楊佳瑞，劉東方

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

不穩(wěn)定型心絞痛代表介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死的一組狀態(tài)，易發(fā)展為急性心肌梗死或發(fā)生猝死。不穩(wěn)定型心絞痛病嚴(yán)重的威脅人類(lèi)的生命健康，已成為世界上最常見(jiàn)的死亡病因之一。本病歸屬中醫(yī)學(xué)中“胸痹”、“心悸”范疇，為探討中醫(yī)藥對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的療效，故在臨床上采取益氣活血法治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛患者80例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1．1 病例選擇

入選患者80例，均來(lái)自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科住院及門(mén)診患者，確診為不穩(wěn)定型心絞痛屬氣虛血瘀型。其中男58例，女22例，年齡在30～60歲，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組間患者的年齡、性別、體質(zhì)量、病程、心絞痛分級(jí)及合并癥均無(wú)顯著性差異(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《不穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)氣虛血瘀證按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［1］的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為胸痛胸悶、心悸氣短、神疲乏力、面色紫黯、舌質(zhì)淡紫或紫黯或有瘀斑、脈沉細(xì)或結(jié)代。

1．2．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)確診為不穩(wěn)定型心絞痛;不穩(wěn)定型心絞痛Ⅲ級(jí)以下患者;患者對(duì)治療方案知情同意。

1．2．3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)穩(wěn)定型心絞痛，伴ST段抬高的心絞痛，急性心肌梗塞，以及其他心臟疾病。2)神經(jīng)官能癥，更年期證候群，頸椎病所致的胸痛者。3)合并中度以上高血壓，心肺功能不全，重度心律失常，糖尿病、肝、腎、造血系統(tǒng)異常，精神病患者。4)妊娠或哺乳期婦女，對(duì)本藥過(guò)敏者。5)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定服藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性評(píng)估。

1．3 試驗(yàn)方法

試驗(yàn)前檢測(cè)患者一般指標(biāo):血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功?；颊咴谥委熯^(guò)程中常規(guī)口服抗血小板、降脂及抗凝等藥物，心絞痛發(fā)作時(shí)均舌下含服硝酸甘油片，每次0．3 ～0．6mg。

對(duì)照組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服萬(wàn)爽力，20mg/次，3次/天，療程28天。

治療組:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予益氣活血中藥湯劑(組成:人參 30g，黃芪 25g，丹參 20g，當(dāng)歸 15g，紅花15g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑室負(fù)責(zé)煎煮)，每日1劑，150ml/次，早飯前、晚飯后分服，療程28天。詳細(xì)記錄每周心絞痛發(fā)作次數(shù)，硝酸甘油減停率，記錄治療前后靜息心電圖及治療前后患者血清中FFA含量變化，復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)，觀察用藥期間的不良反應(yīng)。

1．4 硝酸甘油停減率標(biāo)準(zhǔn)

1)停藥:治療后完全停服速效擴(kuò)冠藥物。2)減量:治療后較治療前速效擴(kuò)冠藥物用量減少50%以上。3)不變:治療后速效擴(kuò)冠藥物用量減少不足50%。4)增加:治療后速效擴(kuò)冠藥物用量增加30%以上。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)SPSS 16．0軟件包處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 硝酸甘油減停率對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后硝酸甘油減停率

2．2 每周心絞痛發(fā)作次數(shù)對(duì)比 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)對(duì)比(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0．05。

組別 n治療前(次/周)治療后(次/周)對(duì)照組 40 10．38 ±3．20 7．50 ±3．35*治療組 40 10．29 ±3．32 7．90 ±3．19*

2．3 兩組患者治療前后靜息心電圖NST、∑ST變化對(duì)比 用NST表示常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)，估計(jì)心肌缺血的范圍;用∑ST表示常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低的總和，可初步估計(jì)心肌缺血的程度。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后靜息心電圖NST、∑ST變化對(duì)比(±s)

表3 兩組患者治療前后靜息心電圖NST、∑ST變化對(duì)比(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0．05。

組別 nNST(導(dǎo)聯(lián)數(shù))∑ST(mm)對(duì)照組 40 治療前6．65 ±1．87 7．31 ±1．26治療后 5．83 ±1．60* 5．20 ±1．24*治療組 40 治療前 6．82 ±1．93 7．39 ±1．28治療后 5．86 ±1．66* 4．96 ±1．25*

2．4 血清中FFA含量對(duì)比 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清中FFA含量對(duì)比(±s)

表4 兩組患者治療前后血清中FFA含量對(duì)比(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜ 0．05。

組別 n治療前(mmol/L)治療后(mmol/L)對(duì)照組 40 0．85 ±0．33 0．69 ±0．32*治療組 40 0．84 ±0．31 0．68 ±0．30*

3 討論

根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)，一般可將其歸屬于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”的范疇。中國(guó)的許多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也對(duì)本病有相當(dāng)詳細(xì)的描述:胸痹心痛一詞始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》篇指出:“邪在心，則病心痛”。《素問(wèn)·痹證篇》指出:“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”?！稘?jì)生方》說(shuō):“夫怔忡者，此心血不足也”。總之，本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛大多為心肝脾腎虧虛，心脈失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)大多為寒凝、痰阻、血瘀、氣滯。本病的主要癥狀為胸悶胸痛，甚至胸痛徹背，氣短，喘息不得臥。本臨床觀察以益氣活血為大法，自擬方組成為:人參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、紅花。其中人參為君藥，有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺的功效;丹參為臣藥，有活血、安神的功效;黃芪為佐藥，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表功效，輔佐人參發(fā)揮益氣作用;當(dāng)歸為佐藥，具有補(bǔ)血活血、止痛功效，紅花為佐藥，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛功效，當(dāng)歸、紅花共同輔佐丹參發(fā)揮活血化瘀作用。曲紹春等［2］研究了人參果皂苷注射液對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，認(rèn)為人參果皂苷注射液的保護(hù)作用除了增強(qiáng)抗氧化酶活性、減少自由基對(duì)心肌氧化的損傷外，還與糾正心肌缺血時(shí)血清游離脂肪酸(FFA)代謝紊亂等機(jī)制有關(guān)。黃芪具有較好的益氣強(qiáng)心作用，廣泛應(yīng)用于臨床心血管疾病治療中。柳潤(rùn)輝［3］等研究發(fā)現(xiàn)，參芪注射液能顯著提高超氧化物歧化酶(SOD)的活性，降低脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物丙二醛(MDA)的含量，其機(jī)制可能與清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，丹參注射液能抑制脂肪酸氧化，改善心肌能量代謝，從而起到心肌保護(hù)的作用。當(dāng)歸是心血管系統(tǒng)常用藥物，王焱林等［5］采用免疫組化SP法測(cè)定PKC含量和用同位素標(biāo)記法測(cè)定PKC活性，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸能使缺血－再灌注心肌的梗死面積減少達(dá)到34%。徐春祥［6］等觀察了紅花提取物紅花黃色素對(duì)心肌缺血再灌注大鼠心肌乳酸脫氫酶(LDH)和丙二醛(MDA)的影響。結(jié)果表明，紅花黃色素可明顯降低LDH水平，具有保護(hù)心肌作用。

心臟對(duì)能量的需求非常高，當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血發(fā)生矛盾時(shí)，冠脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝能量的需要，為了滿(mǎn)足心肌代謝所需高能量的需要，心臟必須合成充足的能量。心肌能量代謝以葡萄糖和脂肪酸為主，而脂肪酸線粒體代謝產(chǎn)能約占總產(chǎn)能的60%～90%。當(dāng)心肌缺血時(shí)，葡萄糖利用的少，耗氧少，脂肪酸利用的多，耗氧也多，脂肪酸代謝產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞膜有損害作用。如果能利用有限的氧氣，使底物產(chǎn)生更多的能量，可以消除代謝產(chǎn)物的不良影響。例如在心肌缺血時(shí)，增加糖酵解，抑制脂肪酸氧化，減少FFA對(duì)心肌的損害作用，就可以延緩心肌壞死的發(fā)生，為治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間。如在治療上抑制脂肪酸氧化和刺激葡萄糖氧化，可以使缺血的心肌得以改善。萬(wàn)爽力是哌嗪類(lèi)衍生物，是一種新型的抗心肌缺血藥［7－9］，主要通過(guò)優(yōu)化葡萄糖與脂肪酸氧化代謝比例，改善心肌的代謝，對(duì)缺血心肌有良好的改善效果。而本臨床觀察所選用益氣活血法自擬方對(duì)缺血性心臟病患者有治療效果，能降低血清中FFA含量，其可能在治療缺血性心臟病方面對(duì)心肌能量代謝具有改善作用。另外，服用萬(wàn)爽力有可能出現(xiàn)胃腸道不適、帕金森癥狀，也可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏，副作用較多。而中藥則彌補(bǔ)了西藥毒副作用多、禁忌證多，易產(chǎn)生耐藥性、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。由此可見(jiàn)，中醫(yī)藥對(duì)本病的治療具有廣泛的適應(yīng)性和巨大的潛力。

［1］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:68－73．

［2］ 曲紹春，于小風(fēng)，睢大員，等．人參果皂苷注射液對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［J］．中南藥學(xué)，2003，1(5):265－268．

［3］ 柳潤(rùn)輝，閔莉，蘇娟，等．參芪注射液對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［J］．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2005，1(4):83－86．

［4］ 馬晨，張善飛，曹彥光，等．丹參注射液對(duì)立體大鼠心肌能量代謝的調(diào)節(jié)作用［J］．中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，40(2):147－151．

［5］ 王焱林，王成天，曾銳，等．當(dāng)歸對(duì)大鼠心肌缺血/再灌注損傷蛋白激酶 C 的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2000，20(8):490－492．

［6］ 徐春祥，劉鳳芝，李延平，等．紅花黃色素對(duì)缺血再灌注大鼠心肌LDH和 MDA的影響［J］．中國(guó)中醫(yī)藥科技，1999，6(1):9．

［7］ 蘇澤，趙芳．萬(wàn)爽力在心血管疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(16):234－236．

［8］ 呂勇，王尊，劉振東，等．曲美他嗪聯(lián)合常規(guī)療法治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2002，42(21):41．

［9］ 沈宗泉，周亞峰．曲美他嗪在不穩(wěn)定型心絞痛治療中的臨床應(yīng)用研究［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(3):75－76．