于存娟，宋立公

(1．北京市房山區(qū)中醫(yī)院，北京 102400;2．濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

中風(fēng)病是以突然昏仆，半身不遂，口舌?斜，舌語謇澀或失語，偏身麻木為主癥的一種常見病和多發(fā)病。隨著社會的進(jìn)步，歷代醫(yī)家對中風(fēng)病的病因、病機(jī)、診斷、鑒別、治療等方面的認(rèn)識在逐漸發(fā)生變化。在唐宋以前，中風(fēng)的外風(fēng)論是主流思想;唐宋以后，內(nèi)風(fēng)論逐漸占據(jù)主要地位。現(xiàn)代在《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中提出:風(fēng)、火熱、痰、血瘀、氣虛、陰虛(陽亢)六類。然而，豐富多彩的理論并未給臨床療效帶來本質(zhì)上的提高。至今，中風(fēng)病仍然是疑難病，雖診斷明確，但復(fù)發(fā)率、致殘率仍居高不下。因此，我們有理由認(rèn)為目前的理論可能存在一些局限，對臨床治療的指導(dǎo)意義仍然不足。

從病因病機(jī)看，目前多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為在中風(fēng)病病因病機(jī)中，內(nèi)外風(fēng)之論分野在唐宋。但從《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》來看，《內(nèi)經(jīng)》并非提倡外風(fēng)，《傷寒論》則是內(nèi)外風(fēng)不分。實(shí)際上，唐宋以前，內(nèi)外風(fēng)統(tǒng)統(tǒng)都是“中風(fēng)”，而不像后世把中風(fēng)病獨(dú)立出來。由此可見，所謂的內(nèi)外風(fēng)之爭，其實(shí)是在對疾病的認(rèn)識深化的基礎(chǔ)上，把腦血管病從各種風(fēng)證當(dāng)中剝離出來的過程。詳究這一過程，人們對中風(fēng)病的認(rèn)識其實(shí)是沿著不同但又相互關(guān)聯(lián)的兩條主線逐步發(fā)展而來。一是對中風(fēng)病的辨證論治，這是中醫(yī)的特色，也是古今中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的東西;二是對中風(fēng)病的“病”的認(rèn)識發(fā)展，這一點(diǎn)其實(shí)是被有意無意的忽略了。從制定的中風(fēng)病診療方案看，即使國家級的標(biāo)準(zhǔn)，也把中風(fēng)病的主證－偏癱置之不理。究其原因，因?yàn)閺募毙云诘胶筮z癥期，偏癱除了有輕重的變化外，沒有其他改變，這一主證對辨證論治沒有任何幫助，或者說不能給辨證論治提供任何證據(jù)。

筆者認(rèn)為，除了辨證論治，我們還應(yīng)考慮中風(fēng)病的根本病機(jī)及導(dǎo)致偏癱持續(xù)存在的原因，應(yīng)當(dāng)建立中風(fēng)病辨病論治體系，與目前辨證論治體系相結(jié)合。

1 一、二級預(yù)防

以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)辨析方法來確定中風(fēng)病的中醫(yī)危險(xiǎn)因素，建立中醫(yī)中風(fēng)病預(yù)防方案。對于中風(fēng)病的預(yù)防，西藥阿司匹林的預(yù)防作用并不理想，但其在二級預(yù)防中使用率很高，中風(fēng)病的復(fù)發(fā)率仍然很高;中藥湯劑難以持久服用;水丸劑量小，服用量大難以久服。膏方則是一個(gè)很好的發(fā)展方向，既可以解決其他劑型含藥量低的問題又解決了難以長期服用的困境，可以久服秦伯未治療腎虛陽亢的膏方。

2 急性期

以辨病論證的思路來建立中風(fēng)病急性期的基本治療方藥，在此基礎(chǔ)上按照方證相對理論以傷寒論經(jīng)方藥物辨證加減。此方案其實(shí)是以辨病為主，辨證為輔。與當(dāng)前中醫(yī)界以辨證為主的思路不太相符合。在這一過程中還應(yīng)當(dāng)分階段治療。

3 超急性期

“虛為中風(fēng)之根也”，人體生命的生長壯老已就是氣的運(yùn)動和變化過程。這里的氣指的是精氣、元?dú)?，進(jìn)一步具體講，是腎之精氣?！澳I之精氣虛損”是中風(fēng)發(fā)病的根本因素，是中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)。明·王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》認(rèn)為:“凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂忿怒傷其氣者，多有此疾，壯歲之時(shí)無有也”。中風(fēng)以虛為本，痰、瘀分別是元?dú)馓撍鶎?dǎo)致的津液不化和血不歸正經(jīng)的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)而化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽造成氣血升降逆亂而發(fā)?。?］。因此，在超急性期，當(dāng)以補(bǔ)虛為主?？捎脧堝a純之鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為基本方加減。

隨后的階段，患者除伴見言語謇澀、面色穢濁或面色潮紅、頭暈頭痛、肢體活動不利或麻木、肢體抽搐等風(fēng)、火、痰、瘀證候外;絕大多數(shù)中風(fēng)患者規(guī)律性地在中風(fēng)發(fā)病3～5天同步出現(xiàn)腑氣不通及痰熱癥征現(xiàn)象，且痰熱與腑實(shí)的消長又常常同步，同時(shí)進(jìn)退并從根本上影響著中風(fēng)患者病勢的轉(zhuǎn)歸［2］。從臨床大量中風(fēng)病例證候?qū)W的觀察過程中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)中風(fēng)病患者在中風(fēng)發(fā)病(24～72h)會出現(xiàn)大便不通的情況。進(jìn)一步的觀察中還發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)后大便數(shù)日未行的同時(shí)常常伴隨有口氣臭穢、腹脹腹?jié)M，以及惡心嘔吐、咯痰、呃逆、納差、苔厚膩兼黃或黃褐、脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大等痰熱腑實(shí)證，病情較重者還伴有喉中痰鳴、痰涎壅盛或神識昏蒙、躁擾不寧等痰熱內(nèi)蘊(yùn)、痰熱擾心的證候。這一階段，以風(fēng)、火、痰、瘀等邪實(shí)為主要表現(xiàn)，“虛”相對潛隱。此時(shí)根據(jù)病情演變的速度，及時(shí)改以化痰通腑為主，以星蔞承氣湯為主方。而風(fēng)、火、瘀等則當(dāng)以或見證，隨證用藥。

另外，針對在急性期過程中出現(xiàn)的各種癥狀都要進(jìn)行詳細(xì)研究，制定明確的二級或三級病名或癥狀名，確定治療方案:如腹脹、呃逆、尿失禁、尿潴留、抑郁、失眠、癲癇等。

4 恢復(fù)期

這一過程是由實(shí)到虛的病理轉(zhuǎn)化過程，急性期經(jīng)過治療，風(fēng)火則基本熄滅，痰瘀仍呈不同程度存在，此時(shí)腎虛(精虛)開始表現(xiàn)為主要矛盾，可以用地黃飲子為主方加減治療。

5 后遺癥期

中風(fēng)是一種衰老性疾病，腎虛是其基本病理基礎(chǔ)，且這種虛是長時(shí)間逐漸形成的，所以它不可能在卒中后短短的急性期和恢復(fù)期就得到解決［3］;又因?yàn)橹酗L(fēng)后肢體活動減少，痰瘀之邪不易祛除，因此在后遺癥期仍表現(xiàn)出痰瘀與腎虛共同為患的特點(diǎn)。只是腎虛與痰瘀此階段的主次關(guān)系發(fā)生改變，主要以腎虛表現(xiàn)為主，痰瘀表現(xiàn)為次，痰瘀貫穿在整個(gè)中風(fēng)發(fā)病過程中。這一階段的治療包括主證的進(jìn)一步恢復(fù)和各種后遺癥的專項(xiàng)治療:比如肩手綜合征、癡呆、失語、構(gòu)音困難、攣縮等?？筛鶕?jù)不同的后遺癥的基本特點(diǎn)，在地黃飲子的基礎(chǔ)上加減用藥，比如肩手綜合征可合用指迷茯苓丸等。

綜上所述，構(gòu)建中風(fēng)病辨病治療體系，對中風(fēng)病預(yù)防和治療都會起到積極的作用，降低了復(fù)發(fā)率及致殘率。

［1］ 鈔建峰，賈慧，孫風(fēng)平．試述以“虛”為核心的中風(fēng)病機(jī)觀［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(2):67．

［2］ 謝穎楨，任晉婷，高興慧．中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證的涌現(xiàn)及其特征［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(2):28．

［3］ 常富業(yè)，王永炎．中風(fēng)病發(fā)病學(xué)研究述評［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(2):102．