劉秀娟，高天承，張夢(mèng)奇，賈德賢

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久、秘結(jié)不通、排便周期延長(zhǎng)或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)、排除艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意但便而不暢的病證[1]。造成便秘的原因有多種，胃腸積熱、氣機(jī)郁滯、陰虧血少、陰寒凝滯、肺失宣降等均可影響大腸傳導(dǎo)功能，從而引起便秘。本病涉及臟腑通常為肺、脾胃、肝、腎等。根據(jù)六腑以通為用的原則，便秘的治療常需配伍通下之品，但遠(yuǎn)期療效仍需根據(jù)辨證論治的原則，分別從宣降肺氣、調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)中益氣、理氣疏郁、疏肝行氣、補(bǔ)益腎精、補(bǔ)腎壯陽(yáng)等方面入手。羌活因其辛溫氣味雄烈而善于升散發(fā)表，專入膀胱經(jīng)，主要用于外感風(fēng)寒夾濕之惡寒發(fā)熱、肌表無(wú)汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、肢體酸楚、風(fēng)寒濕痹痛等癥。其苦溫燥烈，功可燥濕，但易傷陰耗血，易致燥癥，故常人很少將其用于便秘，現(xiàn)代臨床及藥理研究也鮮有涉及羌活治療便秘的內(nèi)容。但不少古代醫(yī)案記載了羌活配伍他藥用于治療多種便秘，其中用于腸胃積熱及氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的便秘最為常見(jiàn)。羌活辛散溫燥，為何仍可用于治療便秘？其用藥思維是什么？配伍方式又如何？

本文希望通過(guò)以下醫(yī)案的分析、研究，探討羌活用于治療便秘的藥性理論基礎(chǔ)及配伍用藥思維，旨在為臨床治療便秘提供豐富的辨證用藥例證。

1 羌活用于便秘的應(yīng)用舉隅及用藥思維探析

1.1 用于腸胃積熱之便秘

案1：《圣濟(jì)總錄·產(chǎn)后大便不通》以大腹皮湯治療“產(chǎn)后熱毒氣結(jié)燥，大便不通。壅滯氣悶疼痛，腰重脅脹”。大腹皮湯方：大腹皮五枚(細(xì)銼)，枳殼(去瓤麩炒)、赤芍藥(銼)各一兩，秦艽(去苗土)、羌活(去蘆頭)各半兩，天門(mén)冬(去心焙干)三分，生、干地黃(焙)一兩，甘草(炙)三分，郁李仁(去皮炒)半兩，上九味，粗搗篩，每服三錢(qián)匕，水一盞，煎至七分，去滓溫服，得利為度。

本案婦人產(chǎn)后氣、血、津液大傷，大腸濡養(yǎng)不足，傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕壅滯，導(dǎo)致大便秘結(jié)，加之熱毒壅盛、灼傷津液，致使腸中燥結(jié)更甚。三焦氣機(jī)不暢，故出現(xiàn)“氣悶疼痛、腰重脅脹”之癥。因產(chǎn)后以虛為多，不宜妄投苦寒通下之品，以免徒傷陽(yáng)氣重傷津液，故本方立法為理氣導(dǎo)滯、清熱潤(rùn)燥。方中大腹皮寬中行氣，枳殼辛行苦降、破氣導(dǎo)滯，二者共用以通胃腸壅滯之氣，恢復(fù)其傳導(dǎo)之能。產(chǎn)后熱毒多起于下焦胞宮，故以秦艽清利濕熱，赤芍藥瀉血分郁熱，地黃、天門(mén)冬清熱養(yǎng)陰生津潤(rùn)腸，郁李仁潤(rùn)下通便，炙甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。本案羌活之用可能有二：其一，清·李中梓在《證治匯補(bǔ)》中言：“腎主五液，故腎實(shí)則津液足而大便潤(rùn)，腎虛則津液竭而大便秘”，認(rèn)為腎燥與大便秘結(jié)密切相關(guān)。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！鼻蓟钗缎粒瑲馕缎哿?，性善走行，能“入足厥陰、少陰經(jīng)氣分”，而升舉下焦之氣以達(dá)周身，開(kāi)腠理、行氣機(jī)，氣行則水行，故能使津液流通歸藏于腎，同天門(mén)冬、地黃等滋陰之品共同潤(rùn)腎中之燥，腎燥除則腸中津液充足，水能行舟，大便得通；其二，“羌活專入膀胱，兼入肝腎”，又“秉金氣而入肺”，與大腹皮、枳殼配伍，上行肺氣，中行脾胃之氣，下行肝腎之氣，使氣機(jī)調(diào)暢，腑氣通利，則大便得解。

案2：宋·楊士瀛所著《仁齋直指方論》以三化湯“治中風(fēng)外有六經(jīng)之形證……內(nèi)有便溺之阻隔”。三化湯方：厚樸(姜制)、大黃、枳實(shí)、羌活等分，上咀。每服三兩，水三升，煎至一升半，終日服之，以微利則已。

中風(fēng)雖有中臟中腑之分，但三化湯既可用于中臟，亦可用于中腑之證。明·張介賓《景岳全書(shū)》云：“三化湯在河間用以治中臟，而東垣用以治中腑，則又異矣。此或因證施治，各有所宜。”本案所治中風(fēng)見(jiàn)“便溺之阻隔”，足見(jiàn)邪氣閉郁壅塞，三焦之氣不通，大腸傳導(dǎo)失司，膀胱氣化不利，以致大小便秘，故治當(dāng)通腑開(kāi)閉。本方為小承氣湯加羌活組成，其中大黃蕩滌胃腸，厚樸下氣除滿，枳實(shí)行氣破結(jié)，三者配伍以通利胃腸中下二焦、瀉下熱結(jié)為主。羌活之用其效可能有二：其一，清·汪昂曰：“三化者，使三焦通利，復(fù)其傳化之常也。加羌活者，證本于風(fēng)也。”羌活辛苦溫，氣雄味烈，外能疏散風(fēng)邪，上能宣達(dá)肺氣，并入肝經(jīng)以“搜肝風(fēng)、瀉肝氣”，又入膀胱與腎，可謂上下通達(dá)，通利三焦之氣，從而助小承氣湯更好地發(fā)揮通腑泄熱之效。其二，肺主治節(jié)，“通調(diào)水道，下輸膀胱”，若肺氣閉郁則水道不通，故在小承氣湯通利中下二焦的基礎(chǔ)上，復(fù)以羌活辛溫疏達(dá)上焦，提壺揭蓋，開(kāi)宣肺氣以暢小便。羌活既可疏外風(fēng)，又可行三焦之氣，由此中風(fēng)便溺三焦阻隔之證，無(wú)論內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)作祟，皆可配伍使用。

1.2 用于氣機(jī)郁滯之便秘

案3：《古今醫(yī)統(tǒng)大全》以枳殼丸治療“三焦痞塞，氣不升降，大便閉，小便澀”之氣秘。枳殼丸方：枳殼(麩炒)、皂角(炙去皮弦)、大黃、羌活、木香、陳皮、桑白皮、白芷各等分，上為末，煉蜜丸，梧桐子大。每服七十丸，空心米飲送下。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者傳導(dǎo)之官，變化出焉?！贝竽c傳導(dǎo)功能是否正常，有賴于三焦氣機(jī)通暢。《金匱翼·便秘》曰：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也。”若大腸之氣滯塞，濁氣不能下降，則腑氣壅滯，通降失常而成氣滯便秘，即氣秘?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》曰：“三焦相通，不過(guò)一氣，氣閉則大便亦閉?！北景敢蛉蛊θ煌ā獠簧?，造成氣機(jī)阻滯，致使腑氣不通以致大便閉、小便澀，故本方以行氣導(dǎo)滯為法治療。肺與大腸相表里，大腸之氣的通暢與否，與肺氣是否正常宣發(fā)肅降有關(guān)。方中桑白皮專入肺經(jīng)，瀉肺降氣，降肺氣以行大腸之氣，從而助推糟粕下行；白芷辛溫，歸肺、胃、大腸，宣利肺氣、升陽(yáng)明之氣，為上、中二焦共用之藥；羌活苦辛而溫，為陰中之陽(yáng)，氣味雄烈善于升散，功能開(kāi)閉散結(jié)，上宣肺氣，同桑白皮、白芷共用以宣達(dá)上焦之氣；枳殼辛苦微溫，歸于脾胃、大腸，功可行氣開(kāi)胸，寬中除脹；陳皮辛苦溫，歸于脾肺，善疏理氣機(jī)，調(diào)暢中焦，與枳殼共用，辛開(kāi)苦降，使中焦之氣升降有序；木香為“三焦氣分之藥，能升降諸氣”，既入脾胃以行脾胃滯氣，又入大腸以行氣通滯，兼入肝膽以行肝膽之氣，通行中下二焦之氣；皂角味辛，能“通肺及大腸氣”，且其“得濕則滑，滑則燥結(jié)自除”，可通大腸中積滯之氣并可通便，用大黃一起下氣導(dǎo)滯通便；羌活之用，不僅能通利上焦，還能調(diào)暢一身之氣機(jī)。如明·倪朱謨?cè)凇侗静輩R言》中所言：“(羌活)體輕而不重，氣清而不濁，味辛而能散，性行而不止，故上行于頭，下行于足，遍達(dá)肢體。”諸藥共用，溫行苦降，共開(kāi)三焦痞塞之氣，三焦氣機(jī)通暢，清氣上升，濁氣下降，則大腸腑氣通利，大便自然得解。

1.3 用于治療風(fēng)秘

《金匱翼》中記載：“風(fēng)秘者，風(fēng)勝則干也。由風(fēng)搏肺臟，傳于大腸，津液燥澀，傳化則難?；蚱淙怂赜酗L(fēng)病者，亦多有秘。或腸胃積熱，久而風(fēng)從內(nèi)生，亦能成秘也。”中醫(yī)內(nèi)科學(xué)指出，風(fēng)秘是因風(fēng)邪而出現(xiàn)大便秘結(jié)癥狀，患者多伴有眩暈、腹脹等兼癥，可見(jiàn)于風(fēng)熱感冒、大腸燥結(jié)，或見(jiàn)于中風(fēng)病人腸胃積熱等[2]。明·孫文胤在《丹臺(tái)玉案》中言：“大法秘者調(diào)其氣，結(jié)者潤(rùn)其血，而秘之得于風(fēng)者，即于調(diào)氣潤(rùn)血藥中，加祛風(fēng)之劑則得之矣?！奔凑J(rèn)為，風(fēng)秘若因于風(fēng)邪侵犯肺臟，影響肺之宣發(fā)肅降，大腸傳導(dǎo)功能不暢，加之肺主布散津液不利，腸道津液不足，失于濡潤(rùn)，隨致大便澀滯秘結(jié)，治療之法當(dāng)調(diào)氣、潤(rùn)血、祛風(fēng)。若因于腸胃積熱者，則在上法基礎(chǔ)上加瀉下攻積之品。

案4：金元醫(yī)家李東垣《蘭室秘藏》中記載以潤(rùn)腸丸治療“脾胃中伏火，大便秘澀或干燥閉塞不通，全不思食，乃風(fēng)結(jié)血秘皆令閉塞也”，并提出“潤(rùn)燥和血疏風(fēng)”的治療原則。潤(rùn)腸丸方：桃仁(湯浸去皮尖)、麻仁各一兩，當(dāng)歸梢、大黃(煨)、羌活各一兩，上除桃仁、麻仁另研如泥外，搗為極細(xì)末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服三五十丸，空心白湯下。

關(guān)于“伏火”治療，有研究得出“醫(yī)家皆強(qiáng)調(diào)發(fā)越、疏導(dǎo)”。清·吳昆《醫(yī)方考》中明確指出：“脾家伏火，唇口干燥者，此方(瀉黃散)主之……用防風(fēng)者，取其發(fā)越脾氣而升散其伏火也?！北景钢忝?，由脾胃實(shí)熱之邪閉郁潛藏日久，形成伏火，熱邪耗傷津液，氣血失和，火疾生風(fēng)，則津液更傷，導(dǎo)致大便干結(jié)，秘澀不下。氣機(jī)閉塞，脾氣不運(yùn)，故患者“全不思飲食”，以潤(rùn)燥和血疏風(fēng)立法。方中桃仁、麻仁潤(rùn)腸通便，伏火寄居體內(nèi)日久必影響氣血運(yùn)行，故以桃仁、當(dāng)歸梢、煨大黃活血化瘀潤(rùn)腸通便；羌活之用有二：其性辛、苦、溫燥，辛主走行，溫主開(kāi)泄，苦主降泄，可宣通三焦之氣，與諸藥配合無(wú)形之氣郁得通，有形之便結(jié)可除，“閉塞”之癥可解；羌活之于本方，防風(fēng)之于瀉黃散，異曲同工，皆取兩者之辛溫發(fā)越脾氣而升散其伏火之用。也有醫(yī)家認(rèn)為，羌活之所以可以用于風(fēng)秘，是因?yàn)榍蓟钊敫文I二經(jīng)，辛溫可推行經(jīng)氣，氣行則血行，血行則津、血得以布散，大腸得津血濡潤(rùn)而便結(jié)可解。清·楊時(shí)泰在其《本草述鉤元》中記載：“羌活并入足厥陰少陰經(jīng)氣分……羌活本風(fēng)升之陽(yáng)……凡便秘屬風(fēng)者，方藥中類(lèi)用羌活，即此可悟風(fēng)血相關(guān)之義。蓋便秘患于燥，燥者血不足，用羌活舉二陰以升而裕血之用，非以燥濕為功。要知風(fēng)和則血裕，風(fēng)淫則血燥，羌活不徒達(dá)陽(yáng)以化濕，亦且暢陰以和風(fēng)。”因此羌活之用在于配伍，不獨(dú)可以解表散風(fēng)，亦可行氣、行血，全賴其辛溫雄烈之性。

案5：楊樹(shù)德治療風(fēng)結(jié)驗(yàn)方[3]用羌活10 g、防風(fēng)10 g、薄荷10 g，水煎服每日1劑，治療“每至春季則大便秘結(jié)已數(shù)年，經(jīng)多方治療無(wú)效，伴見(jiàn)腸鳴、腹瀉、腹痛陣作、脈弦等證”，其治以“疏風(fēng)開(kāi)閉”為原則。針對(duì)此病古代醫(yī)家早有論述，李東垣謂之為“風(fēng)結(jié)”；“每至春而風(fēng)發(fā)，蓋春為風(fēng)木主時(shí)，風(fēng)淫于腸，乃至腸風(fēng)秘結(jié)”。治療應(yīng)加祛風(fēng)類(lèi)藥：“風(fēng)藥既能散風(fēng)，風(fēng)除則結(jié)散；升清降濁，故大便暢行”。

春月為肝木當(dāng)令之時(shí)，肝旺于春，故脈弦；肝木過(guò)旺則克脾土，肝脾不和，脾受肝制，運(yùn)化失常，故見(jiàn)腸鳴、腹瀉、腹痛陣作之癥。肝主疏泄、肝氣郁滯則大腸之氣運(yùn)行不暢，大便澀滯，發(fā)為“糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢”之氣滯便秘，故治療應(yīng)以辛行疏肝行氣開(kāi)閉為大法。方中羌活辛苦而溫，能疏達(dá)一身之氣，“瀉肝氣，搜肝風(fēng)”，瀉過(guò)旺之肝氣，使肝氣條達(dá)，恢復(fù)其正常的疏泄功能；防風(fēng)辛甘微溫，歸于肝、脾，“辛能散肝，香能舒脾”，羌活、防風(fēng)共用能升舉清陽(yáng)之氣、瀉木扶土，使肝氣舒達(dá)、脾胃健運(yùn)，而使大腸恢復(fù)正常的傳導(dǎo)功能；薄荷辛涼，歸于肺、肝，既可疏散風(fēng)熱、疏肝行氣，又可佐制羌活之溫，諸藥同用共奏疏風(fēng)開(kāi)閉之效，使大便通暢則便秘自除。

2 小結(jié)

羌活因辛溫苦燥容易耗傷陰津，用于便秘治療并不被醫(yī)家青睞。但與它藥配伍，卻可產(chǎn)生意想不到的效果。分析以上諸方，羌活用于治療便秘主要體現(xiàn)為以下幾方面的作用：羌活其性辛溫，氣味雄烈，性善走行，能開(kāi)閉散結(jié)以通利三焦，上可疏散風(fēng)邪宣達(dá)肺氣，中能升舉脾胃清陽(yáng)之氣以健運(yùn)脾胃，下可瀉過(guò)旺之肝氣使肝氣條達(dá)，一身之氣調(diào)暢則大腸腑氣通利。羌活辛溫善行，能推行經(jīng)氣，布散津血，可使津血濡潤(rùn)大腸以祛腸中燥結(jié)，大腸腑氣通利又無(wú)燥結(jié)阻隔則便秘自除。

藥性理論是我們認(rèn)知藥物并指導(dǎo)臨床用藥的根本，掌握每味藥的藥性特點(diǎn)，可以幫助我們拓寬臨床用藥思路，拓展藥物作用，提高臨床療效。希望本文能為臨床治療便秘提供一定的思路。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007，2(2)：249,255.

[2] 中醫(yī)研究院,廣東中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)選釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1973：325.

[3] 張聲生.?？茖２∶t(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)叢書(shū)·脾胃病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：608-609.