楊麗霞，方 銘，李 明，賴玲玲

寄生蟲(chóng)病在我國(guó)流行范圍較廣，近年來(lái)，隨著人們飲食習(xí)慣和飲食方式的改變，生食或半生食肉類或水產(chǎn)品增多，使寄生蟲(chóng)病得以傳播和擴(kuò)散[1]。而寄生蟲(chóng)病中以腦型寄生蟲(chóng)病較為嚴(yán)重，且臨床表現(xiàn)多樣,不易識(shí)別,同時(shí)診斷較為困難，臨床上容易誤診誤治。本文分析我院2005-2013年收治的腦型寄生蟲(chóng)病43例。力圖探討相關(guān)的流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、治療和轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 43例中，男31例, 女12例, 男女之比為2.58∶1; 年齡最小為1歲2個(gè)月，最大74歲, 平均33.1歲，本組病例中， 學(xué)生5例(11.6%)，學(xué)齡前兒童2例(4.7%)，農(nóng)民18例(41.9%), 漁船民7例(16.3%),工人4例(9.3%), 其他7例(16.3%)。所有病例均有疫水接觸史或是生食、半生食含感染期寄生蟲(chóng)的食物史。

1.2臨床表現(xiàn) 病程最短的2 h，最長(zhǎng)的7年。其中病程在1年以內(nèi)的27例(62.79%)，1～5年的12例(27.91%)，5年以上的4例(9.30%)。腦寄生蟲(chóng)病不但病種較多，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無(wú)明顯特異性表現(xiàn)。其癥狀主要表現(xiàn)為：頭暈、頭痛19例(44.19%)，癲癇發(fā)作18例(41.86%)，乏力10例(23.26%)、惡心、嘔吐9例(20.93%)、發(fā)熱4例(9.30%)、偏癱4例(9.30%)、視力減弱2例(4.65%)、性格改變2例(4.65%)、一過(guò)性失語(yǔ)1例(2.33%)。其中頭痛和癲癇是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。

1.3檢查方法 本組43例病人均行血常規(guī)檢測(cè)，有40例行血清寄生蟲(chóng)免疫學(xué)抗體檢測(cè)(血吸蟲(chóng)間接血凝試驗(yàn)、血吸蟲(chóng)IgG和IgM、囊蟲(chóng)IgG、肺吸蟲(chóng)IgG和IgM、弓形蟲(chóng)IgG和IgM、曼氏裂頭蚴IgG)，31例行腦脊液寄生蟲(chóng)免疫學(xué)抗體檢測(cè)(血吸蟲(chóng)間接血凝試驗(yàn)、血吸蟲(chóng)IgG和IgM、囊蟲(chóng)IgG、肺吸蟲(chóng)IgG和IgM、弓形蟲(chóng)IgG和IgM、曼氏裂頭蚴IgG)，43例病人均行頭顱CT或MRI檢查，2例行病理學(xué)檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1血常規(guī)、免疫學(xué)及病理學(xué)檢查 本組43例病人均行血常規(guī)檢查，其中嗜酸粒細(xì)胞增多的18例(占41.86%)，行血清寄生蟲(chóng)免疫學(xué)抗體檢測(cè)40例，血清特異性抗體陽(yáng)性31例(陽(yáng)性率77.5%)，腦脊液寄生蟲(chóng)免疫學(xué)抗體檢測(cè)28例，腦脊液特異性抗體陽(yáng)性22例(陽(yáng)性率78.57%)，2例行病理檢測(cè)分別證實(shí)為腦血吸蟲(chóng)病及腦囊尾蚴病。

2.2頭顱影像學(xué)檢查 43例病人均行頭顱CT或MRI檢查, 1例未見(jiàn)明顯異常，其余42例顱內(nèi)均可見(jiàn)異常病灶，其病變部位位于腦實(shí)質(zhì)的40例(93.02%)、腦室1例(2.33%)，位于腦干、小腦或脊髓1例(2.33%)。16例表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)病灶(37.21%),26例表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)病灶(60.47%)。CT平掃檢查多表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)散在大小不一片狀低密度灶,周邊模糊,病灶周?chē)兴[和占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描病灶呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀或腦回狀強(qiáng)化。MRI顯示病灶呈片狀或結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶,增強(qiáng)后其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀、點(diǎn)狀強(qiáng)化灶。

2.3臨床診斷 43例患者以出院診斷為標(biāo)準(zhǔn),其中腦囊蟲(chóng)病16例(占37.21%)，腦血吸蟲(chóng)病13例(占30.23%)，腦弓形蟲(chóng)病5例(均合并HIV感染)(占11.63%)，腦曼氏裂頭蚴病5例(占11.63%)，腦廣州管圓線蟲(chóng)病1例(占2.33%)，其他腦寄生蟲(chóng)3例(占6.98%)。

2.4治療與轉(zhuǎn)歸 43例患者中，有40例采用驅(qū)蟲(chóng)藥物治療(占93.02%)，3例因明確診斷回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(占6.98%)。40例藥物治療患者中，用阿苯達(dá)唑治療的21例(52.50%)，吡喹酮治療的14例(35.00%)，5例腦弓形蟲(chóng)病(均合并HIV感染)患者用乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+四氫葉酸治療(12.50%)，2例開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后3～4周開(kāi)始予以驅(qū)蟲(chóng)。每個(gè)患者驅(qū)蟲(chóng)治療一般為3～4個(gè)療程，兩個(gè)療程間隔時(shí)間為3～4周。在驅(qū)蟲(chóng)治療過(guò)程中,有4例患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦水腫加重,2例出現(xiàn)癲癇發(fā)作,均在服藥后第1、2 d發(fā)生。經(jīng)脫水劑(甘露醇)、糖皮質(zhì)激素、及抗癲癇、臥床、及時(shí)處理副反應(yīng)，嚴(yán)密觀察下完成療程，因殺死的蟲(chóng)體可產(chǎn)生異體蛋白反應(yīng)，所以服完藥后仍須觀察數(shù)日。

43例患者住院時(shí)間最短3 d，最長(zhǎng)74 d，平均17 d。住院次數(shù)(驅(qū)蟲(chóng)治療次數(shù))為1次的有26例(60.47%)，2次的9例(20.93%)，3次的5例(11.63%)，4次的3例(6.98%)。其中治愈6例(13.95%)，好轉(zhuǎn)27例(62.79%)，無(wú)變化5例(11.63%)，自動(dòng)出院3例(6.98%)，加重1例(2.33%)，死亡1例(2.33%)。

3 討 論

腦寄生蟲(chóng)病主要是由寄生蟲(chóng)蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵或幼蟲(chóng)移行至顱內(nèi)引起過(guò)敏炎癥、肉芽腫形成或腦血管阻塞或占位性病變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。該組疾病種類較多，多為寄生蠕蟲(chóng)引起，常見(jiàn)的有腦囊蟲(chóng)病、腦型血吸蟲(chóng)病、腦型肺吸蟲(chóng)病、腦裂頭蚴病、腦旋毛蟲(chóng)病、廣州管圓線蟲(chóng)病、腦包蟲(chóng)病等[2-3]。本組疾病多有疫水接觸史或生食、半生食含感染期寄生蟲(chóng)的食物史,且近年來(lái)人們外出就餐機(jī)會(huì)增多,飲食習(xí)慣改變，使感染食物源性寄生蟲(chóng)病的機(jī)會(huì)明顯增加[4]。

腦寄生蟲(chóng)病病種較多，臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)明顯特異性，臨床診斷較為困難，誤診率高，后果常常較嚴(yán)重?？杀憩F(xiàn)為急性腦膜腦炎，亦或緩慢起病，為局限性癲癇發(fā)作或伴有定位體征的顱內(nèi)高壓癥，可有智力下降或精神障礙，甚至死亡[6]。盡管寄生蟲(chóng)病確診的主要依據(jù)是病原學(xué)診斷，但腦寄生蟲(chóng)病患者顱內(nèi)病理組織不易得到，故目前臨床上對(duì)寄生蟲(chóng)病的診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床癥狀及血和腦脊液嗜酸粒細(xì)胞、血清及腦脊液寄生蟲(chóng)免疫學(xué)抗體檢測(cè)[7]、顱腦CT或MRI檢查[8]和藥物診斷性治療來(lái)進(jìn)行診斷。本研究提示血嗜酸粒細(xì)胞增多的比例為41.86%，血清寄生蟲(chóng)免疫學(xué)抗體檢測(cè)陽(yáng)性率為77.5%，腦脊液寄生蟲(chóng)免疫學(xué)抗體檢測(cè)陽(yáng)性率為78.57%，由于蟲(chóng)體內(nèi)存在相同或相似的抗原，采用ELISA法檢測(cè)IgG抗體經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)交叉反應(yīng)[9]，需進(jìn)一步結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查綜合分析。

目前腦寄生蟲(chóng)病的藥物治療一般選用阿苯達(dá)唑或吡喹酮[10]。由于驅(qū)蟲(chóng)治療過(guò)程中可以使蟲(chóng)體肌肉發(fā)生強(qiáng)直性收縮而產(chǎn)生痙攣性麻痹，增加蟲(chóng)體細(xì)胞膜的通透性，細(xì)胞內(nèi)鈣離子喪失，損害蟲(chóng)體皮層，暴露體表抗原，從而遭受宿主的免疫攻擊,促使蟲(chóng)體死亡[11]。因而殺死蟲(chóng)體的過(guò)程中可產(chǎn)生異體蛋白反應(yīng)，表現(xiàn)為顱高壓、癲癇、偏癱、甚至腦疝等，故驅(qū)蟲(chóng)治療應(yīng)住院嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理、注意防止腦水腫、腦疝及癲癇發(fā)作，服完藥后仍須觀察數(shù)日。對(duì)于病情較重，病灶多，頭痛、合并腦水腫者或顱高壓明顯患者可從小劑量開(kāi)始，需同時(shí)合用脫水劑、激素及抗癲癇治療，療程一般在2周左右，多數(shù)患者2周左右顱內(nèi)高壓癥狀明顯緩解,3～4周復(fù)查CT可見(jiàn)病灶周?chē)[明顯減輕；顱內(nèi)多發(fā)病灶或者病情較重的病例往往需要多個(gè)療程治療[11]，間歇重復(fù)驅(qū)蟲(chóng)治療3-4個(gè)療程,間歇期一般為3-4周。本研究中治愈6例(13.95%)，好轉(zhuǎn)27例(62.79%)，主要與患者好轉(zhuǎn)后帶治療方案回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成下一療程驅(qū)蟲(chóng)治療有關(guān)。本研究提示CT掃描病灶較大，伴有明顯腦水腫，或顱內(nèi)高壓、顱高壓危象者，需考慮手術(shù)治療[14-15]，術(shù)后常規(guī)行抗感染、脫水、激素、抗癲癇等治療，病情穩(wěn)定后口服吡喹酮或阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲(chóng)治療。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)弓形蟲(chóng)感染多發(fā)生在免疫功能低下者，特別是艾滋病病人，感染弓形蟲(chóng)后常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，且病情較重，進(jìn)展較快。治療上首選乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+四氫葉酸[16]。

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