了改善肢體血液淋巴循環(huán)，應(yīng)從遠(yuǎn)端至近端活動(dòng)關(guān)節(jié)；如為恢復(fù)癱瘓肌功能，應(yīng)自近端大關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)節(jié)。②運(yùn)動(dòng)形式包括作關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和適當(dāng)?shù)母綄龠\(yùn)動(dòng)，視肌張力高低不同，選擇適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)按摩手法。③活動(dòng)量：每個(gè)關(guān)節(jié)均應(yīng)被動(dòng)活動(dòng)，作各個(gè)軸向全范圍運(yùn)動(dòng)3～5次，2次/天，在極限位置停留頻次為l～2秒/次。

吞咽練習(xí)：在適當(dāng)體位等基礎(chǔ)之上，早期給予適于患者大小、易控制性和流動(dòng)速度的食物進(jìn)行練習(xí)，做到吞咽活動(dòng)安全，可使83%患者吞咽功能得以改善甚或恢復(fù)。

言語(yǔ)治療：這對(duì)進(jìn)展型腦梗死是有效的，這種效果不是自行恢復(fù)的，必須通過(guò)專業(yè)人員或訓(xùn)練有素人員的治療才能發(fā)揮作用，每星期治療時(shí)間應(yīng)在8～10 h以上，且訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間越早越好。

我們認(rèn)為，降纖酶聯(lián)合依達(dá)拉奉、康復(fù)早期介入治療進(jìn)展型腦梗死見(jiàn)效快，療效較為滿意，安全可靠，毒副作用不明顯，可以在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[3] Gautier JC.Stroke-in-progression[J].Stroke,1985,16(4):729-733.

[4] Atkinson RΡ.Ancrod in the treatment of acute ischaemic stroke[J].Drugs,1997,54(Suppl3):100-108.

[5] Lees KR.Thrombolysis[J].Br Med Bull,2000,56(2):389-400.

[6] Bugge C,Hagen S,Alexander H.Measuring stroke patients’health status in the early post-stroke phase using the SF36[J].Int J Nurs Stud,2001,38(3):319-327.

[7] 繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:162-194.

[8] 張志軍,王衛(wèi)東,萬(wàn)琪,等.堿性成纖維生長(zhǎng)因子對(duì)缺血性腦組織新生神級(jí)元的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2002,6(4):530-531.

R743.3

B

1671-8194（2014）10-0097-02