宋芙榮 孫鴻彬 彭旭輝 郭改平

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，467000）

老年心力衰竭95例臨床分析

宋芙榮 孫鴻彬 彭旭輝 郭改平

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，467000）

目的 探討老年心力衰竭的誘因、伴發(fā)疾病和臨床特點，以提高疾病的診斷和治療水平。方法 對近年來收治的95例老年心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，記錄發(fā)病誘因、伴發(fā)疾病和臨床癥狀等。結(jié)果 老年心力衰竭臨床表現(xiàn)不典型，呼吸道感染、心肌缺血、心律失常是主要誘因，病因中多病因占80.1%，雙病因占51.0%。結(jié)論 老年心衰患者多數(shù)有多個誘因和多個伴發(fā)疾病，臨床上在積極糾正心功能的同時治療其他伴發(fā)疾病。

心力衰竭；老年；臨床分析

心血管疾病是全球范圍內(nèi)造成死亡的最主要原因，嚴(yán)重地危害著人類的生命和健康[1]。而充血性心力衰竭（簡稱心衰）作為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，正在成為本世紀(jì)最重要的心血管病癥。有研究指出，慢性心力衰竭是目前心血管疾病中發(fā)病率仍不斷上升的疾病，病死率較高，且發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[2]。選擇我院2010年6月—2013年6月期間住院的95例老年心力衰竭患者進(jìn)行臨床分析，探討心力衰竭的誘發(fā)因素、伴發(fā)疾病和臨床表現(xiàn)，為老年心力衰竭預(yù)防和治療提供更多臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010年6月—2013年6月期間住院診斷為心力衰竭的患者95例，其中男55例、女40例；年齡60～89歲，平均（78.5±5.6）歲。心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2008年歐洲心力衰竭診治指 南 解 讀 》[3]。根 據(jù) 美 國 紐 約 心 臟 病 協(xié) 會 心 功 能(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)診斷為：心功能Ⅱ級25例、心功能Ⅲ級41例、心功能Ⅳ級29例?；A(chǔ)心臟?。汗谛牟?4例、風(fēng)心病17例、擴(kuò)張型心肌病14例、高心病13例、其他心臟病7例。

1.2 誘發(fā)因素 呼吸道感染46例（占43.7%），心肌缺血39例（占41.05%），心律失常25例（占26.32%），勞累和（或）激動20例（占21.05%），電解質(zhì)紊亂5例（占5.26%），液體潴留7例（占7.36%），血壓控制不良2例（占2.11%），腎功能不全3例（占3.16%），貧血2例（占2.11%），甲減1例（占1.05%），藥物使用不當(dāng)4例（占4.21%），誘因不明5例（占5.26%）。

1.3 臨床表現(xiàn) 95例患者中，呼吸困難64例（占67.37%）；肺部感染25例（占26.31%），多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘，少數(shù)可伴有發(fā)熱；心律失常65例（占68.42%）；以消化系統(tǒng)改變，如表現(xiàn)為食欲下降、疲乏、無力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀15例（占15.7%）；以精神行為改變，如出現(xiàn)意識恍惚、精神萎靡不振、表情淡漠、語言錯亂、頭痛、嗜睡、煩躁等早期精神行為異常改變9例（占9.47%）；雙下肢浮腫24例（占25.26%）；全身浮腫5例（占5.26%）。

1.4 輔助檢查 全部病例都進(jìn)行了X線或胸部CT檢查：71例（占74.73%）結(jié)果表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂；心影增大65例（占68.4%）；肺淤血16例（占16.8%），其中伴有胸腔積液14例（占14.74%）。心臟彩超：72例（占75.79%）射血分?jǐn)?shù)（EF）值0.21～0.40，心包積液8例（占8.42%）。血漿B型尿鈉肽（BNP）≥300 pg/mL者77例（占81.05%）。心電圖：竇性心動過速65例（占68.42%），ST-T改變42例（占44.21%），肢導(dǎo)低電壓32例（占33.68%），心房顫動28例（占29.47%），陣發(fā)性室上性心動過速3例，室性早搏9例，房性早搏6例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 入選患者均經(jīng)常規(guī)抗心衰治療如休息、吸氧、限鹽、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、地高辛及血管擴(kuò)張劑等，合并心律失常者糾正心律失常，根據(jù)病情給予抗感染、降血壓、降血糖、降脂、糾正水電解質(zhì)失衡及治療原發(fā)病?；颊叩钠骄≡簳r間為（15.1±10.2）d。92例病情緩解出院，3例死亡。

2 討論

老年心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種可導(dǎo)致心衰疾病的嚴(yán)重階段[4]。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）近年來通過對51個國家的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在普通人群中，心衰的總患病率為2%～3%，而在70～80歲的老年人群中，則高達(dá)10%～20%[5]。隨著老年社會的到來，我國與發(fā)達(dá)國家的慢性心力衰竭患病率逐年增加。由于該病癥狀的不斷加重造成反復(fù)住院，在＞60歲的人群中，患病率高達(dá)6% ～10%[6]，5年病死率高達(dá)＞50%[7]，是導(dǎo)致老年人入院最常見的原因之一。

2.1 臨床特點 本文通過對95例老年心力衰竭患者臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年心力衰竭有如下幾方面特點。

2.1.1 病因復(fù)雜 老年心衰病因復(fù)雜，冠心病占比例最高，其次是風(fēng)心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓心臟病及其他心臟病如瓣膜病、慢性貧血、甲狀腺功能異常等。

2.1.2 誘因多樣化 本資料顯示，呼吸道感染、心肌缺血、心律失常是主要誘因。心律失常中最常見的是心房纖顫、房撲、房顫等快速型心律失常，常常誘發(fā)和加重老年心衰。常見誘因還有過度勞累或情緒激動；長期服用利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂或因其他疾病大量輸液或輸液速度過快等。一部分患者不規(guī)律服藥、擅自停藥、漏藥或自行加藥、血壓控制不良等也可導(dǎo)致心衰復(fù)發(fā)。臨床上還見到極少部分患者長期患腎功能不全、貧血，若出現(xiàn)浮腫優(yōu)先考慮是腎臟疾病導(dǎo)致的，忽視了心衰的存在，從而導(dǎo)致心衰加重。老年心衰可伴有其他疾病如甲亢、甲減、慢阻肺、糖尿病等，均可誘發(fā)或加重心衰。精神因素在心衰中也不可忽視，極少部分患者不能正確認(rèn)識疾病，過度依賴醫(yī)院，一旦出院，擔(dān)心疾病發(fā)作，則長期處于恐懼狀態(tài)，過分焦慮、失眠，從而誘發(fā)心衰。積極控制誘因，是減少心衰發(fā)生的關(guān)鍵因素。

2.1.3 臨床表現(xiàn)不典型 老年人由于生理性老化，基礎(chǔ)病多，發(fā)生心衰時可能導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性[8]。輕者可能只有頭暈、心悸、乏力、納差、衰弱等非特異性表現(xiàn)，這可能與心排出量減少導(dǎo)致組織灌注不足有關(guān)。有些患者既往有慢阻肺史，一旦出現(xiàn)呼吸困難，常易誤診為慢阻肺或肺炎。部分心衰患者表現(xiàn)為精神癥狀，如意識恍惚、精神萎靡不振、表情淡漠、語言錯亂、頭痛、嗜睡、煩躁等早期精神行為，此可能為老年心衰的獨特表現(xiàn)[9]。可能與心衰后心縮無力，從而使腦供血不足有關(guān)。部分患者出現(xiàn)全心衰，可以消化道疾病為主要表現(xiàn)，如食欲下降、疲乏、無力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，從而易誤診為胃炎、腸炎等。臨床上還見到部分患者，以浮腫為首發(fā)癥狀，考慮是腎臟疾病導(dǎo)致的，從而忽視了心衰的存在。老年人常有多種疾病并存，而各種疾病間的相互影響可掩蓋加重心臟病的癥狀和體征，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多不典型。由于老年患者癥狀不典型，一旦出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、乏力、食欲減退、頭暈甚至精神異常都應(yīng)考慮到心衰的可能，及時到醫(yī)院行心臟彩超、心電圖、BNP等檢查，以防漏診或誤診。

2.2 治療中應(yīng)注意的問題

2.2.1 積極去除誘因

2.2.1.1 控制感染是治療心衰的重要環(huán)節(jié) 呼吸道感染是老年心衰最常見誘因。老年人有自身的臨床特點，如呼吸道纖毛運(yùn)動能力下降，易致呼吸道分泌物容易積聚，使呼吸道黏膜上皮受損，免疫球蛋白A分泌減少，加之巨噬細(xì)胞吞噬功能減退，造成呼吸道防御功能減退。老年患者咽喉反射降低，胃內(nèi)容物和咽喉部分泌物易吸入氣管內(nèi)，帶入病原微生物或理化因子而誘發(fā)呼吸道感染[10]。呼吸道感染后加重肺淤血，感染引起發(fā)熱使代謝亢進(jìn)，增加血液循環(huán)負(fù)擔(dān)[11]。細(xì)菌感染時大量內(nèi)毒素釋放入血，患者體內(nèi)的腫瘤壞死因子水平增高，通過誘導(dǎo)一氧化氮合成酶表達(dá)，一氧化氮介導(dǎo)，心肌收縮異常，產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，從而加重心衰。

2.2.1.2 重視心肌缺血、心律失常的治療 心肌缺血、心律失常也是加重心衰的常見原因。老年人由于冠狀動脈儲備能力下降，心肌缺血時易發(fā)生心內(nèi)膜下或小灶心肌梗死，心肌收縮力下降，從而誘發(fā)或加重心衰。心律失常，尤其是房顫，一旦發(fā)生，患者的心功能將下降30%，使心搏出量減少，心臟指數(shù)下降，左室順應(yīng)性降低，致心衰反復(fù)，經(jīng)久不愈[12]。

2.2.1.3 積極控制高血壓 血壓升高使左室負(fù)荷過重，從而可誘發(fā)急性左心衰。故應(yīng)積極控制血壓，將血壓降至目標(biāo)水平，定期監(jiān)測血壓。

2.2.1.4 避免過度勞累和情緒激動 過度勞累和情緒激動增加心率及交感神經(jīng)活性，增加心臟負(fù)荷，影響心肌代償功能。故應(yīng)限制活動，避免勞累及激動，必要時適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

2.2.1.5 糾正電解質(zhì)紊亂 使用利尿劑是控制心力衰竭的必要措施。長期食用低鈉飲食并且利尿劑不間斷使用者，加之患者進(jìn)食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增加等因素的影響，易發(fā)生低鉀、低鎂、真性低鈉血癥。由于心功能受到低鈉血癥的影響，從而降低了左室射血量，延長了糾正心力衰竭的時間，也提升了病死率[13]。因此，應(yīng)用利尿劑時，應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)紊亂。

2.2.1.6 加強(qiáng)自我護(hù)理 患者應(yīng)按時服藥，定期測量體重，限鈉。有研究表明，在導(dǎo)致心力衰竭患者再次入院的因素當(dāng)中，自我護(hù)理知識缺乏和未按照慢性心力衰竭自我護(hù)理的要求去做是很重要的因素。如未限制飲食中鈉鹽的攝入，未每日測體重和未按時服藥是其疾病復(fù)發(fā)、加重的主要誘因[14]。2.2.2 積極治療原發(fā)病 如改善心肌供血、控制血壓，控制血糖等。

2.2.3 根據(jù)病情酌情應(yīng)用洋地黃制劑 在使用洋地黃藥物時，應(yīng)注意劑量，同時定期監(jiān)測洋地黃血液濃度，防止發(fā)生洋地黃中毒。應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，臨床上可根據(jù)體重改變及水腫消退情況來判斷利尿是否恰當(dāng)。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時注意監(jiān)測血壓，防止血壓過低誘發(fā)心腦等部位供血不足，從而抵消藥物的作用。合理使用ACEI、β受體阻滯劑，此類藥物應(yīng)用的基本原則應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，直達(dá)到目標(biāo)劑量，劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況。我們使用這兩種藥物的經(jīng)驗是，只要根據(jù)體重及水腫消退情況來判斷利尿劑使用合理，無液體潴留加重情況，每5～7 d后劑量加倍，直到目標(biāo)劑量是安全的。同時注意藥物副作用。

2.2.4 重視營養(yǎng)及精神因素 多數(shù)老年人消化功能衰退，同時心衰時有胃腸道淤血及功能紊亂，結(jié)果患者常伴有營養(yǎng)不良、水鈉潴留、組織水腫，加重了心衰，形成惡性循環(huán)。故對明顯營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)積極加強(qiáng)營養(yǎng)。同時，精神因素也是老年高血壓合并心衰的重要危險因素。SHEP研究顯示，抑郁癥使患有單純收縮期高血壓的老年人發(fā)生心衰的風(fēng)險顯著增加。

2.3 預(yù)防 規(guī)范服用抗心衰藥物（利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑）的基礎(chǔ)上，避免以上誘發(fā)因素，才能有效預(yù)防慢性心衰急性加重，并延緩心衰患者進(jìn)入心臟終末期。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識不同階段心衰的病理生理過程及臨床表現(xiàn)，尤其對老年患者，首先應(yīng)從預(yù)防入手，控制心血管疾病的高危因素，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的診治，延緩或阻止疾病進(jìn)展，同時了解老年心衰的病變特點，關(guān)注不典型癥狀，減少誘因，及時正規(guī)進(jìn)行心衰治療，從而減少再住院率及病死率。

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