張俊修 霍 旺 李紹旦 楊明會

（中國人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)院，北京 100853）

·綜 述·

中藥通絡(luò)療法治療冠心病心絞痛的臨床研究進(jìn)展*

張俊修 霍 旺 李紹旦 楊明會△

（中國人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)院，北京 100853）

絡(luò)病 中藥 通絡(luò)療法 冠心病心絞痛 綜述

心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心痛）主要臨床癥狀之一。既往中醫(yī)治療冠心病心絞痛多從氣滯血瘀病理特征著手，采用理氣活血法，而忽視了絡(luò)病學(xué)說與通絡(luò)療法的重要性。本文將應(yīng)用絡(luò)病理論與通絡(luò)療法治療冠心病心絞痛的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 絡(luò)脈病變是冠心病心絞痛的重要病理機(jī)制

古代醫(yī)家對絡(luò)病早已有了充分的理論認(rèn)識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就從絡(luò)脈的概念、循行、生理、病理和治療等各個方面論述了絡(luò)脈生理功能的缺失和病理狀態(tài)的產(chǎn)生最終造成“心痛”。理論臨床并重的《金匱要略》則首創(chuàng)了很多治療絡(luò)病的經(jīng)方，如大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、蜘蛛散、下痰血湯、抵當(dāng)湯等，均為后世所崇。巢元方于《諸病源候論·脈不利候》中提出“風(fēng)冷客于經(jīng)絡(luò)，搏于血?dú)?，血得冷則壅滯”，《諸病源候論·久心痛候》提出“其久心痛者，是心之別絡(luò)，為風(fēng)之冷熱所乘痛也”，更明確指出“心痛”為心絡(luò)受外邪侵?jǐn)_所致，而依據(jù)中醫(yī)理論各種內(nèi)生邪氣亦可導(dǎo)致“心痛”，如《金匱翼·心痛》說到“五臟六腑任督支脈皆絡(luò)于心，是各臟腑經(jīng)絡(luò)挾其淫氣，自支脈上乘于心，皆能作痛”。葉天士首次提出了“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的理論，認(rèn)為“不知厥心痛，為五臟之氣，厥而入心包絡(luò)”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了心絡(luò)受損是“心痛”發(fā)病的重要機(jī)制。治療上，《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為“絡(luò)以辛為泄”、“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，葉氏更是提出“其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅徒入臟腑者有間”，強(qiáng)調(diào)蟲類藥物通絡(luò)的作用。王清任強(qiáng)調(diào)“治療以氣血為主，氣有虛實(shí)，血有虧瘀”（《醫(yī)林改錯》）?，F(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺認(rèn)為心氣虛乏、絡(luò)脈瘀阻，絀急而痛是冠心病心絞痛的主要病機(jī)，治療以補(bǔ)益心氣、活血通絡(luò)、解痙止痛為法［1］。王志新常用補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)之法治療心絞痛取得良效［2］。

2 通絡(luò)療法治療冠心病心絞痛的機(jī)理探尋

2.1 調(diào)控血漿舒縮因子的平衡 王平等應(yīng)用通心絡(luò)膠囊治療變異性心絞痛，對照組采用單硝酸異梨山脂，兩組血清NO水平均顯著上升，ET水平均顯著下降，說明通心絡(luò)膠囊具有調(diào)節(jié)血管舒縮因子的功能［3］。陳瓊以養(yǎng)心通絡(luò)湯治療心絞痛，對照組口服腸溶阿斯匹林，治療組血漿tPA水平提高、PAI水平下降、TXB2下降、TXB2／6-Keto-PGF1α比值下降均優(yōu)于對照組［4］。馬麗紅等在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，采用通心絡(luò)膠囊，以活血通脈膠囊對照。治療后通心絡(luò)組、活血通脈組循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞CEC計數(shù)較治療前均顯著降低［5］。

2.2 降低血脂及血液黏稠度 王家祥等治療冠心病心絞痛30例，治療組給予通絡(luò)止痛湯治療，以復(fù)方丹參片對照，患者血脂（TC、TG、HDL、LDL）均較對照組顯著改善［6］。吳同和應(yīng)用調(diào)脾通絡(luò)顆粒聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療心絞痛，血液流變學(xué)指標(biāo)如全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原等指標(biāo)均優(yōu)于單純西藥組［7］。周玉文等應(yīng)用通絡(luò)療法亦得出相似結(jié)論［8］。

2.3 神經(jīng)調(diào)節(jié)作用 張志娟等應(yīng)用保心通絡(luò)湯治療心絞痛，證實(shí)其能降低脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）［9］。張璐等研究發(fā)現(xiàn)腦心通膠囊能夠提高心率變異性（HRV）及降低血脂水平，調(diào)節(jié)心交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)活動的緊張性、均衡性［10］。

2.4 減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng) 鄭運(yùn)英等發(fā)現(xiàn)宣痹通絡(luò)湯能顯著提高患者SOD活性、降低MDA［11］。張煒寧等發(fā)現(xiàn)冠心通絡(luò)膠囊有使MDA水平明顯下降、SOD、GSH-PX活力明顯升高的功效［12］。殷建明等發(fā)現(xiàn)溫腎通絡(luò)湯有降低血清M-CSF、hs-CRP、GMP-140水平，抑制冠狀動脈炎癥反應(yīng)、抑制血小板活化作用［13］。

3 通絡(luò)療法治療冠心病心絞痛的臨床療效

3.1 理氣通絡(luò) 張莉莉在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加寬胸通絡(luò)湯（全瓜蔞、法半夏、枳實(shí)、郁金、川芎、延胡索、三七、丹參、桃仁、香附、青皮、陳皮、薄荷、藿香、甘草），臨床療效和靜息心電圖改善、發(fā)作頻率、心肌耗氧量方面寬胸通絡(luò)湯優(yōu)于單純西藥治療［14］。陳艷娟等在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上應(yīng)用疏肝解郁、活血通絡(luò)之中藥（柴胡、赤芍、白芍、田七、桔絡(luò)、炙甘草、香附、薄荷、枳殼、郁金、川芎、丹參、延胡索）治療心絞痛，與單純西藥組對比，能提高總體有效率、心電圖有效率，改善焦慮抑郁癥狀、降低HAMD評分［15］。陸萍等研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥加中藥暢流方（黃芪、丹參、桃仁、枳殼、三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣），能改善心絞痛癥狀及中醫(yī)證候以及血脂（TC、TG、LDL、HDL）情況，其療效優(yōu)于單純西藥［16］。

3.2 益氣活血通絡(luò) 李茜等應(yīng)用益氣活血通絡(luò)方（生黃芪、當(dāng)歸尾、桃仁、赤芍、白芍、丹參、生山楂、生麥芽、枳殼、厚樸、全蝎、澤瀉），以消心痛作為對照，中藥組總有效率、心絞痛癥狀減輕優(yōu)于對照組，心電圖改善、硝酸甘油日耗量降低則與對照組相當(dāng)［17］。王慶向在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用益氣活血通絡(luò)中藥湯劑（人參、黃芪、當(dāng)歸、赤芍、延胡索、水蛭、地龍、桃仁、紅花、炙甘草），聯(lián)合用藥組總體有效率、主要癥狀改善、心電圖改善均優(yōu)于單純西藥組［18］。杜曦采用益氣活血祛瘀通絡(luò)中藥湯劑（丹參、黨參、黃芪、當(dāng)歸、紅花、桃仁、生地黃、水蛭、赤芍、川芎、降香、炙甘草）治療心絞痛，以冠心蘇合丸、合復(fù)方丹參滴丸為對照，結(jié)果治療組在總體有效率、主要癥狀改善、心電圖改善方面均優(yōu)于對照組［19］。李忠志等在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上采用益氣活血通絡(luò)方（黃芪、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、山楂、白芍、全蝎）治療心絞痛，結(jié)果治療組心絞痛發(fā)作情況及心電圖、血液流變學(xué)（全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板聚集、纖維蛋白原）、中醫(yī)證候療效等指標(biāo)的改善均優(yōu)于單純西醫(yī)治療［20］。李忠志等在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上應(yīng)用益氣活血通絡(luò)方（生黃芪、丹參、川芎、赤芍、白芍，當(dāng)歸、生山楂，全蝎）治療心絞痛，對照組僅予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組血漿同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及生活質(zhì)量SAQ評分較治療組改善更明顯［21］。

3.3 通絡(luò)逐瘀 謝錦文以活血開痹湯（丹參、赤芍、當(dāng)歸、陳皮、川芎、紅花、田七、何首烏、山楂、桃仁、莪術(shù)）治療心絞痛，對照組用常規(guī)西藥，中藥組臨床有效率、全血黏度、纖維蛋白原改善程度均較西藥組明顯［22］。伍世林等應(yīng)用活血通絡(luò)湯（人參、三七、水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、降香、香附子），以復(fù)方丹參注射液作為對照。結(jié)果活血通絡(luò)湯在臨床療效、心電圖有效率、全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變型指數(shù)改善均優(yōu)于對照組［23］。孟慶宏等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用祛瘀通絡(luò)湯（柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、葛根、川芎、姜黃、郁金、全蝎、水蛭、地龍、炙甘草），結(jié)果顯示心絞痛療效總有效率、心電圖療效總有效率均優(yōu)于單純西藥組［24］。

3.4 化痰通絡(luò) 馬春等自擬通絡(luò)化痰湯（法半夏、全瓜蔞、黃連、枳實(shí)、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲、紅花、全蝎、蜈蚣），以丹蔞片常規(guī)治療為對照，通絡(luò)化痰湯在有效率、心電圖改善、發(fā)作頻率優(yōu)于對照組［25］。王志強(qiáng)等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上自擬化痰通絡(luò)湯（石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、赤芍藥、澤瀉、太子參、夏枯草、決明子、白僵蠶、水蛭、生山楂、甘草），臨床有效率及心電圖好轉(zhuǎn)率均優(yōu)于單純西藥組，隨訪1年，治療組無因復(fù)發(fā)接受支架治療及旁路手術(shù)病例；對照組接受支架治療3例，旁路手術(shù)者4例［26］。鄭嵐等自擬豁痰通絡(luò)方（紅花、薤白、水蛭、石菖蒲、瓜蔞、地龍）治療心絞痛患者，結(jié)果顯示治療前后心電圖和血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原）均有一定改善［27］。楊穎林等應(yīng)用硝苯地平聯(lián)合活血化痰通絡(luò)湯（丹參、川芎、赤芍、瓜蔞、白芍、薤白、檀香、桂枝、枳殼、地龍、水蛭、炙甘草）治療心絞痛，結(jié)果患者心絞痛再發(fā)次數(shù)、持續(xù)時間、硝酸甘油用量、中醫(yī)證候、心電圖等觀察項目明顯優(yōu)于單純用硝苯地平組［28］。劉占兵應(yīng)用化痰通絡(luò)湯（黃芪、當(dāng)歸、地龍、桑椹、丹參、茶樹根、澤瀉、石菖蒲）治療心絞痛，以丹蔞片作為對照，化痰通絡(luò)湯能提高臨床有效率及心電圖好轉(zhuǎn)率，且心絞痛發(fā)作的次數(shù)、程度、持續(xù)時間、心率、血壓等均較對照組明顯改善［29］。周紅梅應(yīng)用活血化痰通絡(luò)法協(xié)定方（瓜蔞、半夏、薤白、丹參、葛根、川芎、檀香、炙甘草）治療心絞痛，以消心痛片對照，結(jié)果顯示中藥在改善心絞痛癥狀、硝酸甘油的停減率和心電圖方面具有與消心痛同等的效果［30］。

3.5 息風(fēng)通絡(luò) 萬秀英等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用息風(fēng)解痙、活血化瘀中藥（天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、水蛭、丹參、檀香、桂枝、川芎、赤芍、紅花、白芍、甘草）治療心絞痛，在心絞痛癥狀緩解及心電圖改善方面明顯優(yōu)于單純西藥組，且能減少硝酸酯類用量［31］。薄慶等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用息風(fēng)化痰通絡(luò)中藥（天麻、地龍、當(dāng)歸、黃芪、丹參、鉤藤、栝樓、全蝎、半夏、制南星、蜈蚣、珍珠母）治療心絞痛，療效及血脂（TC、TG、HDL）改善情況優(yōu)于單純西藥組［32］。陳少軍等應(yīng)用息風(fēng)解痙通絡(luò)法（天麻、全蝎、蜈蚣、水蛭、赤芍、白芍、丹參、川芎、遠(yuǎn)志、甘草）治療心絞痛42例，結(jié)果癥狀消失顯著，心電圖恢復(fù)大致正常，癥狀積分值下降［33］。

3.6 溫陽宣痹通絡(luò) 歐陽真理應(yīng)用宣痹通絡(luò)法（黨參、黃芪、淫羊藿、葫蘆巴、桂枝、瓜蔞、薤白、炙甘草、枳殼、當(dāng)歸、川芎、丹參），以復(fù)方丹參片對照，治療組在心絞痛發(fā)作頻率、心電圖改善、伴隨癥狀方面均優(yōu)于對照組［34］。孟慶宏等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用溫宣通絡(luò)湯（黃芪、桂枝、肉蓯蓉、葛根、郁金、水蛭、延胡索、香附、川芎、炙甘草）治療心絞痛，在心絞痛療效、心電圖療效和主要癥狀療效（緩解畏寒、腰膝酸軟、耳鳴健忘、少寐多夢等）方面較單純西藥組改善明顯［35］。胡永學(xué)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用溫陽通絡(luò)飲（淫羊藿、女貞子、牛膝、莪術(shù)、桑寄生、葛根、川芎、當(dāng)歸、威靈仙、甘草），心絞痛發(fā)作頻率、心電圖有效率、血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原）的改善均優(yōu)于單純西藥組［36］。趙鴻等治療組給予溫陽通絡(luò)方（淫羊藿、黃芪、白參、薤白、三七、桂枝、細(xì)辛、甘草）聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療，結(jié)果顯示總有效率、心絞痛改善率、心電圖改善、硝酸甘油停減情況明顯提高［37］。

3.7 滋陰通絡(luò) 周首邦等西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合自擬益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)湯（黨參、黃芪、黃精、五味子、麥冬、丹參、川芎、延胡索、當(dāng)歸、紅花、薤白、瓜蔞皮、陳皮、炙甘草）治療心絞痛，顯示臨床有效率、心電圖改善、血脂改善均優(yōu)于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療組［38］。宮衛(wèi)星等西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合通絡(luò)復(fù)脈飲（人參、黃精、丹參、川芎、赤芍、瓜蔞、黃連、郁金、延胡索、葛根、水蛭、三七）治療心絞痛，在心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間的改善、空腹血糖、高密度脂蛋白改善率高于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療組［39］。劉芳采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用養(yǎng)陰通絡(luò)方（黨參、黃芪、黃精、丹參、瓜蔞、川芎）治療糖尿病合并心絞痛，結(jié)果臨床有效率及血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)（TC、TG、LDL、HDL）改善均優(yōu)于單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療組［40］。陳路明等采用益氣滋陰活血通絡(luò)方藥（太子參、黃芪、枸杞子、川芎、女貞子、葛根、丹參、何首烏、茯苓、炙甘草、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸）治療心絞痛，以生脈飲注射液作為對照，結(jié)果顯示在心絞痛、心電圖改善（ST和T波改變）和硝酸甘油停減率方面兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［41］。

3.8 單純通絡(luò)止痛 郭靜波等應(yīng)用通絡(luò)定痛湯（桃仁、當(dāng)歸、赤芍、紅花、柴胡、桔梗、降香、郁金、枳殼、川牛膝、川芎、甘草）治療心絞痛，與單純西藥對照組比較臨床有效、心電圖改善均提高［42］。宋國平應(yīng)用通絡(luò)定痛湯（丹參、紅花、生山楂、水蛭、黃芪、三七）治療心絞痛，與單純西藥對照組比較臨床有效提高，血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、ESR、EDI、RAI、HCT）改善亦明顯［43］。楊作典應(yīng)用通絡(luò)止痛湯（黃芪、生地黃、地龍、太子參、麥門冬、五味子、赤芍藥、川芎、紅花、香附、香櫞、烏藥）治療心絞痛，對照組予地奧心血康軟膠囊口服，結(jié)果顯示治療組癥候積分減輕、ST段下移值降低更明顯［44］。

4 結(jié)語

絡(luò)病學(xué)說為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)理論的一部分，而絡(luò)病的病理、治療及預(yù)后的研究滯后于理論的發(fā)展，對絡(luò)病更好的理解將會促進(jìn)絡(luò)病學(xué)說在治療疾病中發(fā)揮重大的作用。中藥通絡(luò)的功效主要是由活血藥（如丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花等）和破血通絡(luò)藥（三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲，蜈蚣等）綜合所成的功效。作用機(jī)理方面，研究已證實(shí)中藥通絡(luò)療法具有調(diào)控血漿舒縮因子的平衡、降低血脂及血液黏稠度、具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)等作用，這為中藥通絡(luò)療法治療絡(luò)病提供了理論支持。然而，機(jī)理研究方面多是每個醫(yī)家對某幾個指標(biāo)的檢測，沒有全面綜合的機(jī)理研究。此外，機(jī)理研究中中藥的劑型及規(guī)范程度很不統(tǒng)一，沒有規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究方面，豐富的研究資料充分地證實(shí)了中藥通絡(luò)療法的有效性，辨證論治更是體現(xiàn)了中醫(yī)的精髓，如氣滯明顯則加用川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、薄荷等；血瘀較重則重用桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸，甚者加用莪術(shù)、三棱、水蛭等；痰阻較重則加半夏、瓜蔞、菖蒲、遠(yuǎn)志、薤白、茯苓等；風(fēng)動則加天麻、鉤藤、全蝎、南星、僵蠶等；陽痹則加桂枝、肉蓯蓉、淫羊藿等；而降香、三七等中藥較強(qiáng)的止痛作用也應(yīng)靈活運(yùn)用。豐富臨床研究對通絡(luò)療法的發(fā)展起到了巨大的推動最有，更是加強(qiáng)了同行間經(jīng)驗(yàn)的交流，更好地促進(jìn)了臨床療法的發(fā)展。不足之處在于對照藥選擇的不統(tǒng)一性，研究樣本的不規(guī)范性以及療效評價缺乏標(biāo)準(zhǔn)性?？傮w來說中藥通絡(luò)療法的臨床研究充分肯定和發(fā)展了絡(luò)病理論，學(xué)者們不懈的研究必將使絡(luò)病理論更全面地發(fā)展，進(jìn)而為許多疾病的治療提供新的有效的方法。

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R541.4

A

1004-745X（2014）10-1874-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.048

2014-06-07）

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）資助項目（2012CB518601）

△通信作者