何霏，張?chǎng)?，陳文華

健康教育在慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

何霏，張?chǎng)愇娜A

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。健康教育能改善COPD患者的生活質(zhì)量，降低急性加重的次數(shù)，減輕因反復(fù)住院而造成的耗費(fèi)。COPD健康教育的內(nèi)容、方式、時(shí)間尚無統(tǒng)一定論。我國(guó)COPD患者數(shù)量眾多，疾病認(rèn)知普遍較差，對(duì)教育的內(nèi)容及形式有不同程度需求，醫(yī)護(hù)人員知識(shí)及對(duì)患者教育的重視程度欠缺。同時(shí)，許多新進(jìn)展正在涌現(xiàn)，如教育聯(lián)合體、教育完整化和改進(jìn)化、教育者提升等。

慢性阻塞性肺疾??；肺康復(fù)；健康教育；綜述

[本文著錄格式]何霏，張?chǎng)?，陳文華.健康教育在慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20 (11):1041-1046.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一組以持續(xù)存在的氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展。急性加重和并發(fā)癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。我國(guó)現(xiàn)有約4000多萬人患病，每年因COPD死亡人數(shù)超過100萬，致殘人數(shù)500萬～1000萬[1]，患者每年人均直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)人民幣11,700余元[2]。COPD患者日常生活、工作受到限制，為家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[3]。

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)[4]提出：肺康復(fù)是穩(wěn)定期COPD管理非藥物治療的重要內(nèi)容之一，通常由運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和健康教育3部分組成。我國(guó)COPD診治指南[3]也指出，通過教育與管理可以提高患者及有關(guān)人員對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力，更好地進(jìn)行預(yù)防和配合治療，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。

健康教育是通過對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、有計(jì)劃、有組織的教育活動(dòng)，促使患者自覺采納有益于健康的行為和生活方式[5]。知信行理論[6]認(rèn)為，只有當(dāng)人們了解有關(guān)的健康知識(shí)，建立起積極、正確的信念和態(tài)度，才可能主動(dòng)形成有益于健康的行為，達(dá)到最佳健康狀態(tài)。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[7-10]表明，通過系統(tǒng)合理的健康教育，可以使患者獲得更全面的COPD知識(shí)，提高治療依從性，促使患者自覺改變不良生活方式，提高自我護(hù)理、健康行為及日常生活活動(dòng)能力等，明顯改善生活質(zhì)量。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)，僅約半數(shù)COPD患者能完全遵醫(yī)囑服藥，僅10%的患者能正確使用吸入藥物，導(dǎo)致治療失敗、病情加重或反復(fù)發(fā)作等后果明顯增加，而這些與健康教育不足密不可分[11-12]。

1 內(nèi)容、方式、時(shí)間及效果評(píng)價(jià)

COPD健康教育的內(nèi)容主要包括：①呼吸系統(tǒng)介紹；②認(rèn)識(shí)COPD；③教育和勸導(dǎo)戒煙、脫離刺激性氣體等污染環(huán)境[13-14]；④指導(dǎo)有效排痰；⑤COPD的臨床治療(藥物、氧療等)；⑥COPD的呼吸功能訓(xùn)練[15]、呼吸困難控制和保存體力；⑦肺康復(fù)重點(diǎn)——運(yùn)動(dòng)療法；⑧預(yù)防急性加重；⑨管理壓力和焦慮[16]；⑩健康飲食、養(yǎng)生[17]。

常見的教育方式有：①集體講座與討論[18]；②個(gè)別輔導(dǎo)(對(duì)高齡、理解困難者等)；③COPD康復(fù)俱樂部；④現(xiàn)場(chǎng)示范[19]，主要針對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的運(yùn)動(dòng)療法；⑤多媒體教育；⑥電話及上門隨訪。健康教育的介入和持續(xù)時(shí)間尚無定論。綜合醫(yī)院呼吸科住院患者，大多在入院初及出院前由病區(qū)護(hù)士進(jìn)行；而大多社區(qū)穩(wěn)定期患者能否獲得相關(guān)教育，取決于所在社區(qū)醫(yī)院是否開展此類工作或原就診醫(yī)院是否進(jìn)行隨訪。健康教育的持續(xù)時(shí)間短則數(shù)周，多則數(shù)月、年余，隨訪周期的隨意性更大。

對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的治療，不應(yīng)僅停留在改善肺功能、預(yù)防感染等生物生存狀態(tài)，還應(yīng)注重生活質(zhì)量的提高[20]。《國(guó)際功能、殘疾與健康分類》(ICF)是對(duì)身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素等的系統(tǒng)性分類，可運(yùn)用到COPD患者的健康教育。較多的評(píng)價(jià)集中在：①身體功能，如焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)分(mMRC)[21]、六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)[22]等；②活動(dòng)和參與，如Bristol COPD知識(shí)問卷(BCKQ)[23]、St George呼吸問卷(SGRQ)[24]、COPD評(píng)估測(cè)試問卷(CAT)[25]、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分等。還有是否戒煙、氧療等。

2 實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 我國(guó)COPD患者對(duì)疾病的知曉程度較低

一項(xiàng)有關(guān)國(guó)內(nèi)部分城市COPD流行病學(xué)的調(diào)查表明，41%患者不知道自己患有COPD，僅35%的患者病情控制穩(wěn)定，約半數(shù)患者遵醫(yī)囑用藥[26]。相較于城市，農(nóng)村的情況更令人堪憂。北京市延慶縣5個(gè)自然村COPD患病率及患者認(rèn)知的調(diào)查顯示，1624名受調(diào)查者中，COPD患病率高達(dá)9.1%，沒有人聽說過或曾被診斷為COPD，沒有人做過肺功能檢查，沒有人明確知道COPD急性加重的含義和參加過任何形式針對(duì)COPD患者的宣傳教育活動(dòng)[27-28]。另一項(xiàng)涉及全國(guó)11家醫(yī)院653例患者的調(diào)查顯示，80%以上的患者不知道抗膽堿能藥物、β2-受體激動(dòng)劑、吸入糖皮質(zhì)激素、茶堿等有無不良反應(yīng)，37.4%的患者擔(dān)心吸入糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)，42.2%的患者經(jīng)常服用抗生素，60.1%的患者家中沒有供氧設(shè)備，70.5%的患者未接受過呼吸康復(fù)訓(xùn)練[29]。

2.2 醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)及對(duì)患者健康教育的重視程度欠缺

COPD健康教育任務(wù)多落在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、呼吸科及康復(fù)科專業(yè)人員身上，他們自身對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度顯得尤為關(guān)鍵。一項(xiàng)對(duì)北京城區(qū)865位社區(qū)醫(yī)生的調(diào)查顯示，34%～40%的社區(qū)醫(yī)師知道COPD的疾病實(shí)質(zhì)，23%的社區(qū)醫(yī)師了解COPD的病情嚴(yán)重程度分級(jí)，8.6%的社區(qū)醫(yī)師認(rèn)為自己熟悉目前常用的吸入劑并掌握使用方法；55.8%社區(qū)醫(yī)師沒有參加過COPD專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，80%社區(qū)醫(yī)師認(rèn)為穩(wěn)定期需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，但76.1%社區(qū)醫(yī)師不清楚COPD穩(wěn)定期治療方案，不能給患者提供規(guī)范治療；70%以上的社區(qū)醫(yī)師知道應(yīng)該對(duì)COPD患者進(jìn)行健康教育，但僅40%的社區(qū)醫(yī)師實(shí)際對(duì)患者進(jìn)行教育[30]。張?chǎng)┑葘?duì)國(guó)內(nèi)60名康復(fù)專業(yè)人員進(jìn)行3 h COPD康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)后即刻進(jìn)行BCKQ問卷調(diào)查[31]，結(jié)果分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)低于國(guó)外類似患者的調(diào)查結(jié)果[32]。而國(guó)外有關(guān)COPD(尤急性加重期)患者自我認(rèn)知的多中心研究結(jié)果表明，即使在患者教育十分成熟，且經(jīng)濟(jì)條件較好的發(fā)達(dá)國(guó)家，仍存在患者的自我認(rèn)知不足[33-35]。

另外，醫(yī)患雙方在疾病知識(shí)、防控等方面的認(rèn)知存在較大分歧，醫(yī)生對(duì)患者的了解及對(duì)健康教育的重視程度都存在不足。何權(quán)瀛等同時(shí)針對(duì)呼吸科醫(yī)生和COPD患者的調(diào)查顯示，95%醫(yī)生熟悉COPD病情分級(jí)，84%患者不了解COPD分級(jí)；醫(yī)生回答過去一年中42%患者至少查過一次肺功能，患者反映醫(yī)生評(píng)價(jià)病情進(jìn)展的主要手段仍是X線檢查，肺功能僅占8%；82%醫(yī)生認(rèn)為大多數(shù)患者依從性很好，但實(shí)際只有約半數(shù)遵囑用藥，且一旦病情緩解，42%患者會(huì)停止用藥；73%患者反映非常需要健康教育[36]?？梢娽t(yī)生對(duì)患者病情的掌握、對(duì)患者依從性的了解、對(duì)患者教育的重視都有欠缺，這也提示了積極開展COPD健康教育和管理的必要性。

2.3 COPD患者對(duì)疾病知識(shí)有需求

黃仕明等對(duì)90例住院COPD患者的調(diào)查表明，受調(diào)查者中很想了解健康知識(shí)的有42.22%，比較想了解的有44.44%；30%的患者與65.56%的患者出院后非常需要和比較需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康指導(dǎo)；64.44%的患者出院后仍希望醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行電話隨訪指導(dǎo)[37]。關(guān)麗嬋等對(duì)首次診斷為COPD呼吸科住院患者的調(diào)查也顯示，COPD患者對(duì)疾病知識(shí)有渴望了解的需求[38]。喬紅梅等對(duì)呼吸科護(hù)士和COPD患者同步進(jìn)行的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)患雙方對(duì)肺康復(fù)的健康教育需求均非常強(qiáng)烈；雖然兩方對(duì)疾病康復(fù)認(rèn)知差異較大，但與康復(fù)教育需求無相關(guān)性[39]。

2.4 COPD患者對(duì)健康教育的內(nèi)容及形式有不同需求

COPD患者對(duì)健康教育的需求普遍強(qiáng)烈，但對(duì)教育內(nèi)容的傾向則受多因素影響。文化水平不同是一個(gè)重要因素。楊璐[40]和盤長(zhǎng)芳[41]的研究發(fā)現(xiàn)，文化層次高的患者有全面了解COPD發(fā)生、發(fā)展的需求，并容易接受健康教育的內(nèi)容；而文化層次低的患者僅對(duì)癥狀、治療方法和預(yù)后等比較關(guān)心，對(duì)其他知識(shí)并不十分注重。

病程、住院與否也影響患者的受教選擇。黃仕明等對(duì)住院COPD患者的研究表明，患者最想了解的內(nèi)容依次為病情控制、復(fù)發(fā)預(yù)防、肺康復(fù)鍛煉、發(fā)病原因，超過半數(shù)的患者選擇一對(duì)一健康教育方式[37]。而楊春琴等對(duì)社區(qū)COPD患者的調(diào)查則顯示，患者對(duì)用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)飲食、家庭護(hù)理、功能鍛煉等指導(dǎo)的需求高，對(duì)家庭氧療的需求低于其他4項(xiàng)[42]。

在針對(duì)社區(qū)患者的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，不同患者對(duì)COPD健康教育的形式選擇也有所差異，這與患者有否住院經(jīng)歷、所在社區(qū)所能提供的教育服務(wù)等似乎都有關(guān)。武亞敏等的調(diào)查顯示，最受患者歡迎的形式是登門傳授，其次是電話咨詢[43]。盤長(zhǎng)芳的研究則表明，定期電話回訪是出院患者最愿意接受的方式[41]。而九春華的調(diào)查顯示，最受歡迎的健康教育方式是社區(qū)墻報(bào)，醫(yī)護(hù)人員家訪和電話咨詢也是一種重要的手段，其次才是公開講座[44]。

雖然患者對(duì)教育方式的選擇有差別，但都反映出患者出院后延續(xù)健康教育強(qiáng)烈需求。隨著人們健康意識(shí)的提高，教育方式需要因人而異且不斷改進(jìn)。

國(guó)外近年來已比較重視COPD患者的疾病自我認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)患者的教育，達(dá)到維持病情穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支的目的[45]。國(guó)內(nèi)在這方面仍相對(duì)欠缺。另外，雖然關(guān)于COPD健康教育的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)不少，但由于樣本量不足、缺乏科學(xué)的設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)、區(qū)域差異等原因，目前對(duì)其方法也還沒有一致性的建議[46-47]。我國(guó)COPD患者數(shù)量眾多，疾病認(rèn)知普遍較差，且患者群體的背景差異大，在健康教育方面面臨重重困難。許多新的可行的進(jìn)展正在涌現(xiàn)，這或?qū)⑹俏覀兘窈笈Φ姆较颉?/p>

3 健康教育在COPD的新進(jìn)展

3.1 教育聯(lián)合體

隨著對(duì)健康教育重視度的提升，越來越多的目光被投向聯(lián)合教育。這種“教育聯(lián)合體”不單包括上下級(jí)機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，也包括多學(xué)科跨專業(yè)的聯(lián)合。

3.1.1 上下級(jí)機(jī)構(gòu)聯(lián)合

COPD患者生命中的大部分時(shí)間是在家庭和社會(huì)中度過，長(zhǎng)期和規(guī)范化的防治應(yīng)盡可能拓展到患者的家庭乃至整個(gè)社會(huì)[3]。梁霞英等對(duì)100例社區(qū)COPD老年患者進(jìn)行為期1年的高校-街道-衛(wèi)生站聯(lián)動(dòng)健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示，受干預(yù)患者的自我護(hù)理能力有效提高，人際關(guān)系、軀體活動(dòng)、心理健康、壓力管理以及健康行為總分也有所改善[48]。社區(qū)人群尤其是老年人，對(duì)疾病危險(xiǎn)因素、疾病危害及其并發(fā)癥等缺乏認(rèn)識(shí)，這種高校-街道-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共同合作模式的探索，為更好開展社區(qū)衛(wèi)生科普、健康教育提供了可行的思路，自上而下的教育聯(lián)合體模式或?qū)⑹墙窈笠粭l可行之路。

3.1.2 多學(xué)科跨專業(yè)聯(lián)合

COPD患者很多并發(fā)有情緒和心理方面的變化。由于長(zhǎng)期反復(fù)住院，生活質(zhì)量下降，社會(huì)活動(dòng)少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，焦慮、抑郁、恐懼、失望等在所難免，嚴(yán)重影響患者的治療效果。而這些心理問題在老年患者中尤為明顯。張祥敏的調(diào)查顯示，老年住院COPD患者中，42%存在抑郁癥狀[49]。事實(shí)上，心理健康知識(shí)對(duì)COPD患者預(yù)防疾病、延緩病情、促進(jìn)康復(fù)起著重要的作用。Ninot等的報(bào)道顯示，心理社會(huì)支持能減輕患者的焦慮和抑郁，改善患者的應(yīng)對(duì)策略和自主性[50]。另一項(xiàng)涉及238例伴有中到重度焦慮或抑郁癥狀的COPD患者的研究顯示，認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)和COPD教育都可以使COPD患者的生活質(zhì)量、抑郁及焦慮癥狀得到明顯、可持續(xù)的改善[51]。早期聯(lián)合心理干預(yù)應(yīng)是今后健康教育不可或缺的一部分。

作為肺康復(fù)的核心，運(yùn)動(dòng)療法可改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難和疲勞癥狀，健康教育聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉也是當(dāng)下發(fā)展的重點(diǎn)。

Greenstone的研究表明，除了健康教育、心理支持，持續(xù)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是促進(jìn)COPD患者康復(fù)極其重要的方面[52]。陳貴華等對(duì)86例中重度COPD患者進(jìn)行為期1年的運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合健康教育的肺康復(fù)研究，結(jié)果患者的年平均復(fù)發(fā)住院次數(shù)、住院時(shí)間和總臥床時(shí)間均減少，6MWD和生活質(zhì)量評(píng)分均顯著改善[15]。劉秋云等的研究也顯示，健康教育結(jié)合規(guī)律鍛煉，能提高COPD穩(wěn)定期患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力[53]。孫雙閣等的研究則表明，開展COPD健康教育聯(lián)合呼吸操鍛煉，可改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)活動(dòng)能力，提高患者處理疾病的能力，增強(qiáng)治療依從性，延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[54]。

可見，將健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、心理和行為干預(yù)及效果評(píng)價(jià)等有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行綜合肺康復(fù)治療，對(duì)于COPD患者是行之有效且十分必要的。

3.2 完整的教育——隨訪

要強(qiáng)化教育效果，就不能忽視健康教育的完整性，隨訪是保障教育完整性的有效途徑。國(guó)外研究顯示，延續(xù)性健康教育方式可以及時(shí)跟進(jìn)和監(jiān)測(cè)患者的病情，解決力所能及的問題，使患者積極主動(dòng)地配合治療[55]。張榮葆等將157例呼吸科門診COPD患者分為系統(tǒng)教育組(能定期隨訪并接受系統(tǒng)教育)、單純隨訪組(能定期隨訪但未參加系統(tǒng)教育)和對(duì)照組(未能定期隨訪也未參加系統(tǒng)教育)，調(diào)查其一般情況、前1年急性加重情況、CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分、肺功能等。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期系統(tǒng)教育和隨訪管理模式可有效減少COPD患者的急性加重，改善呼吸癥狀及生活質(zhì)量[56]。唐金鳳等的研究顯示，通過對(duì)COPD出院患者進(jìn)行回訪式健康教育(電話回訪為主，輔以家庭訪視)，可提高患者對(duì)疾病保健知識(shí)的掌握程度，改善遵醫(yī)行為，降低再入院率及發(fā)病次數(shù)，維護(hù)和促進(jìn)患者健康[57]。

在隨訪方式的選擇上，目前較多地傾向于電話隨訪。崔玉梅等對(duì)168例COPD患者為期6個(gè)月的研究顯示，電話回訪式健康教育能增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為，有效降低再住院率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[58]。另一項(xiàng)涉及229例出院且愿意配合的COPD患者調(diào)查顯示，電話隨訪可以減輕出院COPD患者的呼吸困難，提高其出院后的生活質(zhì)量[59]。國(guó)外也有學(xué)者認(rèn)為，通過電話咨詢對(duì)患者進(jìn)行健康教育是一種簡(jiǎn)便有效的方式，可提高依從性[60]。

隨訪使健康教育延伸至患者出院后，對(duì)改善遵醫(yī)行為、延緩病程發(fā)展、減少住院次數(shù)、提高生活質(zhì)量起到促進(jìn)作用，也使患者及家屬獲得無形的心理支持，密切了醫(yī)患關(guān)系。電話隨訪作為經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)時(shí)的一種手段，正得到廣泛的應(yīng)用。

3.3 不斷改進(jìn)的教育

健康教育要想獲得更好效果，還有許多值得改進(jìn)的地方。

3.3.1 分層次教育

如前所述，不同患者對(duì)健康教育有著不同需求，針對(duì)性地分層次教育不可或缺。

樊勝霞等進(jìn)行了相關(guān)嘗試：對(duì)老年人或文化程度低的患者，采用通俗易懂的語(yǔ)言講解干粉吸入劑使用方法并配合示范進(jìn)行教育，重點(diǎn)在于向這類患者示范正確使用方法，強(qiáng)調(diào)吸藥后漱口，耐心講解直至患者完全掌握使用技巧；對(duì)年輕人或文化程度高的患者，先讓其自行閱讀說明書，鼓勵(lì)提出不解之處，就其問題進(jìn)行針對(duì)性教育，講解干粉吸入劑對(duì)疾病治療的重要性，如何自我監(jiān)控療效、副作用及相應(yīng)處理等，充分發(fā)揮患者自主能力，收效甚佳[61]。

除了根據(jù)患者文化程度、年齡狀況等采取分層次教育，患者所處疾病的不同階段亦需要不同的教育。鄧敏等對(duì)181例COPD患者按病程分期進(jìn)行階段性調(diào)查，同時(shí)對(duì)其責(zé)任護(hù)士進(jìn)行項(xiàng)目對(duì)等調(diào)查。結(jié)果COPD急性加重期，患者用氧知識(shí)、輔助檢查、排痰知識(shí)方面需求均高于穩(wěn)定期，而教育與管理知識(shí)、康復(fù)治療知識(shí)低于穩(wěn)定期；患者在用藥知識(shí)、疾病知識(shí)等的健康教育需求上與護(hù)士認(rèn)知存在差異[62]。根據(jù)COPD患者不同階段需求，提供個(gè)性化的教育指導(dǎo)，能使患者正確配合治療和護(hù)理，減少焦慮和緊張，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.3.2 健康教育路徑

患者調(diào)查顯示，片段、不連貫的健康宣教難以幫助患者整體理解COPD知識(shí)點(diǎn)[39]。Bourbeau等的研究表明，持續(xù)的COPD自我管理計(jì)劃能增加患者應(yīng)對(duì)自身疾病的知識(shí)和技巧，增進(jìn)患者執(zhí)行自我保健措施的自信心；同時(shí)強(qiáng)調(diào)，為了使計(jì)劃獲得成功，需要多種方法途徑的結(jié)合，不僅要教授各種有關(guān)疾病的知識(shí)，還要講究促進(jìn)行為改變的實(shí)施策略[63]。因此，臨床需建立整套COPD教育的目標(biāo)、內(nèi)容、方法、步驟、效果評(píng)價(jià)的具體實(shí)施方案。這與沙媛應(yīng)用圖文式臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)、規(guī)范化的健康知識(shí)傳授及技能指導(dǎo)的觀點(diǎn)一致[64]。馮向莉等的研究提示，應(yīng)用健康教育路徑表實(shí)施健康教育，可提高COPD患者呼吸肌功能鍛煉效果[65]。盧麗艷等對(duì)98例老年COPD患者的研究也發(fā)現(xiàn)，健康教育路徑可明顯提高老年COPD患者心理健康水平，減輕焦慮、抑郁癥狀，改變不良生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)早日康復(fù)[66]。

3.3.3 家屬教育

COPD患者長(zhǎng)期身心受擾，影響工作和日常生活。患者能否安心治療，能否得到有效的照顧，與家庭密不可分，良好的家庭支持能促進(jìn)患者更有效地配合治療。楊晶等對(duì)60例老年COPD患者的調(diào)查顯示，94.1%的患者認(rèn)為家屬教育很有必要[67]。李智娟等的研究顯示，對(duì)COPD患者家屬同步實(shí)施健康教育，取得家屬的理解和支持，使之積極參與整個(gè)治療、護(hù)理過程，可提高家屬的照料水平、配合程度，有助于穩(wěn)定患者情緒，使患者感受到家人的尊重和關(guān)心；同時(shí)家屬也渴望了解與疾病有關(guān)的知識(shí)技能，以便能積極有效地參與患者治療[68]。蔡玲等對(duì)社區(qū)COPD患者的調(diào)查顯示，患者在戒煙、參加鍛煉、氧療及疾病預(yù)防方面的保健意識(shí)隨著家庭支持程度的增加而增加，家屬支持患者、對(duì)其提供疾病的相關(guān)信息與正確指導(dǎo)，有利于患者重視緩解期健康保??；家屬教育可使患者獲得身心支持，堅(jiān)持治療和康復(fù)鍛煉，從而提高患者乃至整個(gè)家庭的生活質(zhì)量[69]。

事實(shí)上，僅對(duì)家屬同步教育也是不夠的。Gautun等通過問卷調(diào)查了解到，約70%的患者有一個(gè)或多個(gè)非正式照顧者(非雇傭關(guān)系)；最常見的是妻子，她們要負(fù)責(zé)家務(wù)、購(gòu)物、照顧患者起居、陪患者就醫(yī)等，而她們中45%仍是勞動(dòng)力的一部分，繁重的照顧工作使得其中的少部分只能選擇兼職或停止工作；最令她們喘不過氣來的是成天要為患者的日常生活而擔(dān)憂[70]。給這類照顧者提供有償病假，提供針對(duì)性的教育、監(jiān)督和制定階段性家庭計(jì)劃，都可以幫助她們減少壓力，促進(jìn)家庭支持。

3.4 教育者的提升

好的教育與教育者自身的水平密不可分。醫(yī)護(hù)人員不僅是治療者，也是教育者，做好患者健康教育是我們義不容辭的責(zé)任。不斷提升醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平、宣教能力同樣刻不容緩。

如前所述，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員的COPD知識(shí)水平明顯不足，而有關(guān)COPD防治的一切最新方案、措施最終都需由醫(yī)護(hù)人員，特別是基層醫(yī)護(hù)人員去貫徹和落實(shí)。如果他們的知識(shí)得不到及時(shí)更新，或沒有很好掌握疾病診治的基礎(chǔ)知識(shí)，則COPD的防治很難有根本改觀。唐湘林等提出，應(yīng)注意通過各種方式，如鼓勵(lì)基層醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、接受正規(guī)培訓(xùn)、定時(shí)選派專家到基層對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論和臨床知識(shí)的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)COPD知識(shí)的掌握程度及專業(yè)水平，從根本上提高治療水平[71]。

COPD是一種可防可治的疾病。緩解期的合理管理不僅能改善患者的生活質(zhì)量，減緩肺功能的下降趨勢(shì)，而且能降低急性加重的次數(shù)，減輕因反復(fù)住院而造成的醫(yī)療資源耗費(fèi)[72]。健康教育在COPD管理中的作用早已不言而喻。雖然我國(guó)健康教育的現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)峻，但醫(yī)學(xué)工作者對(duì)健康教育的日益重視和對(duì)教育實(shí)踐的不斷探索同樣叫人欣喜，相信我們一定能走出一條適用且有益的道路。

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Progress of Application of Health Education in Pulmonary Rehabilitation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease(review)

HE Fei,ZHANG Wen,CHEN Wen-hua.Department of Rehabilitation,Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200080,China

Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)with high morbidity and mortality has become a major public health problem.Health education can improve the quality of life in patients with COPD,and reduce the number of exacerbations and cost due to repeated hospitalizations.There is no unified conclusion in content,manner,time for health education.There are large number of patients with COPD in China.Patients are generally poorly aware of the disease,and need various content and form of education,which can't meet for lack of knowledge and less focus on health education of medical workers.Many new progresses are emerging,such as the commonwealth of education,integrity and improvement of education,and enhancement of the educators.

chronic obstructive pulmonary disease;pulmonary rehabilitation;health education;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.011

R562.2

A

1006-9771(2014)11-1041-06

2014-02-24

2014-04-08)

上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200080。作者簡(jiǎn)介：何霏(1987-)，女，漢族，江蘇丹陽(yáng)市人，碩士研究生，醫(yī)師，主要研究方向：慢性病及神經(jīng)、骨科疾患的康復(fù)。通訊作者：陳文華(1957-)，女，漢族，湖北漢川市人，碩士，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，神經(jīng)康復(fù)、肺康復(fù)及軟組織損傷的康復(fù)治療；痙攣的肉毒素注射、軟組織貼扎等。E-mail:chen.wh@163.com。