龍千里 莊文杰

（1.貴州省臺江縣人民醫(yī)院骨科，556300；2.貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科）

手外傷的院前急救及基層治療

龍千里1莊文杰2

（1.貴州省臺江縣人民醫(yī)院骨科，556300；2.貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科）

目的 討論手外傷的院前急救和基層治療的對策與措施。方法 通過回顧2000年1月—2012年1月曾經(jīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)救治的246例手外傷病例，對基層手外傷的急救處置和康復(fù)治療進(jìn)行歸納、總結(jié)、討論。結(jié)果 所有傷員都得到及時的急救和滿意的治療，獲得理想的康復(fù)。結(jié)論 只要掌握基本的急救要領(lǐng)和治療手段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以對手外傷患者進(jìn)行院前現(xiàn)場急救，基層治療可獲得滿意的療效。

手外傷；院前急救；鄉(xiāng)鎮(zhèn)治療

手外傷后常常要在院前實施急救和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。2000年1月—2012年1月在基層救治手外傷傷員246例，現(xiàn)就一些救治的問題歸納討論，以期提高基層醫(yī)院對手外傷救治的認(rèn)識和能力。

1 院前急救

1.1 正確止血 手指出血，將傷者的手指屈入掌內(nèi)，形成緊握拳頭的姿勢，不要用不潔物品包扎創(chuàng)口，更不要用皮帶、皮管、尼龍線、電線等捆扎傷手腕或上臂等部位，以免靜脈回流受阻使出血更多，甚至可造成手指壞死，帶來更大損害。要用滅菌厚紗布加壓包扎傷口，或臨時用干凈的手絹、毛巾、衣物對傷手進(jìn)行包扎。

1.2 保護(hù)好斷指 就近就醫(yī)，不可隨意丟棄斷指，本著“干燥、低溫、隔離”的原則，與傷員一起送到醫(yī)院。如無嚴(yán)重污染，不要沖洗，應(yīng)用干凈的衣物包裹置于方便袋內(nèi)。如距醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)、天氣較熱時，要將斷指置于有冰塊的大口保溫瓶內(nèi)，再轉(zhuǎn)送醫(yī)院。注意不要讓冰塊直接接觸斷指，以防凍傷。也不要用乙醇、消毒水、生理鹽水等任何液體浸泡斷指，以免破壞斷指組織結(jié)構(gòu)，影響再植的成活率。爭取在6～8 h內(nèi)到醫(yī)院接受再植手術(shù)，早期冷藏保存的斷指再植可延長到12～24 h。

1.3 傷手制動 轉(zhuǎn)運過程中，無論傷手是否有骨折，均應(yīng)適當(dāng)加以固定，以減輕顛簸引起疼痛和避免加重組織損傷。固定器材因地制宜，如木板、竹片、硬紙板等，固定范圍應(yīng)達(dá)腕關(guān)節(jié)以上。

2 基層診治

2.1 傷情的判斷與處置

2.1.1 皮膚損傷 不同類型的皮膚破損，其預(yù)后不同。大面積的皮膚剝脫傷，常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運，回植后是否會壞死。即使是刀傷也不可掉以輕心，比如被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異種蛋白，使得傷口極易感染和不愈合。

2.1.2 神經(jīng)損傷 如果損傷部位以遠(yuǎn)出現(xiàn)感覺減退、消失和（或）運動的障礙，要注意是否傷及了神經(jīng)，不能只作清創(chuàng)和皮膚縫合，要探查和修復(fù)損傷的神經(jīng)，以取得盡可能好的療效。

2.1.3 血管損傷 動脈破損傷要及時進(jìn)行按壓止血，或在其近心端束止血帶止血，以防失血過多而休克，甚至危及生命。如果傷口遠(yuǎn)端蒼白、無脈、皮溫明顯減低，提示該部位血運極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)，肢體難以保全。

2.1.4 肌肉、肌腱損傷 僅有手指活動障礙，不合并感覺減退，多是肌腱或肌肉損傷所致，應(yīng)予以修復(fù)。

2.1.5 骨、關(guān)節(jié)損傷 骨、關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)畸形、反常活動，或者局部的明顯腫脹和壓痛，則提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能。拍X線片時不僅要拍全手的正位和斜位片，針對某一個具體的手指或關(guān)節(jié)要拍攝正位、側(cè)位和斜位片，以免漏診。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 麻醉 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手外傷普遍不太重視，往往只做簡單的局部麻醉就進(jìn)行手術(shù)。由于局麻鎮(zhèn)痛效果差，麻醉時間短、范圍小，不利于徹底清創(chuàng)和全面探查。要選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，以便使用氣壓止血帶，減少術(shù)中出血，使術(shù)野干凈，有利于提高手術(shù)效率。這種麻醉操作并不難，特別是腋下臂叢麻醉，觸到觸電或酸麻脹感后，手指固定不動，注入1%利多卡因20～40 mL（加腎上腺素）即可。

2.2.2 清創(chuàng) 清創(chuàng)是否徹底直接決定了傷口能否一期愈合，是否會出現(xiàn)感染。要盡量將壞死、失活及嚴(yán)重污染的組織予以徹底清除，反復(fù)用生理鹽水、雙氧水以及碘附?jīng)_洗創(chuàng)面。如有必要還需二次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止。開放性骨折的愈合、骨感染的防范、血管修復(fù)的成敗，很大程度上都取決于清創(chuàng)是否徹底。

2.2.3 骨折內(nèi)固定 AO微型金屬接骨板治療手部關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍骨折，能夠解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面。堅強(qiáng)的固定也便于早期功能活動，有利于手的功能恢復(fù)，是治療手部骨折的有效方法，應(yīng)作為首選治療措施[1]。對于軟組織條件差的多指開放性骨折，傳統(tǒng)的石膏、克氏針固定仍作為一種簡單有效的保指治療方法[2]。手術(shù)時，顯露骨折斷端，適當(dāng)剝離骨膜，整復(fù)骨折，選擇合適的金屬接骨板，鉆孔攻絲，旋上螺釘即可。橫形或短斜形骨折可選克氏針交叉固定，對于長斜形骨折，鋼絲捆扎固定。

2.2.4 肌腱吻合 用5-0可吸收縫合線或4-7號絲線行Kessler縫合[3]，即：從肌腱一側(cè)斷端處進(jìn)針，距斷端5 mm處出針，再橫行穿過肌腱，又縱行進(jìn)針從斷端穿出。以同樣方法，縫合對側(cè)斷端，將兩斷端對合，收緊縫線結(jié)扎。此方法縫接處結(jié)扎線埋在腱內(nèi)，抗張力較強(qiáng)，且縫線作用為縱向。改良Kessler縫法，是在肌腱吻合處再加一圈間斷縫合，以加強(qiáng)縫合處的抗張能力，并使其縫合處光滑、平整，接觸良好，粗糙面不外露。

2.2.5 血管吻合 動脈缺損較小者，可直接作端端吻合。為了減少出血，觀察血流，術(shù)中要使用氣壓止血帶。要注意：①適當(dāng)分離動脈兩端，將鄰近關(guān)節(jié)保持于半屈位，以減少張力。年輕傷員的動脈可適當(dāng)拉長，以彌補(bǔ)缺損，完成吻合。②動脈近端應(yīng)有活動性噴血，有阻塞的用塑料管插入吸引沖洗。如不見效，則須適當(dāng)切除一段。斷端遠(yuǎn)段也應(yīng)通暢才可吻合。③斷端外膜用血管鑷夾住向外牽拉后剪去，避免縫合時將外膜帶入管腔而形成血栓?；蛴眯〖舻都?xì)致剝離、剪除血管斷端的外膜，切勿損傷血管壁，每側(cè)斷端可剝離外膜0.5～1 cm長。④斷端修剪整齊后，用0.1%肝素生理鹽水（也可用0.5%普魯卡因或3.8%枸櫞酸鈉液）沖洗管腔，沖出凝血塊，以防止血栓形成。常用的二定點縫合法比較簡單，但三定點縫合法可防止縫到對側(cè)管壁。二定點縫合法是在斷端上、下各縫合一針，每針都從血管內(nèi)向外穿出，以免將殘留外膜帶入血管內(nèi)而形成血栓。兩針同時在血管外側(cè)結(jié)扎，結(jié)扎時力求輕柔、穩(wěn)定，勿撕裂管壁。根據(jù)血管口徑大小在兩定點線之間適當(dāng)加針，針距和邊距各為0.5～1 mm（小血管各為0.3～0.5 mm）。每縫一針結(jié)扎后，助手可輕輕提起縫線，以便縫下一針。前壁縫合后，將兩端血管夾向上翻轉(zhuǎn)，按上法縫合血管后壁?？p線用4-0～8-0細(xì)絲線，小血管用8-0～11-0卡普隆線，以兩端均連有無損傷性縫針者較合適。也可用頭發(fā)，但須打3個結(jié)結(jié)扎?？p合中，隨時以平頭針伸入管腔，用肝素液沖洗。在縫合最后一針時，再次檢視管腔，輕輕沖洗，以免凝血塊留在里面。吻合完畢后，先松遠(yuǎn)端血管夾，如吻合口有少許漏血，一般用紗布輕壓幾分鐘即可停止，必要時可在漏血較多處補(bǔ)縫1～2針，但應(yīng)盡量避免發(fā)生此類事情，以防止血栓形成。如無漏血，隨即開放近端血管夾。檢查吻合口上、下方動脈的搏動情況和肢體遠(yuǎn)端的顏色、溫度、脈搏。如動脈有痙攣現(xiàn)象，可敷以2.5%罌粟鹼液紗布。如血運不佳，可用普魯卡因液作交感神經(jīng)節(jié)或血管周圍神經(jīng)阻滯。縫合好的血管必須用周圍組織（最好用肌肉，也可用皮膚或皮下組織）很好地覆蓋，可起保護(hù)和供給營養(yǎng)的作用?？p合處附近有骨折時，要用肌肉將血管與骨折端隔開，以防骨痂形成而壓迫血管。另做一小切口放置引流條，但不可直接接觸血管吻合處。引流條1～2 d取出，若傷口污染較重，皮膚必須敞開，5～10 d后作延期縫合。

2.2.6 神經(jīng)的吻合 用人發(fā)或7-0～8-0尼龍線，縫合方法有神經(jīng)外膜縫合法和神經(jīng)束膜縫合法。衛(wèi)生院采用神經(jīng)外膜縫合法，不需顯微鏡下分離神經(jīng)束。兩種吻合方法效果實際并無明顯差別，故外膜縫合，因其簡便易行，無需特殊設(shè)備和技能，在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)完全能完成吻合。

3 康復(fù)治療

術(shù)后康復(fù)治療對手指的功能恢復(fù)至關(guān)重要，手外傷后常有明顯的水腫，要用外固定架抬高患肢，有節(jié)律地收縮肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。并用甘露醇脫水，服用活血消腫中成藥。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動、被動運動，給予中藥熏洗、理療、按摩，利用各種動力支具幫助傷手進(jìn)行早期功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，減少術(shù)后肌腱粘連、皮膚攣縮和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4 小結(jié)

近年來，以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，特別是全科醫(yī)療理念在院前急救、基層治療上有著極其重要的臨床意義。院前急救最貼近鄉(xiāng)村，可使傷員較快獲得救護(hù)。非急救專業(yè)全科醫(yī)生往往先到現(xiàn)場，是否能正確地積極施救，對于患者的預(yù)后關(guān)系重大。由于基層醫(yī)生職業(yè)所限，他們也較難勝任專業(yè)的救治工作，因而對基層醫(yī)生進(jìn)行常見疾病急診救治技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)是有必要的。

[1] 牛瓊，王大平，楊欣建，等．微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療手部骨折的療效分析[J]．醫(yī)學(xué)信息，2011，10(24)：2934-2935．

[2] 沈超，沈繼，沈揚(yáng)．手部近關(guān)節(jié)部骨折的內(nèi)固定方式選擇[J]．實用骨科雜志，2010，16(2)：127-128．

[3] 陸裕樸，胥少丁，葛寶豐，等．實用骨科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：524-525．

1672-7185（2014）04-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.021

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