李建軍

視角獨(dú)特，旗幟鮮明
——2013 ACC/AHA降膽固醇治療指南核心內(nèi)容解讀

李建軍

美國(guó)心臟病學(xué)院 （ACC） 和美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （AHA） 近期推出了最新版降低心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南，引起了心血管及相關(guān)學(xué)科的高度關(guān)注。84頁(yè)的新指南，內(nèi)容豐富。其獨(dú)特之處包括：新指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用，強(qiáng)調(diào)降低動(dòng)脈粥樣硬化事件為治療目標(biāo)，提出4類他汀獲益人群，但不再推薦具體的血脂治療目標(biāo)值；更新了一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，建議同時(shí)評(píng)估10年和終生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。本文就新指南之核心更新內(nèi)容作一點(diǎn)評(píng)。

指南；動(dòng)脈粥樣硬化；低密度脂蛋白膽固醇；他汀

翹首以盼的美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）2013降膽固醇治療降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南[1](以下簡(jiǎn)稱新指南)替代ATP-IV終于問(wèn)世了。84頁(yè)的新指南,內(nèi)容豐富，事實(shí)充分，觀點(diǎn)明確，特征鮮明，應(yīng)該說(shuō)是人類動(dòng)脈粥樣硬化性疾病防治征程中，又一篇有一定份量的學(xué)術(shù)總結(jié)。一陣春風(fēng)吹來(lái)之余,也帶來(lái)幾絲爭(zhēng)議之處。筆者認(rèn)為，究其原因與新指南在人類膽固醇管理的諸多方面做出了較大的變更不無(wú)關(guān)系。因此，充分理解指南產(chǎn)生背景，仔細(xì)解讀指南核心內(nèi)容，對(duì)我們借鑒與實(shí)踐指南具有一定意義。為此，筆者現(xiàn)就新指南的重要更新闡述一下個(gè)人看法。

首先, 膽固醇代謝異常與冠心病之因果關(guān)系以“眾所周知”來(lái)形容絕不過(guò)分。新指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用，并更廣泛地關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ê?jiǎn)稱ASCVD，包括冠心病、卒中、外周動(dòng)脈疾病等動(dòng)脈粥樣硬化性相關(guān)疾?。┑幕靖拍睿瑥母叩膶用嬷赋鲫P(guān)注ASCVD的重要性，修正了既往ATP指南僅僅關(guān)注冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)的不足之處。

其次，新指南強(qiáng)調(diào)降低ASCVD事件為治療目標(biāo)，而非僅僅是LDL-C /非高密度脂蛋白膽固醇的達(dá)標(biāo)或動(dòng)脈粥樣硬化病變的減少。筆者認(rèn)為，新指南提出不針對(duì)靶目標(biāo)開(kāi)展膽固醇管理, 其原因是新指南采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）研究證據(jù)為依據(jù)，并從循證和臨床實(shí)踐的雙重考慮而生。業(yè)已證實(shí)，設(shè)計(jì)科學(xué)、質(zhì)控良好的RCT證據(jù)一直被視為循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)體系中級(jí)別最高的證據(jù)。既往的循證證據(jù)未能提供LDL-C降至特定靶目標(biāo)的確切獲益，而他汀基礎(chǔ)上使用非他汀類藥物進(jìn)一步降低LDL-C也未能獲得額外ASCVD事件降低。RCT證據(jù)中的獲益均是通過(guò)使用中等或高強(qiáng)度他汀治療而獲得。從臨床角度來(lái)看，使用LDL-C靶目標(biāo)或許會(huì)導(dǎo)致臨床中有確切獲益的他汀治療不足（比如某些高風(fēng)險(xiǎn)人群使用低強(qiáng)度他汀即可達(dá)標(biāo)），或過(guò)度使用無(wú)獲益證據(jù)的非他汀類降膽固醇藥物（比如使用高強(qiáng)度他汀治療未能理想達(dá)標(biāo)者可能會(huì)加用非他汀類藥物）。故而新指南提出其論點(diǎn)也有其理論依據(jù)。此外，新指南中不以動(dòng)脈粥樣硬化病變的減少為治療目標(biāo)之提法，則可能回應(yīng)當(dāng)前相當(dāng)數(shù)量的他汀類藥物在抗動(dòng)脈粥樣硬化之研究中僅僅重點(diǎn)關(guān)注斑塊逆轉(zhuǎn)或消退，而未行心血管事件評(píng)估之現(xiàn)狀。因此，新指南沒(méi)有對(duì)血脂代謝異常進(jìn)行全面介紹，而是緊緊圍繞對(duì)降低事件意義最大的膽固醇管理進(jìn)行證據(jù)回顧，指出“誰(shuí)”應(yīng)該接受“他汀治療? 選擇哪類降膽固醇治療的藥物? 采用“何種強(qiáng)度”的他汀治療可以帶來(lái)確切的降低ASCVD的獲益？

同時(shí), 新指南以基于RCT研究證據(jù)為依據(jù)，提出4類他汀獲益人群：① 存在臨床證據(jù)的ASCVD患者； ②原發(fā)性LDL-C升高 ≥190 mg/dl（4.9 mmol/L）的患者； ③無(wú)ASCVD臨床證據(jù)，年齡為40～75歲，且LDL-C為70～189 mg/dl（1.8～4.9 mmol/L）的糖尿病患者；④無(wú)ASCVD臨床證據(jù)或糖尿病，年齡為40～75歲，LDL-C為70 ～189 mg/dl（1.8～4.9 mmol/L），且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn) ≥7.5%的患者。 其人群之清晰，參數(shù)之界定，依據(jù)之充分,是既往膽固醇治療之指南所不及的。

再則，同樣為了最大可能降低ASCVD事件的治療目標(biāo)，新指南更新了一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型使用匯集隊(duì)列方程評(píng)估ASCVD事件的總體風(fēng)險(xiǎn)（包括冠心病和卒中），這樣可以使更多可能從降膽固醇治療獲益的人群得到識(shí)別和關(guān)注。新指南變革了膽固醇治療理念，為臨床醫(yī)生提供了審視膽固醇管理的新視角。

值得指出的是，新指南存在地區(qū)性限制的局限性。 因新指南基于的RCT證據(jù)入選患者多是歐美國(guó)家的白人和黑人，亞裔人群相對(duì)較少，而新指南更新的一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式也主要是針對(duì)白人和黑人。因此，新指南聲明，該指南僅適用于美國(guó)的白人與黑人，不適用于美國(guó)定居的亞裔人群。此點(diǎn)也說(shuō)明專家組撰寫(xiě)新指南的科學(xué)理念。同時(shí)，為我們學(xué)習(xí)和實(shí)踐新指南也提示了一定的方向。

總之, 新指南以循證為基礎(chǔ)，以降低ASCVD事件為最終治療目標(biāo)，以獨(dú)特的視角和理念對(duì)膽固醇管理進(jìn)行了旗幟鮮明的推薦。新指南的理念創(chuàng)新和模式創(chuàng)新值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。在學(xué)習(xí)新指南的同時(shí)，我們應(yīng)逐步積累國(guó)人膽固醇管理的獲益和安全性證據(jù)，制定符合我們自己臨床實(shí)踐的指南。

[1] Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardilo, 2013, pii: S0735-1097(13)06028-2.

2013-12-10)

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室血脂異常與心血管病診治中心

李建軍 教授 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事血脂異常、炎癥與心血管疾病研究 Email：lijianjun938@yahoo.com

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1000-3614（2014）01-0007-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.003