Fiona Judd，Leon Piterman，Grant Blashki，Hui Yang

本案例研究向大家展示的是一個(gè)比較復(fù)雜的情況，即針對一個(gè)已知軀體健康問題，同時(shí)又表現(xiàn)出精神紊亂的病人，在進(jìn)行診斷性評估的時(shí)候應(yīng)該考慮哪些方面。本案例還展示了一個(gè)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的重要特點(diǎn)，即在面對復(fù)雜病例的時(shí)候，既要充分地采納專家的建議，又要理解全科醫(yī)學(xué)本身也有診斷和治療上的局限性。

1 背景

吉姆，男，現(xiàn)年22歲。很多年來，他和他的家人在你的診所看病。不過近4年來你一直沒有見到他，這段時(shí)間他到中國某城市上大學(xué)。這4年來你很少聽到吉姆的消息，他也很少和父母聯(lián)系。他父母只知道他跟一個(gè)男生好上了。不過你注意到吉姆有一些軀體健康問題，而且在12個(gè)月前曾因治療抑郁住過院。

吉姆的父親找到你，問你是否可以給吉姆看看病。他父親說吉姆最近突然回家來，好像“變成另外一個(gè)人”。吉姆告訴父母說他發(fā)現(xiàn)了一種根治腫瘤的方法。他父親擔(dān)心吉姆是否患上了吉姆媽媽20多年前的心理疾病。

2 進(jìn)一步病史

吉姆很不情愿地來到你的診所，他堅(jiān)稱自己根本不需要來看病。你把他請進(jìn)診室，把他安頓下來，并給他一些鼓勵(lì)。然后他告訴你說，他最近在大學(xué)一直非常忙，白天黑夜一直忙著做實(shí)驗(yàn)，而且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了根治癌癥的辦法。你提示他講得更詳細(xì)一些。他說自己的男伴14個(gè)月前去世了。從那時(shí)起，他就努力地讓自己關(guān)注學(xué)習(xí)和研究。他承認(rèn)自己那段時(shí)間很難把思想集中在工作上，他自己認(rèn)為的原因是過于疲勞和藥物的不良反應(yīng)。他說因?yàn)槌霈F(xiàn)這些問題，所以在9個(gè)月前停止服用藥物。

吉姆跟你說，在他與男伴開始同性戀關(guān)系之前，一起去做過HIV檢查，結(jié)果他們兩個(gè)都是陽性。吉姆說自己的軀體健康狀況“非常好”，最近的病毒載量檢查是在12個(gè)月前，結(jié)果是病毒載量低到“不可檢測”的水平。他說并沒有按照要求復(fù)診，因?yàn)樗呀?jīng)不吃藥了，認(rèn)為沒有復(fù)診的必要。

3 體檢

吉姆的穿著很隨意，不過顯得有些蓬頭垢面。很顯然，他已經(jīng)有好幾天沒有刮胡子了。你注意到，吉姆穿的是淺橘黃色的襪子，紅色的瘦腿緊身褲。他顯得非常躁動(dòng)不安，不停地坐下去又站起來。他的語言有輕微的壓迫感，不過還是能夠理解他說話的意思。在回答你提問的時(shí)候，他顯得有些煩躁。

他的血壓是120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏76次/min，規(guī)律。體溫正常。胸部和腹部檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)。沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，沒有發(fā)現(xiàn)皮膚損傷，口腔和牙齒檢查結(jié)果沒有異常發(fā)現(xiàn)。眼睛檢查結(jié)果也沒有異常發(fā)現(xiàn)。

除了上述的檢查結(jié)果外，你對吉姆的精神狀態(tài)檢查的主要發(fā)現(xiàn)包括：感到“很偉大”的自我感覺以及過多的滑稽的想法，在你和他交談過程中所表現(xiàn)出來的躁動(dòng)不安。除了他說已經(jīng)發(fā)現(xiàn)根治腫瘤的辦法外，他還有各種浮夸的想法，比如他預(yù)言自己今年將獲得大學(xué)最高的科學(xué)獎(jiǎng)。他沒有思維形式的障礙，也沒有感知的紊亂。

4 檢查

鑒于他跟你說HIV病毒陽性的診斷結(jié)果，你告訴吉姆說需要從給他施治的醫(yī)生那里獲得進(jìn)一步的信息。吉姆不認(rèn)為你應(yīng)該這樣做，說他自己知道的比醫(yī)生知道的更詳細(xì)。不過他還是同意你與施治醫(yī)生聯(lián)系。你給他安排了一系列檢查，包括全血檢查，尿和電解質(zhì)檢查，肝功能檢查，CD4檢查(淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志，用于評估免疫系統(tǒng)狀態(tài))，病毒載量檢查(評估HIV感染狀況)以及腦部CT檢查(評估是否存在HIV感染相關(guān)的腦部疾病)。

你聯(lián)系了吉姆的精神病學(xué)醫(yī)生。12個(gè)月前吉姆因抑郁住院治療的時(shí)候，這位醫(yī)生給吉姆提供過服務(wù)。精神病學(xué)醫(yī)生告訴你，當(dāng)吉姆的男伴去世時(shí)，吉姆在情感上被擊垮，不能應(yīng)對。這位醫(yī)生認(rèn)為這種發(fā)作屬于強(qiáng)烈的悲傷，而不是抑郁發(fā)作。

中國某城市的醫(yī)生也證實(shí)吉姆接受了針對HIV感染的治療，醫(yī)生最近一次給吉姆看病時(shí)，他正在服用抗艾滋病病毒的藥物，包括齊多夫定、拉米夫定和依非韋倫。他找你看病之前最近的一次CD4檢測結(jié)果是250。你給他安排的CD4檢查結(jié)果是30(表明他有明顯的免疫抑制反應(yīng))，病毒載量檢查結(jié)果是430(非常高)。腦部CT的檢查結(jié)果沒有異常發(fā)現(xiàn)。

5 提問

5.1 可能的診斷是什么?

5.2 需要考慮哪些鑒別診斷?

5.3 需要哪些進(jìn)一步的信息?

5.4 你給吉姆安排什么治療?

5.5 吉姆的預(yù)后怎樣?

6 解答

6.1 可能的診斷 可能的診斷是輕躁狂發(fā)作。吉姆有很多特點(diǎn)符合這個(gè)診斷，比如心境高漲、焦躁和亢奮的情緒、躁動(dòng)、言語迫促、睡眠需要降低、浮夸思維等。

6.2 鑒別診斷 主要有兩個(gè)方面的鑒別診斷。

6.2.1 雙相障礙過程中的輕躁狂發(fā)作 這種情況下，輕躁狂發(fā)作是雙相障礙的一部分，即診斷應(yīng)該是雙相情感Ⅱ型障礙。正如輕躁狂這個(gè)病名所表達(dá)的那樣，它是“比躁狂弱的”障礙。輕躁狂的病人通常表現(xiàn)為過度自信、過分地滔滔不絕地講話、不正常地冒險(xiǎn)。病人往往缺乏睡眠需要，而且性行為高漲。輕躁狂可以發(fā)展成為完整的躁狂。

6.2.2 繼發(fā)性輕躁狂 即具有明確器質(zhì)性原因的輕躁狂發(fā)作[1]。這些原因包括：(1)物質(zhì)濫用障礙，比如安非他明類藥物或者其他興奮劑。所以要跟病人核實(shí)是否服用過這些藥物，這一點(diǎn)很重要。(2)能導(dǎo)致心境紊亂的處方藥物，如皮質(zhì)類固醇激素。(3)腦損傷，包括腫瘤或感染。如果涉及額葉，則導(dǎo)致病人的行為改變、去抑制行為，或者不正常的行為，而且突出表現(xiàn)為浮夸思想。在艾滋病病毒感染者中會出現(xiàn)機(jī)會性感染，比如腦弓形蟲病，也會讓病人表現(xiàn)出輕躁狂。(4)吉姆的病例表現(xiàn)為明顯的免疫功能抑制和活動(dòng)性疾病(病毒載量非常高)，你要進(jìn)一步考慮與艾滋病病毒感染相關(guān)的腦部疾病，即病毒廣泛地侵襲腦部，而不僅僅是額葉腫瘤或局灶性感染[2]。

6.3 進(jìn)一步信息 首先，吉姆的父親詢問過吉姆的問題是否與他媽媽以前的病有關(guān)系。你開始注意到吉姆的媽媽曾經(jīng)患雙相障礙，而且吉姆媽媽的姨媽也有同樣的問題。那么你要探索的一個(gè)問題是：吉姆這次的病情是否是家族性心理障礙的表現(xiàn)。

很顯然，吉姆的問題有很強(qiáng)的家族病史；然而，他的問題并不能簡單地歸因?yàn)榧易逍詥栴}。他12個(gè)月前曾接受過抑郁治療(雖然精神病學(xué)專家認(rèn)為他當(dāng)時(shí)是悲傷反應(yīng))。鑒于吉姆的艾滋病病毒感染的診斷結(jié)果以及潛在器質(zhì)性原因的高風(fēng)險(xiǎn)，家族史并不能很好地解釋他的問題。

你進(jìn)一步與中國某城市的醫(yī)生聯(lián)系，希望掌握更進(jìn)一步的信息。你從中國醫(yī)生那里得知，當(dāng)吉姆第一次做病毒載量檢查的時(shí)候，結(jié)果已經(jīng)是低CD4(免疫抑制)和高病毒載量。這個(gè)信息提示，在吉姆第一次檢測之前，他已經(jīng)感染相當(dāng)長的一段時(shí)間了。你還了解到，吉姆曾經(jīng)經(jīng)靜脈注射毒品，而且患丙型病毒性肝炎。隨著他的病程進(jìn)展，他會面臨艾滋病病毒相關(guān)的腦部疾病的高風(fēng)險(xiǎn)。

你給吉姆安排了磁共振成像(MRI)檢查，因?yàn)镸RI比CT能更敏感地發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染相關(guān)的腦部改變。MRI的結(jié)果顯示，吉姆呈現(xiàn)輕度腦萎縮和雙側(cè)腦室高強(qiáng)度T2信號，提示腦部存在活躍的艾滋病病毒感染。

你還給吉姆安排了神經(jīng)精神測試(該測試是由接受過專門培訓(xùn)的心理學(xué)專家操作的一組特定的心理和認(rèn)知測驗(yàn))，以確定吉姆是否有艾滋病病毒感染相關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知障礙(HIV associated neurocognitive disorder，HAND)。HAND涵蓋了各種與艾滋病病毒感染有關(guān)的神經(jīng)學(xué)問題。患HAND的病人通常有心理過程減緩、記憶力缺失、集中力差等問題。鑒于吉姆目前的精神狀態(tài)，你建議不馬上做這個(gè)測試，等到他的心境穩(wěn)定下來后再做。

最后，你找到中國某城市給吉姆提供治療的精神病學(xué)專家以及一直參與治療他艾滋病病毒感染的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。中國的精神病學(xué)專家建議說，雖然吉姆有雙相障礙的家族史，但病人的精神病問題的表現(xiàn)以及他艾滋病病毒感染的病程，都一致性地說明他存在繼發(fā)性躁狂。換句話說，吉姆的輕躁狂發(fā)作很可能是艾滋病導(dǎo)致的。精神病學(xué)專家建議應(yīng)該根據(jù)這個(gè)假設(shè)進(jìn)行治療。

6.4 安排治療 你認(rèn)識到，最基本的是要治療吉姆的心境障礙的癥狀，這個(gè)治療策略有助于預(yù)防心境高漲的惡化，并阻止發(fā)展到躁狂的病程。你還認(rèn)識到，心境高漲病人的行為通常表現(xiàn)為去抑制化，或采取危險(xiǎn)的行為方式，包括無保護(hù)性行為、通過靜脈使用毒品，或者對他人造成危險(xiǎn)的行為。因此，要針對吉姆的情況采取措施。

你詢問吉姆，問他的父母是否知道他艾滋病病毒陽性的情況。吉姆說父母不知道，不過父母知道他男伴因艾滋病去世的情況。不過吉姆說有必要讓父母知道這件事，而且讓你跟他父母討論這件事。于是你與他的父母取得聯(lián)系，把吉姆的診斷情況向他父母做了解釋。你還向他父母表示了你的擔(dān)心，認(rèn)為吉姆的情況可能變得更糟糕，所以他既需要接受艾滋病學(xué)專家的服務(wù)，也同時(shí)需要盡快得到精神病學(xué)專家的服務(wù)，以便應(yīng)對他心境紊亂的問題。

雖然吉姆并不情愿接受你的建議，去做必要的評估和治療，不過他最終還是同意開始服藥，因?yàn)樗约阂沧⒁獾阶约旱纳钍タ刂?。精神病學(xué)專家建議你給吉姆開藥，首先使用非典型抗精神病藥奧氮平(olanzapine)，初始劑量5 mg/d。精神病學(xué)專家告訴你說，吉姆以往不愿意使用心境穩(wěn)定劑，因?yàn)橛熊|體健康問題的病人服用心境穩(wěn)定劑(如鋰劑或丙戊酸鈉)的時(shí)候，更傾向于產(chǎn)生藥物毒性反應(yīng)以及藥物相互作用。

中國某城市的精神病學(xué)專家還認(rèn)為，重要的是要讓吉姆盡早重新開始服用抗艾滋病病毒的藥物，因?yàn)榭刂撇《据d量可以減少病毒在腦部的繁殖。不過因?yàn)槟銓拱滩〔《舅幬锊皇煜?，所以你等吉姆在中國某城市?？圃\所就診后再給他開藥。

6.5 預(yù)后 病人的預(yù)后取決于多種因素。這些因素包括：吉姆對抗病毒藥物治療的依從性和用藥效果；和吉姆是否患有HAND。有證據(jù)表明，患HAND的病人預(yù)后較差，包括病毒控制差、同時(shí)有藥物濫用，以及同時(shí)感染丙肝等。重要的是要理解，雖然有些病人有艾滋病病毒感染相關(guān)的躁狂，并導(dǎo)致認(rèn)知衰退，但不是所有的艾滋病病人都出現(xiàn)這種情況。

最后，鑒于吉姆有雙相障礙的家族史，他的精神疾病問題也有可能在艾滋病病毒感染的某個(gè)階段表現(xiàn)出來，雖然他的家族性精神病與艾滋病沒有直接的關(guān)系。

1 Ellen SR,Judd FK,Mijch AM,et al.Secondary mania in patients with HIV infection[J].Aust NZ J Psych,1999,33:353-360.

2 Jeffries K,Agrawal N.Early onset dementia.Advances in psychiatric treatment[Z].2009.