王文霞，李亞梅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

規(guī)范醫(yī)療行為能提高醫(yī)療質(zhì)量。如何規(guī)范、從何處入手仁者見仁、各有不同，病歷是一個(gè)切入點(diǎn)。疾病診斷相關(guān)組(DRGs)理論在國外引入醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制后，起到了控制醫(yī)療費(fèi)用增長、提高醫(yī)院運(yùn)營能力的作用。研究DRGs 理論，分析影響DRGs 分組的因素，結(jié)合某醫(yī)院某一病種病歷首頁信息填報(bào)及病歷的內(nèi)容，尋找缺陷和不足，分析產(chǎn)生的原因，提出改進(jìn)的措施，規(guī)范病歷書寫和醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，為不遠(yuǎn)的將來按照DRGs 付費(fèi)提前做好準(zhǔn)備。

1 疾病診斷相關(guān)組理論

疾病診斷相關(guān)組(DRGs)理論是一種新型的住院病人病例組合方案，主要用于對醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)評價(jià)。依據(jù)是病歷，在此基礎(chǔ)上結(jié)合預(yù)付費(fèi)制度(PPS)，將傳統(tǒng)的住院費(fèi)用支付方式改為按診斷分類預(yù)定額付費(fèi)制(DRG-PPS)，這項(xiàng)改革于1983年在美國正式實(shí)施，減緩了醫(yī)療費(fèi)用的增長速度，縮短了平均住院日。此后，許多國家先后引進(jìn)這項(xiàng)措施，并結(jié)合本國的國情加以實(shí)施，均有不同程度的收獲，對世界范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制發(fā)揮了重要作用。DRGs 包含三層含義：第一，它是一種病人分類方案，核心思想是將具有某一特征的病例歸為1組，便于管理；第二，DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，然后再考慮病人的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響；第三，DRGs把醫(yī)院給病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，為預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了依據(jù)。DRGs能夠引導(dǎo)醫(yī)院合理地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療質(zhì)量。從中我們不難看出，病歷在DRGs的實(shí)施教程中占據(jù)非常重要的地位。病歷是基礎(chǔ)，病人的診斷、年齡、術(shù)式、并發(fā)癥等其他因素共同決定病例組合和費(fèi)用。

DRGs在國外應(yīng)用了20余年，與其他付費(fèi)方式比較，是一種相對合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評價(jià)方法，起到控制醫(yī)療費(fèi)用增長、提高醫(yī)院管理水平的作用[1]。

如果撇開DRGs，僅僅從病歷書寫要求的角度看待病歷，病人的診斷、年齡、術(shù)式、并發(fā)癥等因素可以說都是獨(dú)立的，應(yīng)用DRGs理論并將病歷中的諸多因素結(jié)合起來看待，站到一個(gè)更高的層面上去分析問題，將看似無關(guān)的因素綜合起來分析病歷，所以我們可以將DRGs理解為一種理論、一種規(guī)范。在這樣的理論的指導(dǎo)下，能夠加深對病歷重要性的認(rèn)識(shí)，從而認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。

2 病歷對于DRGs實(shí)施的作用

DRGs是將病人分成不同的組別，分類的基礎(chǔ)是病人的診斷及其他內(nèi)容，這些信息在病歷首頁上都能提取。病案首頁濃縮了病案中最重要的內(nèi)容，其中最主要的是患者的診療信息[2]，主要診斷又是重中之重?？梢赃@樣理解，首頁中的主要診斷對于病人DRGs分組起到了決定性作用，病歷的作用不言而喻。2011年北京市有6家醫(yī)院率先進(jìn)行試點(diǎn)，按照DRGs付費(fèi)，一旦條件成熟就會(huì)在全市進(jìn)行推廣使用。為此，我們必須規(guī)范病歷特別是首頁的書寫，為DRGs付費(fèi)制度的實(shí)施做好準(zhǔn)備工作。要想規(guī)范首頁的書寫，就必須先找出容易出錯(cuò)的地方，摸清自己的底細(xì)，這樣改正起來才有的放矢。

通過檢查某醫(yī)院2009年出院病歷中病種排名第一位的腦梗死病歷首頁信息及病歷相關(guān)內(nèi)容，重點(diǎn)檢查主要診斷的選擇正確與否、病人病情嚴(yán)重程度描述情況(并發(fā)癥、合并癥情況)、核心制度落實(shí)情況、診療規(guī)范程度、費(fèi)用情況、ICD-10編碼情況等，找出病歷中存在的不足，分析問題出現(xiàn)的原因，提出改進(jìn)措施，規(guī)范醫(yī)療行為。

3 病歷中存在的問題

3.1 主要診斷的選擇

腦梗死、腦梗死恢復(fù)期、腦梗死后遺癥期混淆在一起，概念不清，發(fā)病1年以上仍診斷“腦梗死”。另外用癥狀作第一診斷，如左側(cè)肢體活動(dòng)不利、右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、腦梗死(第1次住院，發(fā)病當(dāng)天住院)，應(yīng)把腦梗死作為第一診斷；腦梗死病人第二次住院，主要治療中風(fēng)失語的，仍把腦梗死作為主要診斷，此時(shí)應(yīng)將失語作為主要診斷；還有腦梗死合并其他疾病，且其他疾病花費(fèi)的精力更多，仍用腦梗死作為第一診斷。另外，在中醫(yī)診斷方面，復(fù)中風(fēng)和中風(fēng)混淆，中風(fēng)沒有區(qū)分是中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑。主要診斷指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷，

3.2 關(guān)于病人嚴(yán)重程度的描述

如伴有心功能不全的未寫清心功能幾級(jí)，伴有糖尿病的漏寫了診斷，或者未寫清糖尿病分型，還有的未寫糖尿病并發(fā)癥等。

3.3 核心制度落實(shí)情況

三級(jí)醫(yī)師查房沒有按時(shí)完成；病程記錄書寫時(shí)限與病重程度不符，開了病重通知，3 d記1次病程；交接班制度落實(shí)不到位，換了主管醫(yī)生未交接班記錄；疑難病例討論內(nèi)容形式化。

3.4 費(fèi)用情況

醫(yī)囑開會(huì)診了，沒有會(huì)診記錄；開病重了，病程未記錄。

3.5 ICD-10編碼

編碼不準(zhǔn)確，如腦干梗死、小腦梗死寫成腦梗死，有特異性的診斷就不要寫籠統(tǒng)的診斷。

3.6 其他

出院小結(jié)未交待清楚出院注意事項(xiàng)，多長時(shí)間復(fù)診，病人出院時(shí)情況，肌力恢復(fù)程度，沒有客觀指標(biāo)。

4 分析原因及改進(jìn)措施

4.1 原因

思想上重視程度不夠，因教學(xué)醫(yī)院學(xué)生比較多、周轉(zhuǎn)快，大多數(shù)病歷都是學(xué)生書寫，老師疏于把關(guān)，進(jìn)科之后未系統(tǒng)地進(jìn)行病歷書寫的培訓(xùn)。病歷的質(zhì)量沒有與實(shí)習(xí)的成績掛鉤。學(xué)生認(rèn)為寫病歷是在替老師、替醫(yī)院干活兒，其實(shí)不然。寫病歷的過程是思維、分析的過程，是將望、聞、問、切四診所得資料，經(jīng)過大腦的深加工之后才能躍然紙上，遇有不明白的內(nèi)容還要查閱資料、請教老師，這個(gè)過程是理論、實(shí)踐結(jié)合的過程，是分析的過程，更是知識(shí)能力不斷提高的過程。

4.2 改進(jìn)措施

4.2.1 帶教老師言傳身教 學(xué)生的問題反映出來的是老師的問題。學(xué)生進(jìn)科之后，科里要對學(xué)生進(jìn)行病歷書寫的培訓(xùn)，可貫穿于日常工作中，如新病人來了之后，如何問診、如何查體、如何寫主訴、如何寫現(xiàn)病史等都要教給學(xué)生，讓學(xué)生通過真實(shí)的病例有感性的認(rèn)識(shí)，再通過查資料加強(qiáng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。老師查房的同時(shí)，要翻閱病歷、講評病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。經(jīng)過日積月累，一定會(huì)提高病歷質(zhì)量。

4.2.2 編碼人員學(xué)習(xí)溝通 病案首頁的編碼工作雖然醫(yī)生來做，但醫(yī)生畢竟沒有專門學(xué)過疾病分類編碼知識(shí)，而編碼人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)過，有責(zé)任認(rèn)真檢查核對，翻閱病案；但編碼人員醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，遇有不懂的疾病可以向醫(yī)生請教，不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)溝通，提高編碼正確率。疾病分類編碼準(zhǔn)確是診斷相關(guān)分組(DRGs)的保障[3]。

4.2.3 病案管理部門溝通反饋 作為病案管理部門，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)反饋，及時(shí)與科里醫(yī)生溝通，杜絕類似問題的再次發(fā)生。要經(jīng)常在全院的醫(yī)療質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行病歷問題講解，以病歷作為突破口，通過病歷質(zhì)量的提高來提升醫(yī)療質(zhì)量。

4.2.4 醫(yī)療管理部門強(qiáng)化制度 作為醫(yī)療管理部門，要制定切實(shí)可行的管理制度，讓制度管人，并經(jīng)常督促執(zhí)行情況使之制度化、常態(tài)化。規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5 總結(jié)

DRGs付費(fèi)是國際上比較認(rèn)可的一種醫(yī)療付費(fèi)方式，其實(shí)施是一項(xiàng)涉及多個(gè)部門的系統(tǒng)工程，按DRGs付費(fèi)需要大量完整準(zhǔn)確的病案信息和費(fèi)用、成本信息，如病案信息不準(zhǔn)確、出院診斷錯(cuò)診漏診和編碼錯(cuò)誤率比較高、疾病診斷和治療隨意性比較大，都會(huì)增加按DRGs付費(fèi)實(shí)施的難度[4]。運(yùn)用DRGs理論開展對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)，對病歷質(zhì)量提出了更高的要求，通過學(xué)習(xí)、研究疾病診斷相關(guān)組(DRGs)理論，深刻領(lǐng)會(huì)DRGs分組原則；找出病歷中存在的不足，分析原因，不斷改進(jìn)，DRGs是通過病歷首頁的信息作為依據(jù)，我們依據(jù)這樣的理論是為了規(guī)范病歷書寫，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[1] 朱士俊，鮑玉榮． 醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革—DRGs簡介[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22：664-665.

[2] 焦建軍．病案首頁主要診斷的選擇[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11)：832-834.

[3] 秦安京．疾病分類編碼準(zhǔn)確是診斷相關(guān)分組(DRGs)的保障[J]．中國病案，2007，8(7)：10-11.

[4] 鮑玉榮，朱士俊，郝娟． 按DRGs付費(fèi)在我國的應(yīng)用前景分析[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(10)：721-724.