陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（三十七 ）

陳在嘉

病例76風(fēng)濕性瓣膜病并發(fā)心房顫動(dòng)頻發(fā)多處體循環(huán)栓塞血栓堵在二尖瓣口導(dǎo)致心臟驟停

干部，男性，42歲。1954年（當(dāng)年17歲）查體發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，當(dāng)時(shí)上五樓稍覺氣短，休息后即恢復(fù)，全身無特殊不適。嗣后參加工作。1978年穿大衣走路即覺疲勞，上一層樓有心慌、氣急、胸悶等癥狀，未就診。1979-3-7突然發(fā)作心跳、氣急、胸悶、心跳不齊，到某醫(yī)院就診，心電圖顯示心房顫動(dòng)，診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，收入該院。經(jīng)用地高辛，心率減慢，予服奎尼丁0.2 g，3次/日，共4天，心律未轉(zhuǎn)復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)，1979-3-17出院。1979-3-29看中醫(yī)時(shí)突然出冷汗，說不出話，予服氨茶堿、“心得寧”后送我院急診，意識(shí)清楚，失語，右腿發(fā)麻，伴惡心、嘔吐，吐出為胃內(nèi)容物，并感腹部隱痛，予用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥等治療，稍平穩(wěn)，當(dāng)日收入院。

既往無傳染病、關(guān)節(jié)疼痛、腿腫、咯血等病史。

入院查體：呼吸18次/分，心率74次/分，血壓：上肢100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右下肢136/96 mmHg，左下肢134/94 mmHg，神志清楚，已能敘述病史，半臥位，皮膚無黃染、皮疹，頭頸部正常，兩肺清晰，心濁音界在左鎖骨中線上，心律不齊，心率74次，第一心音亢進(jìn)，心尖部聽到Ⅳ級(jí)雷鳴樣舒張期雜音及Ⅱ級(jí)吹性收縮雜音，肋左緣有Ⅱ級(jí)吹性收縮期雜音，P2＞A2，P2亢進(jìn)、分裂，腹軟，肝在右肋緣下2.5 cm，劍突下6 cm，質(zhì)中等，有輕度壓痛，兩下肢不腫，生理反射正常，未引出病理反射。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白136 g/L，紅細(xì)胞46.8×1012/L，白細(xì)胞14.3×109/L，中性粒細(xì)胞91%，淋巴細(xì)胞9%。尿常規(guī)正常。便常規(guī),除發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵外，其余正常。紅細(xì)胞沉降率3 mm/1h。血電解質(zhì)正常，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶104 μg丙酮酸/ml，白蛋白/球蛋白3.9/3.0 g/dl。心電圖：心房顫動(dòng)，偶有室性早搏。X線心臟相：肺淤血，肺循環(huán)高壓，兩下肺有可疑克氏B線，右肺葉間胸膜增厚，兩肺未見實(shí)變。心臟呈二尖瓣-普大型，主動(dòng)脈結(jié)略寬，肺動(dòng)脈段膨突，左心房明顯增大，右心室增大，心/胸比為0.72，心表面積增大60%，符合風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣損害以狹窄為主，合并關(guān)閉不全，心房顫動(dòng)，肺動(dòng)脈高壓。

入院后予用洋地黃毒甙、速尿、慶大霉素、青霉素，入院前癥狀考慮有血栓栓塞，予用川芎嗪靜脈點(diǎn)滴，阿司匹林0.25 g 2次/日。1979-4-4覺左季肋下及左腎區(qū)疼痛，有壓痛。尿常規(guī)：蛋白（+），有少量紅、白細(xì)胞，考慮腎栓塞，或同時(shí)有脾栓塞，次日腎區(qū)疼痛減輕，兩肺底出現(xiàn)濕啰音，予以利尿。1979-4-7突然覺臍下部大范圍絞痛，腸鳴音減弱，臉色蒼白，考慮可能腸系膜動(dòng)脈栓塞。1979-4-10覺喉緊，手麻，心電圖顯示ST II、III、aVF抬高，心率加快110次/分，有冠狀動(dòng)脈栓塞之可能。當(dāng)日午間雙下肢及臀部發(fā)麻、發(fā)酸，感覺遲鈍，運(yùn)動(dòng)自如，兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈摸不到，皮膚發(fā)涼、蒼白，予用罌粟堿，外科在局麻下切開腹股溝，探查雙側(cè)股動(dòng)脈，左股動(dòng)脈變細(xì)，搏動(dòng)消失，切開血管，遠(yuǎn)端切口尚有少量回血，取出三條紅血栓，右股動(dòng)脈有較弱搏動(dòng)，遠(yuǎn)端切口回血較左側(cè)多，取出紅血栓兩條，術(shù)后兩側(cè)股動(dòng)脈血運(yùn)恢復(fù)，搏動(dòng)好，證實(shí)血栓栓塞在雙側(cè)髂動(dòng)脈。4-13主任聯(lián)合查房指出頻發(fā)多發(fā)血栓栓塞應(yīng)用華法林積極抗凝治療，待血栓栓塞控制兩周后考慮外科手術(shù)治療。次日查凝血酶原時(shí)間為12.4秒，活動(dòng)度100%。開始用華法林，每日2 mg，1979-4-19至4-29凝血酶原時(shí)間維持在34.5秒～19.2秒，活動(dòng)度11.3%～36.2%。心率一直較快，加用西地蘭，仍在100～120次/分，肺部有濕性啰音，肝在右肋下6 cm，劍下10 cm，心功能差。1979-4-30晨5∶35患者突然心跳、呼吸停止，立即心外按壓，5分鐘后心跳、呼吸恢復(fù)，心率100次/分，血壓110/80 mmHg，神志不清，呼吸深快，予用靜脈滴注地塞米松，5%碳酸氫鈉60 ml，頭部置冰袋，心率增快至150次/分，右頸動(dòng)脈搏微弱，左頸動(dòng)脈觸不清，全身冷汗，瞳孔左側(cè)＞右側(cè)，予用西地蘭，兩側(cè)血壓測(cè)不到，多巴胺及阿拉明，血壓不上升，左側(cè)肢體不時(shí)抽動(dòng)，未引出病理反射。9∶00 am出現(xiàn)肺水腫，滿肺濕啰音，氣管插管吸O2，吸出血性液體，呼吸44～48次/分，靜注速尿，置入導(dǎo)尿管，排出尿量180 ml，尿蛋白（+++），可見到紅、白細(xì)胞及顆粒管型，球結(jié)膜充血、水腫，加大多巴胺量，心率102次/分，血壓70～80/？手觸摸。1979-5-1 3∶00 am心率逐漸減慢，呼吸快慢及深淺不均，3∶35 am心跳、呼吸停止，搶救無效。

尸體病理檢查（未開顱）：①心臟：風(fēng)濕性瓣膜性心臟病，心重480克，二尖瓣重度狹窄瓣不能活動(dòng)，變形，鈣化，并有關(guān)閉不全，二尖瓣口被左心室附壁條形血栓堵塞（主要死因），主動(dòng)脈瓣纖維性增厚皺縮，但無粘連，輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕微性增厚及輕度粘連。全心擴(kuò)大，以右室為主，使心臟順鐘性轉(zhuǎn)位。②左心室附壁混合性血栓：血栓（長約5 cm，直徑約0.6 cm）呈錐狀堵在二尖瓣開口易脫落。發(fā)生于體循環(huán)血栓栓塞，累及腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，冠狀循環(huán)（左室后壁急性心肌梗死，心肌壞死修復(fù)期，心肌內(nèi)小動(dòng)脈），脾動(dòng)脈（急性廣泛脾栓塞及陳舊性脾梗死），急性空、回腸栓塞，急性兩腎小灶性腎栓塞及陳舊性腎梗死，此外心腔未見其他血栓，無肺動(dòng)脈梗死。③主動(dòng)脈及其分支：胸、腹主動(dòng)脈有少量粟米粒大小黃色脂肪條紋（0～Ⅰ級(jí)）。腹主動(dòng)脈有一黃白色及紅色長6 cm、粗約1 cm的新鮮血栓，易被水沖下，血栓下端嵌在腸系膜上動(dòng)脈開口，與開口內(nèi)膜無粘連，易被取出，未將開口全堵。右髂動(dòng)脈腔內(nèi)有一長8 cm、粗0.5 cm紅黃色新鮮血栓堵塞，與內(nèi)膜無粘連，易為水沖走，附著處內(nèi)膜光滑。④肺內(nèi)廣泛淤血、水腫和臨終性肺炎。肺動(dòng)脈輕度粥樣硬化，肺靜脈內(nèi)纖維增厚，由肺動(dòng)脈高壓所致。右肺胸膜廣泛薄層纖維粘連。⑤肝、脾、腎、腸、腎上腺等淤血，肝、胰腺有慢性出血。

本例風(fēng)濕性嚴(yán)重二尖瓣狹窄，發(fā)作心房顫動(dòng)后約三周，即發(fā)生頻發(fā)多臟器及大動(dòng)脈血栓栓塞，雖尸檢未開顱，患者入院前曾有一過性失語，臨終前兩側(cè)瞳孔不等，左側(cè)肢體抽動(dòng)，推測(cè)前后不止一次腦栓塞，心、脾、腎、空回腸、兩側(cè)髂動(dòng)脈多處血栓栓塞。臨終前新鮮血栓卡在二尖瓣口，腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈，不僅多發(fā)，且血栓數(shù)量大?；颊呷朐呵凹匆捎醒ㄋㄈ?，入院即應(yīng)積極抗凝治療，抗凝治療應(yīng)用較晚，患者對(duì)華法林抗凝抑制凝血酶原時(shí)間反應(yīng)較敏感，劑量不大，凝血酶原活動(dòng)度達(dá)到治療范圍內(nèi)，最低維持在11.9%～14.7%約10天，肝臟和胰腺內(nèi)出血不知是否與抗凝劑有關(guān)。但是1979-4-30凝血酶原活動(dòng)度在36.5%，出現(xiàn)大量血栓多處栓塞。因患者頻繁栓塞，無空隙時(shí)間能轉(zhuǎn)復(fù)心律，或換瓣手術(shù)?；颊邚男姆款潉?dòng)發(fā)作到血栓栓塞死亡不足兩月，是少見的。心房顫動(dòng)加重了心力衰竭，但最后血栓堵在二尖瓣開口，致使心臟驟停，但經(jīng)心臟按壓后心跳、呼吸恢復(fù)，病理觀察到該血栓呈錐狀，頭部粗、中段及尾部細(xì)，頭部在二尖瓣口時(shí)堵塞較完全，按壓后，血栓頭部進(jìn)到左心室，血栓中段較細(xì)，二尖瓣口由完全堵塞至部分堵塞，因而有血液流經(jīng)二尖瓣故曾一度心率、呼吸恢復(fù)。因血栓一直部分堵塞于二尖瓣口，加重瓣口狹窄，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫。患者風(fēng)濕性瓣膜病史較長，且有癥狀，如能早點(diǎn)注意來院就診，在左房明顯擴(kuò)大前行換瓣手術(shù)，或加上左心耳切除，對(duì)改善心功能、預(yù)防心房顫動(dòng)、栓塞則預(yù)后可能改觀。

2014-05-09）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病方面研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2014）09-0748-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.022