張 濤 韓 壯 李奇志 趙家駒 邱 闖

（1.遼寧省沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，110041；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；3.遼寧省沈陽(yáng)市中大骨科醫(yī)院）

微創(chuàng)有限切開(kāi)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

張 濤1韓 壯2李奇志1趙家駒3邱 闖1

（1.遼寧省沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，110041；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；3.遼寧省沈陽(yáng)市中大骨科醫(yī)院）

目的 探討微創(chuàng)有限切開(kāi)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床效果。方法 自2008年6月—2012年3月，對(duì)21例急性膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者實(shí)施微創(chuàng)有限切開(kāi)治療手術(shù)，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 隨訪12～21個(gè)月，平均15.7個(gè)月。所有患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性良好，外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陰性；采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例、良4例、可1例，優(yōu)良率95.2%；術(shù)前評(píng)分（55.7±6.7）分，術(shù)后1年評(píng)分（88.5±3.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)有限切開(kāi)手術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷具有切口小、創(chuàng)傷少、感染機(jī)率少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好且韌帶修復(fù)牢固、可靠等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)；有限切開(kāi)；膝關(guān)節(jié)；內(nèi)側(cè)副韌帶

隨著生活水平提高，人們?cè)絹?lái)越重視體育鍛煉，在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)損傷的患者也逐漸增多。膝關(guān)節(jié)是全身最大的承重關(guān)節(jié)之一，運(yùn)動(dòng)中不注意適當(dāng)保護(hù)，常見(jiàn)損傷膝關(guān)節(jié)韌帶。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，其損傷后治療不當(dāng)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、反復(fù)慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。我院骨科自2008年6月—2012年3月，對(duì)21例急性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者實(shí)施微創(chuàng)有限切開(kāi)治療手術(shù)，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2012年3月，收治的急性膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者21例。其中，男15例、女6例；年齡23～71歲，平均42歲；運(yùn)動(dòng)損傷13例、車(chē)禍外傷5例、扭傷3例；右膝13例、左膝8例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～13 d，平均6 d；膝內(nèi)側(cè)副韌帶二度損傷14例、三度損傷7例。所有患者均經(jīng)臨床檢查，0～30°膝外翻試驗(yàn)陽(yáng)性，并行DR及磁共振檢查證實(shí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者收治入院后，如受傷時(shí)間較短，在1～2 d內(nèi)，均采用冰袋濕敷，以減輕局部腫脹，并均行支具外固定，患肢抬高制動(dòng)。完善術(shù)前相關(guān)檢查，化驗(yàn)、心電圖等，膝關(guān)節(jié)術(shù)前行DR、磁共振，對(duì)可疑膝關(guān)節(jié)周?chē)钦壅咝蠧T掃描。

1.3 手術(shù)方法 麻醉采用聯(lián)合阻滯或全麻，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況也可采用局麻手術(shù)。常規(guī)在患肢上縛氣壓止血帶下施術(shù)。術(shù)前于膝內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)副韌帶走行區(qū)，標(biāo)記好手術(shù)切口，縱行，長(zhǎng)度約1.5～1.6 cm。切口部位選擇，根據(jù)檢查膝內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)，個(gè)別可觸及韌帶斷端之凹陷部位，再根據(jù)磁共振上影像提示損傷部位，二者綜合考慮，選擇好手術(shù)切口部位。在預(yù)先選定的手術(shù)切口部位做切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及淺筋膜，術(shù)中注意保護(hù)隱神經(jīng)、大隱靜脈。從切口向深部酌情潛行擴(kuò)大，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶，尋找斷裂部位。術(shù)中根據(jù)韌帶損傷情況及部位行相應(yīng)處理。體部斷裂者，行斷裂端重疊修補(bǔ)緊縮縫合；抵止點(diǎn)處斷裂者，行帶線錨釘編織縫合；伴抵止點(diǎn)部位撕脫骨折塊者，行帶墊螺釘固定及相應(yīng)縫合。沖洗后，逐層縫合關(guān)皮。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以石膏膝關(guān)節(jié)屈曲30°位外固定3周，并逐步行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后3周，改為防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的可調(diào)節(jié)角度的膝關(guān)節(jié)支具外固定，并行膝伸屈功能鍛煉。術(shù)后6周，去除外固定，棄拐下地行走。

1.5 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Lysholm等的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：95～100分。良：84～94分，體育鍛煉后有不適癥狀。可：74～83分，日?；顒?dòng)后有不適癥狀。差：≤73分[2]。

2 結(jié)果

21例膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，均獲隨訪12～21個(gè)月，平均15.7個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)感染、隱神經(jīng)損傷情況發(fā)生，手術(shù)后切口疼痛感輕。膝關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性良好，外翻應(yīng)力試驗(yàn)呈陰性。本組病例中，優(yōu)16例、良4例、可1例，優(yōu)良率95.2%。術(shù)前評(píng)分（55.7±6.7）分，術(shù)后1年評(píng)分（88.5±3.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中MCL損傷及修補(bǔ)情況見(jiàn)圖1—2（封三）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，在臨床工作中常見(jiàn)，治療上一直存在爭(zhēng)議，是保守治療還是手術(shù)治療尚未有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)膝內(nèi)側(cè)副韌帶的手術(shù)治療，手術(shù)切口從股骨內(nèi)髁上方1.5～2.0 cm處，止于脛骨內(nèi)髁前側(cè)，切口長(zhǎng)度約8～10 cm。相對(duì)存在的問(wèn)題較多，切口長(zhǎng)，患者術(shù)后疼痛重，感染機(jī)率大。同時(shí)，隱神經(jīng)、大隱靜脈損傷機(jī)率大，即便術(shù)中嚴(yán)格保護(hù)，未因影響顯露內(nèi)側(cè)副韌帶而行切斷，但因術(shù)中長(zhǎng)段的分離，術(shù)后粘連，亦影響到其功能。術(shù)后切口部位組織粘連，影響膝關(guān)節(jié)伸展功能，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙。為此，國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)生對(duì)膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷采取保守治療。

然而，對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷采取保守治療，會(huì)導(dǎo)致韌帶在松弛狀態(tài)下愈合，韌帶的質(zhì)量和強(qiáng)度下降，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，久之會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Frank等[3]用兔膝MCL損傷模型證實(shí)，非手術(shù)修復(fù)的韌帶的最大張力負(fù)荷只能達(dá)到正常韌帶的40%～60%。Abramowitch等[4]在山羊模型中也得到相同的結(jié)果。Marshall[5]經(jīng)組織學(xué)觀察提出保守或手術(shù)治療韌帶破損，愈合速度也是一樣的。手術(shù)改善韌帶修復(fù)的質(zhì)量而不是愈合的速度。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合會(huì)受到其斷端間隙大小的影響，間隙大時(shí)，三型膠原為主的瘢痕組織將充填斷端間隙，愈合后的韌帶力學(xué)性能明顯低于原有韌帶，其拉張強(qiáng)度僅為正常的50%～70%[6-7]。另外，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶緊張時(shí)，通過(guò)神經(jīng)可使膝關(guān)節(jié)周?chē)∪喊l(fā)生反射性收縮，加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。而韌帶斷裂后，如在松弛狀態(tài)下愈合，上述機(jī)制的破壞，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

如何使膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷既得到有序修復(fù)，又避免傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥呢？現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入外科領(lǐng)域，并逐漸被臨床醫(yī)生掌握及患者、社會(huì)認(rèn)同。骨科方面，骨折治療也從既往的傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)镸ippo手術(shù)技術(shù)，有限切開(kāi)手術(shù)技術(shù)，既保留骨折部位軟組織血供，使骨折充分愈合，以使之恢復(fù)功能，又減少了手術(shù)創(chuàng)傷?；诖?，我們采取了微創(chuàng)有限切開(kāi)治療膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，此項(xiàng)手術(shù)既使斷裂的韌帶得到有序的修復(fù)，使之盡可能恢復(fù)原有的抗拉伸張力，使關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定，又具備手術(shù)切口小、不破壞局部血運(yùn)，術(shù)后患者疼痛輕，術(shù)后感染機(jī)率?。浑[神經(jīng)、大隱靜脈損傷機(jī)率小，切口部位粘連范圍小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、快等特點(diǎn)。我們采用此技術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷效果好，患者滿意，值得推廣使用。

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