徐國平

基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務(Primary Health Care,PHC)和家庭/全科醫(yī)學(Family Medicine,FM/ General Practice,GP)在促進人類健康,增進人民幸福,發(fā)展和諧社會過程中的重大作用,已經(jīng)為全世界大多數(shù)醫(yī)學家、衛(wèi)生事業(yè)管理人員和大多數(shù)政府所公認。PHC是除美國之外所有發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的核心組成部分。我國政府和很多杰出的醫(yī)學衛(wèi)生專家通過總結過去半個多世紀國內外醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展正反兩個方面的經(jīng)驗和教訓,提出了建設我國PHC的宏偉規(guī)劃和目標,大力發(fā)展我國全科醫(yī)生制度,建立完善的PHC體系,使全國人民人人享有PHC和公共衛(wèi)生服務,全面構建我國社會主義和諧社會和小康社會,從而實現(xiàn)中華民族的偉大復興之夢。

在過去的20年中，我國PHC/GP事業(yè)已經(jīng)有了長足的發(fā)展,尤其在改革開放和思想觀念解放的沿海發(fā)達地區(qū),十分可喜。然而在國家有很好的PHC/GP發(fā)展的頂層設計和相當可觀的財政支持的背景下,我國PHC整體發(fā)展狀況,尤其是GP的發(fā)展還是不盡人意，距離人民大眾的期待還有一定的差距。究其原因是多方面的,與人們思想觀念陳舊,對PHC/GP概念的誤解以及對醫(yī)學高精尖技術盲目崇拜有重大關系。本文旨在糾正“初級衛(wèi)生保健”概念的誤譯,進一步分析闡述破除誤解、解放思想在大力發(fā)展我國基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務和全科醫(yī)生制度中的重要意義。

1 Primary Health Care“初級衛(wèi)生保健”概念的誤譯和誤解

在英譯中的醫(yī)療衛(wèi)生保健文獻中，Primary一詞在大多數(shù)情況下都被翻譯為“初級”，如初級衛(wèi)生保健,初級衛(wèi)生服務或初級醫(yī)療。這種翻譯和概念的運用是中國大陸通用的標準譯法，WHO、UN等重要國際組織的中文文獻中也是規(guī)范的常見譯法[1-2]。

英文Primary Health Care的準確含義是基礎(本)醫(yī)療衛(wèi)生服務或簡稱基礎(本)衛(wèi)生保健。醫(yī)療衛(wèi)生領域中的英文單詞primary在翻譯到中文時變成“初級”是片面和錯誤的，沒有表達出其基本的或核心的含義。這個詞準確的翻譯應該為“基礎的”或“基本的”，即基礎衛(wèi)生保健，基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務或基礎醫(yī)療服務等。有時它可以指“基層的”，如基層衛(wèi)生保健或基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。其理由如下：

1.1 英文Primary單詞的本身主要含義 在Google搜索中的詞意:of chief importance; principle；earliest in time or order of development。在Merriam-Webster大辭典中的詞意:most important；most basic or essential和happening or coming first。因此Primary的基本詞義是：最重要的，最基礎的，最基本的或最初的(時間順序上)。中文“初級”的基本意義是“最初階段”(百度)，翻譯到英文的常見詞意是junior，elementary，primary， rudiment，beginner，即年幼的，低年級的，初步的，基本的或未成熟的，新手等，但沒有“最重要的，最基礎的或最基本的”核心詞意。因此中文“初級”的含義只是英文primary中的一個次要的含義。

在中文醫(yī)療衛(wèi)生文獻中Primary翻譯成“初級”的本意在中國過去的貧困時期可能表示“初期/早期，低級不成熟”的意思，有一定的合理性，但忽略了Primary的核心意義。因此在中國醫(yī)學衛(wèi)生領域的中文文獻里和中國社會生活中一直沿用下來的“初級衛(wèi)生保健(服務)”，不可避免地被廣大中國民眾、領導干部、醫(yī)藥衛(wèi)生工作者和學者誤解為“低級的，簡單的” (entry level) 衛(wèi)生保健服務。

1.2 Primary Health Care(PHC)和Primary Care(PC)的定義各國和各機構的理解與定義有所不同，但是都包含了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的綜合性內容，而且在不斷地演變，被賦予更全面、更豐富和更重要的內容。

——聯(lián)合國/世界兒童基金會阿拉木圖宣言(1978)[3]：Primary health care is essential health care based on practical,scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination.

——美國醫(yī)學研究所IOM (1996)[4]：Primary care is the provision of integrated,accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs,developing a sustained partnership with patients,and practicing in the context of family and community.

——世界著名的基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務專家，美國約翰霍普金斯大學兒科教授 Dr.Starfield (2011)[5]:Primary health care is a system-wide approach to designing health services based on primary care.Primary care is the representation,on the clinical level,of primary health care， it has four main functions:first contact; longitudinality; comprehensiveness; and coordination.

1.3 從實際的醫(yī)藥衛(wèi)生服務實踐中，Primary Health Care 不但包括了entry level 的簡單初級服務，更是預防和治療各種重大常見病多發(fā)病的主要力量，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、惡性腫瘤的預防和早期發(fā)現(xiàn)，心血管疾病的防控等。社區(qū)門診中80%以上的臨床服務都可以由Primary Health Care 系統(tǒng)處理。顯然所謂的“初級”衛(wèi)生保健系統(tǒng)和服務人員是無法勝任的。

1.4 在具體的臨床服務層次概念中Primary Care,Secondary Care和Tertiary Care應該準確地翻譯為基礎醫(yī)療服務，二級醫(yī)療服務和三級醫(yī)療服務，而不應該翻譯為初級醫(yī)療服務，中級醫(yī)療服務和高級醫(yī)療服務。

1.5 在歐美發(fā)達國家，Primary Care Providers (PCP，基礎醫(yī)療服務提供者) 80%以上是由正規(guī)醫(yī)學院校畢業(yè)的醫(yī)學博士組成。其余部分的中層PCP,如注冊執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)護士(Certified Registered Nurse Practitioner,CRNP)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生助理(Physician Assistant，PA)也都擁有碩士學位，但仍然必須在主治醫(yī)師的指導下行醫(yī)。最近美國剛剛修改相關條例，CRNP今后可以成為獨立的PCP，但必須在學士學位的基礎上培訓學習5年，拿到博士學位 (Ph.D.)才能執(zhí)業(yè)行醫(yī)。因此，在Primary Care服務中為病人直接服務的人員，至少有碩士以上的學位，而初級醫(yī)護人員一般是指學士及以下的普通護士和輔助性醫(yī)護工作人員。

2 基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務概念的誤解對中國大陸醫(yī)學衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的負面影響

在醫(yī)學衛(wèi)生領域將Primary 誤譯成中文“初級”的概念，對中文語言體系主導的中國大陸產(chǎn)生了獨特的負面影響，而且對中國大陸醫(yī)學衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了廣泛和深遠的影響。在新中國建立初期的30年，中國一窮二白，從缺醫(yī)少藥到建立赤腳醫(yī)生體系，取得了重大成就。當時的基層醫(yī)療水平非常低下，稱為初級衛(wèi)生服務有一定的客觀現(xiàn)實意義。但是它只是Primary Health Care (基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務)的低級原始形式，而不是其完整的全部內容。

由于這種誤譯觀念的延續(xù)，在近期的新醫(yī)改之前，中國一直把建設基礎衛(wèi)生服務體系 (Primary Health Care) 當作社區(qū)“初級”衛(wèi)生服務體系來建設，造成一系列負面影響：

·基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務資金投入不足，認為這種服務體系本身應該就是“初級的”。

·從事基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務的人員絕大多數(shù)為中下層次的醫(yī)護人員，如大專中專畢業(yè)的“醫(yī)生”(現(xiàn)在籠統(tǒng)地都叫“社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生”)。

·這些“社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生”(中下層次的醫(yī)務人員)工資很低。

·相應的這些“社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生”社會地位和聲望也很低。

·而本科醫(yī)學院的學生和醫(yī)生不愿成為“社區(qū)醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生”，從事社區(qū)或農(nóng)村的“初級衛(wèi)生保健”工作。

·居民不愿意到 “初級衛(wèi)生服務體系”的社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中看病治療，因為醫(yī)生水平低，不放心。

·一些醫(yī)學院校培養(yǎng)全科型醫(yī)學人才，以及三級醫(yī)院建設全科住院醫(yī)生培訓中心積極性不高，因為這個學科主要從事初級衛(wèi)生保健,初級衛(wèi)生服務或初級醫(yī)療，“層次太低”，降低自身的了學術等級和服務水平。

·對基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務研究投入少，科研立項和經(jīng)費沒有引起相關科研機構足夠的重視，從事這個領域的研究人員較少，也是因為這個學科“層次太低”。

·由此造成我國基礎醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十分薄弱。

因此中文“初級衛(wèi)生保健”的錯誤翻譯和概念的錯誤理解，對我國政府過去幾十年來的國家醫(yī)藥衛(wèi)生布局和規(guī)劃、財政撥款、基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才培訓和醫(yī)藥衛(wèi)生領域的科研都造成了不利影響。

3 大力發(fā)展我國基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)，建設完善的基層醫(yī)生制度

基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)(Primary Health Care)永遠是朝陽產(chǎn)業(yè)，是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的核心。中國在過去的10年中，尤其2009年推出新醫(yī)改方案后，在基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務領域和全科(家庭)醫(yī)學發(fā)展上，取得了許多進展和成績。在中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》[6]及2011年的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》[7]中，“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”已經(jīng)取代了過去“初級”醫(yī)療衛(wèi)生服務/“初級”衛(wèi)生保健的說法，具有重大的示范意義。但是在一般的公眾媒體和專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生學術文獻中，“初級”衛(wèi)生保健的說法和誤解還普遍存在。可以預見廣大國民對基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務概念上的誤解需要更長時間才能糾正。因此，在我國今天大力發(fā)展基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)和全力建設基層醫(yī)生服務制度關鍵時期，必須盡快糾正誤譯或誤解，正本清源，以促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的快速健康發(fā)展[8]。

我國目前在城市社區(qū)中心和診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的“醫(yī)生”大部分是由大中專畢業(yè)的人員組成，他們從事“初級”衛(wèi)生保健和基層醫(yī)療工作，都被統(tǒng)稱為醫(yī)生。醫(yī)生 (Doctor of Medicine，MD)，這個在世界上所有國家里都是一個非常明確的令人向往和敬佩的特定職業(yè)稱謂，但“初級”衛(wèi)生保健定位影響到基層衛(wèi)生的定位，也影響到醫(yī)學人才教育的定位和服務水平的定位，在基層衛(wèi)生中無論是醫(yī)學中專畢業(yè)的醫(yī)生，還是醫(yī)學院校三年?？飘厴I(yè)的醫(yī)生，他們的學業(yè)培養(yǎng)教育及執(zhí)業(yè)經(jīng)驗與同等年資的醫(yī)學院本科畢業(yè)的醫(yī)生相比都有很大的差距，要改變這種對我國大力發(fā)展基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)和建立我國基層醫(yī)生制度不利的局面，必須重新審查和改革基層衛(wèi)生人才定位，“初級”衛(wèi)生保健并不意味著人才使用和服務水平的降低，應該由經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學院本科教育和規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生來整體提升基層衛(wèi)生“初級”衛(wèi)生保健科研、學術和醫(yī)療服務的水平，大中專畢業(yè)合格的中層醫(yī)護人員可相應的稱為執(zhí)業(yè)醫(yī)生助理(Physician Assistant，PA,不應稱為助理醫(yī)生，以免引起混淆)和執(zhí)業(yè)護士(Nurse Practitioner，NP)等，與世界各國的通行體系接軌。在我國基層衛(wèi)生工作中，初級和中級醫(yī)護人員通過工作年限增加、進修和其他培訓可以間接地獲得全科醫(yī)生職稱，對于這種做法的利弊應該重新檢查和思考。從基層衛(wèi)生工作持續(xù)和長遠發(fā)展來看，應該由經(jīng)過全科醫(yī)學規(guī)范化?？婆嘤柕娜漆t(yī)生來擔任基層衛(wèi)生“初級”衛(wèi)生保健工作，提升整體基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平，提高廣大人民群眾的信任度，重新贏得“初級”衛(wèi)生保健基層衛(wèi)生的信譽和尊敬，促進醫(yī)學衛(wèi)生服務行業(yè)的健康發(fā)展。

1 世界衛(wèi)生組織(WHO)網(wǎng)站.初級衛(wèi)生保健(EB/OL).[2014-04-01] http://www.who.int/topics/primary_health_care/zh/.

2 WHO 2008年世界衛(wèi)生報告.初級衛(wèi)生保?。哼^去重要，現(xiàn)在更重要(EB/OL).(2008)[2014-07-01].http://www.who.int/whr/2008/whr08_ch.pdf?ua=1.

3 WHO/UNICEF.阿拉木圖宣言(EB/OL).(1978-09-12)[2014-07-01]http://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/zh/.

4 IOM.Primary Care:America's Health in a New Era (EB/OL).(1996)[2014-01-10] http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=5152.

5 Starfield,Barbara.Defining Primary Care(EB/OL).(2011-03-29) [2014-07-01]http://ocw.jhsph.edu/courses/starfieldcourse/PDFs/Starfield07_Defining%20PC%20FINALSlides.pdf.

6 中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》(EB/OL).(2009-03-14) [2012-12-10].http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

7 國務院《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(EB/OL).(2011-7-7) [2013-08-08].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

8 徐國平，李東華，牛麗娟，等.美國家庭醫(yī)學對中國全科(家庭)醫(yī)學發(fā)展的展望和建議[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(16)：1811-1816.