韓 崢

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 朝陽 122000）

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

韓 崢

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式及風險，了解陰道試產(chǎn)的可行性。選擇1995年10月至2003年4月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠孕婦98例為臨床研究對象進行回顧分析。方法 回顧性分析我院1995年10月至2003年4月期間收治的98例瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)兩種不同的分娩方式對母兒的影響。結(jié)果 陰道試產(chǎn)組，陰道分娩36例，試產(chǎn)成功率90%，1例先兆子宮破裂，3例試產(chǎn)過程中胎兒宮內(nèi)窘迫，計4例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)63例，剖宮產(chǎn)組母兒并發(fā)癥相對陰道分娩組多。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠在一定條件下，陰道試產(chǎn)具有可行性。

瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；分娩方式

近年來，剖宮產(chǎn)率逐漸增加，瘢痕子宮再次妊娠率與日俱增，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為人們關注的焦點，下面是我院1995年10月至2003年4月期間收治的98例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的情況，進行回顧性的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院1995年10月至2003年4月間住院分娩總數(shù)6708例，瘢痕子宮再次妊娠98例（1.46%），同期剖宮產(chǎn)術1030例，剖宮產(chǎn)率為15.35%，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)62例，占剖宮產(chǎn)總數(shù)的6.02%，占瘢痕子宮再次妊娠總數(shù)的（63.27%）。本組年齡21～43歲，平均年齡（27±1.5）歲，孕周37～40周，平均周數(shù)為38周。

1.2 方法

根據(jù)98例瘢痕子宮孕婦既往手術切口的類型、位置，再次妊娠的時限，既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)及本次妊娠有無并發(fā)癥等不同條件綜合分析分別進行陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)，比較兩種不同的分娩方式對母兒的影響。

2 結(jié) 果

2.1 98例瘢痕子宮再次足月妊娠入院者中陰道試產(chǎn)40例，試產(chǎn)率40.82%，陰道分娩36例，陰道試產(chǎn)成功率90%，其中1例先兆子宮破裂，3例試產(chǎn)過程中胎兒宮內(nèi)窘迫，即4例改行急診剖宮產(chǎn)。58例（59.18%）擇期剖宮產(chǎn)，主要手術指征為社會因素，剖宮產(chǎn)總數(shù)計62例。

2.2 出血量及產(chǎn)褥熱發(fā)生情況：陰道試產(chǎn)40例，成功的36例中，陰道出血量111～343 mL，平均出血量為173 mL，發(fā)生產(chǎn)褥熱1例，發(fā)生率為2.8%。再次剖宮產(chǎn)者62例，出血量為232～1350 mL，平均出血量為343 mL，產(chǎn)褥熱12例，發(fā)生率為19.35%，結(jié)果再次剖宮產(chǎn)出血量及產(chǎn)褥熱發(fā)生率明顯高于陰道分娩，差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2.3 新生兒評分及新生兒濕肺發(fā)生情況：兩組均無新生兒死亡。Apgar評分，陰道分娩組（9.0±0.4）分，剖宮產(chǎn)組（8.9±0.3）分，新生兒評分比較無顯著差異。新生兒濕肺發(fā)生情況，陰道分娩組無新生兒濕肺發(fā)生，剖宮產(chǎn)組發(fā)生10例，發(fā)生率為16.1%，兩組比較剖宮組產(chǎn)發(fā)生率明顯高于陰道分娩組。

目前瘢痕子宮非再次妊娠剖宮產(chǎn)絕對指征。陰道分娩利大于弊，在嚴格掌握適應證，合理選擇病例，嚴密監(jiān)護情況下，陰道分娩具有可行性。

3 討 論

3.1 目前我國剖宮產(chǎn)率居高不下的情形下，具有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者不斷增多，多數(shù)直接選擇剖宮產(chǎn)，這就又大大增加了剖宮產(chǎn)率，同時也增加了母兒風險。因此選擇適當?shù)鸟：圩訉m再次妊娠的病例進行陰道試產(chǎn)勢在必得。早在1916年Graigin曾首次提出“一次剖宮產(chǎn)永遠剖宮產(chǎn)”的觀點，隨著現(xiàn)代產(chǎn)科學的發(fā)展，對Graigin的格言產(chǎn)生了新的評價，瘢痕子宮妊娠不再是再次剖宮產(chǎn)的絕對指征，可選擇性的陰道試產(chǎn)，但具有一定的風險性。瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)最大的風險是子宮破裂，因此評估瘢痕子宮妊娠在分娩過程中是否會裂開，是瘢痕子宮分娩方式選擇的關鍵。排除陰道分娩禁忌證，選擇陰道試產(chǎn)，同時患者和家屬同意試產(chǎn)并簽字情況方可以試產(chǎn)。本組98例孕婦入院后進行了充分評估，了解瘢痕的既往情況，上次剖宮產(chǎn)切口的類型和位置（是否T形、古典式、子宮下段縱切口）；上次剖宮產(chǎn)的孕周；前次手術距本次妊娠的時間；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)；前次瘢痕子宮的手術指征（完全性前置胎盤、胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常等）；前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合情況，切口單層縫合的產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道分娩子宮破裂的發(fā)生率高[1]；術后恢復情況（術后有無發(fā)熱、傷口感染、大出血）；剖宮產(chǎn)史兩年以上；詳細進行產(chǎn)科檢查，了解子宮瘢痕處壓痛情況及有無頭盆不稱；宮頸評分；超聲檢查了解瘢痕部位愈合情況及瘢痕厚度≥3 mm；胎盤位置情況（前置胎盤、胎盤植入或附著于瘢痕處）；胎兒大小2520～3450 g；有無不適于陰道分娩的嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥及內(nèi)科合并癥等。經(jīng)過詳細評估，確認為無剖宮產(chǎn)指證者，告知患者及家屬，應選擇陰道試產(chǎn)，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩并發(fā)癥遠高于陰道分娩，剖宮產(chǎn)對母兒的近、遠期眾多不良影響，使她們清楚的認識到分娩是一個生理過程，消除恐懼，無醫(yī)學指證剖宮產(chǎn)對母嬰弊大于利，同時告知孕婦陰道試產(chǎn)是在隨時輸血、輸液、緊急搶救等充分準備的情況下進行的，爭得患者及家屬知情同意，同意書簽字行陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中不斷檢查子宮切口有無壓痛，注意觀察產(chǎn)程情況，充分準備好監(jiān)護母兒設施，專心監(jiān)護，做好急診輸血、輸液及手術準備。本例試產(chǎn)成功者36例，成功率90%。本次對本例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)均未采取鎮(zhèn)痛分娩，恐掩蓋先兆子宮破裂的風險。

3.2 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)臨產(chǎn)后注意的問題

本研究中陰道試產(chǎn)者臨產(chǎn)后均專人守護觀察，謹慎使用縮宮素，密切持續(xù)胎兒胎心監(jiān)護，注意觀察胎兒窘迫、先兆破裂等急癥，一旦出現(xiàn)，應在30 min內(nèi)迅速調(diào)動所有人員和設施急診剖宮產(chǎn)、搶救胎兒，第二產(chǎn)程中，避免增加腹壓，必要時可采取低位產(chǎn)鉗、側(cè)切胎頭吸引助產(chǎn)，產(chǎn)后密切觀察尿液色澤及陰道流血情況，以便及時發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕裂開，及時處理。因此在嚴格掌握陰道試產(chǎn)的條件下，加強產(chǎn)婦管理，陰道試產(chǎn)是安全的具有可行性，這將大大降低剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥。

3.3 對于具有以下條件者行剖宮產(chǎn)術[2]

①對前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口、“T”形切口、子宮下段縱切口。②前次剖宮產(chǎn)指征為完全性前置胎盤、胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常等，本次剖宮產(chǎn)依然明顯存在。③有嚴重不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。④超聲診斷胎盤附著于子宮瘢痕處，瘢痕愈合欠佳，瘢痕厚度＜3 mm。⑤前次子宮切口有撕裂傷愈合欠佳，傷口感染，術后大出血等。⑥已告知患者及家屬可陰道試產(chǎn)，患者及家屬知情仍要求剖宮產(chǎn)者。本研究認為，再次剖宮產(chǎn)的益處是減少產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)和子宮破裂的風險，再次剖宮產(chǎn)手術的母兒并發(fā)癥明顯增加。

3.4 再次剖宮產(chǎn)切口的選擇

子宮切口位置過低，不但血供差，組織愈合能力差，且靠近陰道，感染機會增加。前次剖宮產(chǎn)造成膀胱粘連，切口位置過低需推膀胱可能會傷及膀胱，切口位置低可致血管損傷引發(fā)大出血，原瘢痕組織增生、質(zhì)脆彈性差，缺乏肌細胞，易于撕裂不易切口愈合，避免此處選擇切口。故選擇子宮切口位置稍高一些，特別是高于原切口瘢痕處。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕處失去原來的解剖關系，再次剖宮產(chǎn)時可切除原瘢痕再縫合。

3.4.1 膀胱或輸尿管損傷：有嚴重粘連者，開腹困難或子宮下段暴露不清，導致手術時間長；膀胱與子宮粘連而位置上移，子宮下段與膀胱間隙消失，開腹時誤認為增厚的腹膜而致?lián)p傷膀胱。前次剖宮產(chǎn)切口裂開、感染、有纖維組織形成，牽引輸尿管移位，再加之盆腔粘連較重解剖關系不清易損傷輸尿管。

3.4.2 出血：子宮瘢痕下方肌層菲薄，甚至缺損，易撕傷，直接影響子宮收縮，造成子宮收縮差，引發(fā)出血，切口位置越低越易出血。文獻報道，前次剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連發(fā)生的風險明顯升高，并會引發(fā)產(chǎn)時、產(chǎn)后嚴重出血，甚至切除子宮，危及生命[1]。

3.4.3 術后發(fā)熱、切口感染愈合不良、惡露時間長等并發(fā)癥易發(fā)生。

3.4.4 胎兒的危害

前次手術結(jié)扎子宮血管，影響再次妊娠子宮血流量減少導致子宮動脈與臍動脈血流阻力增加，可能致IUGR及胎兒宮內(nèi)窘迫和死產(chǎn)。瘢痕子宮再次妊娠，胎盤異常[3]，前置胎盤、胎盤早剝，胎盤植入、胎盤粘連的風險增加，出血量隨之增加，對新生兒的威脅明顯增加。剖宮產(chǎn)兒綜合征，主要由于剖宮產(chǎn)屬于預防性分娩，胎兒沒有主動參與，完全是被動的短時間內(nèi)迅速娩出，由于剖宮產(chǎn)兒未曾適應過產(chǎn)程中宮縮、產(chǎn)道適度的物理張力改變，身體腹腔，胎頭、有節(jié)奏的被擠壓等刺激而發(fā)生感覺失調(diào)，同時手術過程中的麻醉低血壓也可能造成胎兒缺氧，發(fā)生新生兒窒息[4]。由此可見瘢痕子宮剖宮產(chǎn)并非是完全有效的分娩方式，所以產(chǎn)科醫(yī)師在針對瘢痕子宮分娩方式的問題上應有全新的理念，盡量減少無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)，優(yōu)先選擇陰道分娩，改善母兒結(jié)局。

隨著醫(yī)學發(fā)展和社會進步，剖宮產(chǎn)安全性的提高和社會因素的介入，使剖宮產(chǎn)率大大增加而剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩人數(shù)也隨之增加，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)師爭論的焦點，“一次剖宮產(chǎn)，終生剖宮產(chǎn)”的觀點的產(chǎn)生，是由于既往的醫(yī)療條件差，瘢痕子宮再次妊娠的子宮破裂率高引發(fā)。但隨著醫(yī)學科技的提高，手術技巧的不斷完善和抗菌藥物的不斷更新，剖宮產(chǎn)術的相對指證發(fā)生變化，大多數(shù)瘢痕子宮女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征不存在，剖宮產(chǎn)絕非瘢痕子宮妊娠的絕對指征，在嚴格遵守適應證及選擇合適病例，充分評估，排除陰道試產(chǎn)禁忌證情況下，密切監(jiān)測母兒情況，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)具有安全性、可行性。

[1] 魏麗慧.婦產(chǎn)科手術精要與并發(fā)癥[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2012.

[2] 陳廉等.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,8(26):595-596.

[3] 張雪梅.瘢痕子宮胎盤植入臨床診斷與處理措施[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,8(26):589.

[4] 劉新民.婦產(chǎn)科手術學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

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