梁成竹，周貝麗

5歲男孩，尿隱血陽(yáng)性10個(gè)月。患兒由其母親帶來(lái)診室，母親隨身攜帶了患兒數(shù)月內(nèi)在多家市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院就診的病例資料和檢查報(bào)告結(jié)果。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒2012年9月因“全身皮膚紅疹”在我區(qū)某院兒科住院治療，出院診斷為：“蕁麻疹”。住院期間多次查小便常規(guī)示：隱血陽(yáng)性?；純簾o(wú)尿頻、尿急、尿痛等泌尿道不適癥狀，故建議其出院后門(mén)診隨診，未予藥物治療。出院后患兒在多家醫(yī)院兒科、腎病科及我們社康中心反復(fù)檢查，血常規(guī)正常，腎功能正常，補(bǔ)體及免疫球蛋白無(wú)異常，小便常規(guī)均提示隱血++或者+++，專(zhuān)科醫(yī)生未給予明確診斷，仍建議其隨訪(fǎng)。

患兒自去年出院至今，各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)正常，無(wú)眼瞼水腫，無(wú)下肢水腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)排尿困難。食欲睡眠正常，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。其外婆曾有“腎病”史，現(xiàn)已過(guò)世。無(wú)食物與藥物過(guò)敏史。

2013年3月曾在某醫(yī)院行3 d連續(xù)尿培養(yǎng)，示革蘭陽(yáng)性菌>10×104cfu/ml，診斷其“尿路感染”，但基于患兒無(wú)任何不適，醫(yī)生未予抗感染治療。

患兒母親面對(duì)反復(fù)陽(yáng)性的化驗(yàn)結(jié)果，卻找不到原因，憂(yōu)心忡忡，頻頻就醫(yī)。遂于2013-06-20再次來(lái)診尋求幫助。

美國(guó)家庭醫(yī)生DR.Harric和我們一起接診了該患兒與其母親。

2 接診過(guò)程

2.1 按照我們的培訓(xùn)常規(guī)，由1名學(xué)員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)詢(xún)問(wèn)病史并向老師匯報(bào)。

2.2 DR.Harric了解病情，由老師和其他學(xué)員提出需要補(bǔ)充的問(wèn)題。

2.3 根據(jù)病史，進(jìn)行初步評(píng)估。

2.4 常規(guī)且不可忽視的體格檢查。

2.5 得出初步診斷，給予相應(yīng)的治療方案。

2.6 以全科理念給予人文關(guān)懷和健康教育。

3 討論分析

3.1 關(guān)于“血尿查因”提出相關(guān)的問(wèn)題，帶著問(wèn)題進(jìn)行思考

3.1.1 患兒住院前是否得過(guò)其他的疾病，是否用過(guò)藥物？不是所有紅色尿液都是血尿，有些食物和藥物能使尿液呈紅色或褐色(如大黃、酚酞、利福平等)，有些藥物能引起血尿(如環(huán)磷酰胺、別嘌呤醇等)。

3.1.2 患兒外婆的“腎病”史是否可以知道具體疾?。渴欠裼谢蜻z傳性？

3.1.3 為什么患兒只做尿培養(yǎng)而不做藥敏試驗(yàn)?zāi)兀?/p>

3.1.4 尿路感染尿培養(yǎng)最常見(jiàn)的非特異性細(xì)菌感染是革蘭陰性菌(如大腸桿菌，約占85%)，但患兒是革蘭陽(yáng)性菌陽(yáng)性，是否存在標(biāo)本的污染或留取尿標(biāo)本的操作不規(guī)范？

3.2 初步評(píng)估

3.2.1 血尿來(lái)源的特征 (1)腎臟病變：血尿?yàn)槿绦?，均勻，顏色常為暗棕色，常伴發(fā)腎區(qū)鈍痛或腎絞痛；(2)膀胱或膀胱頸部病變血尿：血尿顏色較鮮紅，可能為終末血尿，血塊不規(guī)則，常伴有排尿不適的癥狀；(3)前列腺、尿道病變引起的血尿：血尿呈鮮紅色，前列腺及后尿道出血為終末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿，多伴有尿急、尿頻、尿痛及排尿困難等表現(xiàn)。

3.2.2 血尿的病因 (1)泌尿生殖系統(tǒng)：腎炎、感染、結(jié)石、腫瘤、其他病變或者異常、損傷、理化因素；(2)全身性疾?。貉翰　⒏腥拘约膊?、結(jié)締組織及變態(tài)反應(yīng)性疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾?。?3)尿路鄰近器官疾?。貉装Y或腫瘤；(4)其他原因：運(yùn)動(dòng)或其他未明原因。

3.2.3 評(píng)估 (1)腎炎？IgA腎??？ 患者大多有發(fā)熱畏寒、腰酸不適和膀胱刺激征等癥狀，病程短，疾病發(fā)展快，IgA腎病50%的患兒血清IgA水平升高，故不支持，但可能需要進(jìn)一步檢查；(2)尿路感染？ 可能性最大，但患兒沒(méi)有膀胱刺激征，具體感染的病原在哪兒呢？因尿培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性菌，需要了解留取標(biāo)本過(guò)程以排除標(biāo)本污染或操作不規(guī)范；(3)泌尿系損傷？ 多由嚴(yán)重外力所致，可以排除；(4)先天性泌尿生殖系異常？泌尿系梗阻？ 臨床不太支持，且可以通過(guò)簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)性輔助檢查排除；(5)運(yùn)動(dòng)性血尿？藥物性血尿？ 患兒無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)期服藥史，可排除。

3.3 體格檢查 這是我們作為醫(yī)生，不論專(zhuān)科或全科，都不能忽視的最基本的技能和最重要的診療步驟。

3.3.1 一般檢查 體質(zhì)量18 kg，身高116 cm，心律75次/min，呼吸21次/min，體溫37.0 ℃。一般情況良好，發(fā)育正常，檢查合作；咽部未見(jiàn)充血，扁桃體未見(jiàn)腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；心律齊無(wú)雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。

3.3.2 男性泌尿生殖系統(tǒng)檢查 陰莖包皮過(guò)長(zhǎng)，翻開(kāi)包皮見(jiàn)尿道外口輕微紅腫，有少許分泌物。陰囊內(nèi)容物無(wú)異常。

3.4 診斷：尿道口炎 追問(wèn)病史，患兒母親告知我們，從去年住院至今，沒(méi)有醫(yī)生對(duì)孩子的外生殖器進(jìn)行過(guò)檢查！父母也從未給孩子進(jìn)行必要的生殖器清洗。壓在患兒母親心頭的疑惑與擔(dān)憂(yōu)終于解開(kāi)了。我們的診斷也立刻清晰明了了。

3.5 治療 診斷明確后治療就相當(dāng)簡(jiǎn)單了。建議目前患兒需要在家長(zhǎng)幫助下清洗生殖器，指導(dǎo)其翻開(kāi)包皮清洗，每天用1%碘伏消毒外尿道口，消毒后用淡高錳酸鉀液浸泡陰莖。并指導(dǎo)母親回家后如何教會(huì)孩子每次洗澡時(shí)進(jìn)行自我清潔。

4 隨訪(fǎng)與結(jié)局

患者治療1周后復(fù)診，尿道口無(wú)紅腫，復(fù)查小便常規(guī)示：隱血-，白細(xì)胞-?；純耗赣H很感激。再次詢(xún)問(wèn)患兒與母親是否能正確自我清洗。同時(shí)告知家長(zhǎng)關(guān)注孩子的成長(zhǎng)，包皮過(guò)長(zhǎng)是否有行包皮環(huán)切的需要?jiǎng)t有待今后的觀察。

5 思考和總結(jié)

5.1 這是一個(gè)典型的復(fù)雜而簡(jiǎn)單的病例，在我們的診療中一定遇到過(guò)，卻給了我們很強(qiáng)的警示。當(dāng)患者拿著一大摞各大醫(yī)院的檢查結(jié)果來(lái)診時(shí)，往往我們已經(jīng)習(xí)慣了只看化驗(yàn)單和輔助檢查報(bào)告就進(jìn)行診斷和開(kāi)藥，忽略了最基本的體格檢查，從而也失去了找出正確診斷的機(jī)會(huì)。對(duì)每一位患者都必須進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查，遵守診療程序，具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度，這是美國(guó)老師言傳身教的重點(diǎn)。

5.2 考慮泌尿生殖系疾病的患者，男性必須檢查外生殖器。小男孩要考慮到是否有包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖等引起尿道感染的原因，并協(xié)助家長(zhǎng)關(guān)注孩子的成長(zhǎng)過(guò)程。女性患者，尤其是小女孩，一定要考慮陰道的相關(guān)性，幼女外陰炎是引起排尿不適的重要原因，常規(guī)的婦科檢查同樣是不能忽視的(小女孩必須在其母親的陪同下檢查外陰)。

5.3 作為全科醫(yī)生，應(yīng)秉承以患者為中心的原則，避免不必要的輔助檢查給患者帶來(lái)的軀體痛苦、精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本案例中，患兒家境并不富裕，我們通過(guò)基本的體格檢查解決了其近10個(gè)月的擔(dān)憂(yōu)，使孩子和母親不再需要奔波在數(shù)家醫(yī)院。