樊 儉 陸宏偉 王裕珍

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 啟東 226200）

腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的循證干預(yù)實(shí)踐

樊 儉 陸宏偉 王裕珍

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 啟東 226200）

目的 探討循證護(hù)理對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)效果。方法 將160例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組（80 例）和對(duì)照組（80 例），對(duì)照組只采用常規(guī)術(shù)中護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，按照循證方法確定問(wèn)題，檢索文獻(xiàn)，尋找實(shí)證并實(shí)施預(yù)見(jiàn)性擴(kuò)容、體位、手法移位等護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 觀察組低血壓發(fā)生率為7.5%，對(duì)照組為31.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 循證護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防和減輕腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生具有積極作用。

腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；低血壓；循證干預(yù)

腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻起效迅速、肌松完善和硬膜外麻醉阻滯連續(xù)、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛的雙重優(yōu)點(diǎn)，已成為剖宮產(chǎn)普遍選用的麻醉方案。低血壓是腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重危及母體安全，還可導(dǎo)致胎盤(pán)低灌注，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，危及胎兒生命[1]。規(guī)避低血壓風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰安全，已成為產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)。為此，我們嘗試將循證理念運(yùn)用到剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的預(yù)防護(hù)理干預(yù)中，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至3月在接受新式剖宮產(chǎn)術(shù)的160例足月單胎產(chǎn)婦為研究對(duì)象，排除合并妊高征、心臟病及糖尿病等并發(fā)癥的產(chǎn)婦，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前檢查示心、肺、肝、腎及凝血功能均無(wú)異常。年齡19～41（26.1±3.7）歲，孕周38～42（38.5±1.5）周，其中擇期手術(shù)105例，急診手術(shù)55例，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組患者各80例，兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周、孕產(chǎn)次、麻醉用量、麻醉阻滯平面、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)中護(hù)理，即產(chǎn)婦入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放上肢靜脈通道，腰硬聯(lián)合麻醉后取平臥位。輸入液體組合為晶體液（林格注射液）500 mL和膠體液（6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）500 mL，輸液速度按下腹手術(shù)常規(guī)執(zhí)行，對(duì)輸液時(shí)限和手術(shù)體位不作預(yù)先干預(yù)。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，采取加快補(bǔ)液，調(diào)整體位等措施，效果不佳時(shí)給予麻黃堿糾正血壓；觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見(jiàn)性循證護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 循證方法

①確定循證問(wèn)題：根據(jù)循證原則，檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[1,2]，腰硬麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓發(fā)生率可達(dá)30%～60%，低血壓已成為術(shù)中危及母嬰安全的主要風(fēng)險(xiǎn)。②循證分析：造成低血壓有兩大原因[3]，其一是腰硬麻醉后妊娠子宮附著韌帶松弛后失去支撐，對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈造成壓迫；其二是麻醉后交感神經(jīng)阻滯，外周血管擴(kuò)張，血容量相對(duì)不足。③循證支持：麻醉前預(yù)充擴(kuò)容和體位干預(yù)對(duì)低血壓有良好的預(yù)防效力[2,4]；術(shù)前測(cè)量變化體位的血壓差值可以預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，平均動(dòng)脈壓（MAP）差值越大，術(shù)中低血壓的發(fā)生率越高[5]。

1.2.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)

①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：術(shù)前1 d訪視擇期手術(shù)產(chǎn)婦，了解孕期情況，測(cè)量基礎(chǔ)血壓、仰臥位MAP和側(cè)臥位MAP，將變動(dòng)體位后MAP差值＞10或曾有仰臥位低血壓綜合征（SHS）發(fā)作史的產(chǎn)婦列為低血壓高危對(duì)象，制定低血壓干預(yù)預(yù)案，術(shù)中給予密切監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)防護(hù)。②心理干預(yù)：產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，主動(dòng)給予關(guān)懷，舒展其情緒，避免因緊張恐懼導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。③預(yù)擴(kuò)容干預(yù)：麻醉穿刺前20 min開(kāi)放上肢靜脈通道，快速擴(kuò)容，30 min內(nèi)輸完林格液和羥乙基淀粉注射液各250 mL，之后按10 mL/(kg·h)維持。④體位干預(yù)：麻醉成功協(xié)助產(chǎn)婦仰臥，手術(shù)床左傾20°～30°，使子宮左傾。⑤手法移位干預(yù)：巡回護(hù)士雙手置于產(chǎn)婦腹部右側(cè)，用力向左推動(dòng)子宮最大限度從中線向左移位，并保持該位置實(shí)施手術(shù)，剖宮娩出胎兒后改平臥位，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

腰硬麻醉后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較基礎(chǔ)血壓下降20%視為低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有產(chǎn)婦均順利完成手術(shù)，術(shù)中觀察組發(fā)生低血壓6例（7.5%），對(duì)照組25例（31.3%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.44，P＜0.01)。經(jīng)快速補(bǔ)液，子宮移位干預(yù)，升壓藥糾正等處置后得以恢復(fù)，低血壓持續(xù)時(shí)間均未超過(guò)2 min。

3 討 論

3.1 體位干預(yù)對(duì)術(shù)中低血壓的影響

妊娠晚期子宮多呈右旋狀態(tài)，位于脊柱右側(cè)的下腔靜脈極易受到充滿羊水和胚胎的巨大子宮擠壓。血管造影顯示[6]，90%的足月妊娠婦女在仰臥位時(shí)下腔靜脈會(huì)被子宮壓迫，出現(xiàn)不同程度的下腔靜脈梗阻，使回心血量和心排出量驟減，造成仰臥位低血壓綜合征，腰硬聯(lián)合麻醉后這一問(wèn)題更為突出。循證觀察發(fā)現(xiàn)，麻醉后6～15 min是低血壓的高發(fā)時(shí)段，因此，體位和手法移位干預(yù)必須在麻醉成功后即刻實(shí)施，要立即將手術(shù)床左傾和左推子宮，使子宮最大程度地移位，以緩解妊娠子宮對(duì)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫，保證足夠的回心血量和心排血量，避免和減輕產(chǎn)婦術(shù)中低血壓，進(jìn)而防止胎盤(pán)低灌注造成胎兒宮內(nèi)缺氧。

3.2 預(yù)擴(kuò)容干預(yù)對(duì)術(shù)中低血壓的影響

以往的研究表明，預(yù)充擴(kuò)容輸液可以作為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的常規(guī)措施，拮抗脊醉阻滯范圍內(nèi)血管快速擴(kuò)張?jiān)斐傻难萘肯鄬?duì)不足[4]。然而，快速擴(kuò)容的潛在風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。孕產(chǎn)婦妊娠晚期多數(shù)存在組織水腫和血容量增加狀態(tài)，一旦胎兒娩出，腔靜脈壓迫解除，和隨后進(jìn)行的子宮下段注射聯(lián)合靜脈輸注縮宮素所致的子宮強(qiáng)烈回縮，均會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量激增。因此，術(shù)中過(guò)度或不恰當(dāng)時(shí)段的擴(kuò)容，均有造成產(chǎn)婦心肺過(guò)負(fù)荷的可能。合理選擇輸液種類(lèi)、輸液量、掌控?cái)U(kuò)容時(shí)機(jī)十分關(guān)鍵。隨著新式剖宮產(chǎn)手術(shù)的日臻成熟，剖宮產(chǎn)術(shù)多能在50 min以內(nèi)完成，本組的循證實(shí)踐證實(shí)，術(shù)中輸液量以1000 mL為宜，而且晶體液和膠體液搭配使用，可以彌補(bǔ)二者單用在容量效應(yīng)和容量負(fù)荷方面的缺陷，麻醉誘導(dǎo)期快速預(yù)負(fù)荷晶體液與膠體液各250 mL之后按10 mL/（kg·h）維持，既可以保證麻醉阻滯達(dá)峰值時(shí)，擴(kuò)容效果最佳化，又能較好的保證術(shù)中產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。從表1看出，觀察組低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后均無(wú)心肺不適，說(shuō)明此預(yù)擴(kuò)容干預(yù)方案對(duì)健康產(chǎn)婦安全有效，是預(yù)防和減輕剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓發(fā)生的有力措施。

3.3 循證干預(yù)的效果與意義

有專(zhuān)家指出[7]，胎兒對(duì)母體的血壓下降甚為敏感，低血壓持續(xù)超過(guò)2 min即可對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，造成胎兒缺氧、高碳酸血癥和酸中毒，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中積極干預(yù)以預(yù)防低血壓發(fā)生遠(yuǎn)比被動(dòng)處理低血壓癥狀更為重要。觀察組通過(guò)對(duì)低血壓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和MAP差值預(yù)測(cè)，可使護(hù)理干預(yù)更為主動(dòng)、更具針對(duì)性，而且，表1的結(jié)果也顯示剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施預(yù)見(jiàn)性體位、擴(kuò)容、手法移位等護(hù)理干預(yù)的確行之有效。值得注意的是，觀察組低血壓發(fā)生率仍占7.5%，說(shuō)明護(hù)理干預(yù)尚不能完全杜絕術(shù)中低血壓的發(fā)生。因此，麻醉后盡快娩出胎兒十分必要。洗手護(hù)士要提前15 min上臺(tái)準(zhǔn)備器材，巡回護(hù)士在體位干預(yù)的同時(shí)配合醫(yī)師快速消毒手術(shù)野，醫(yī)護(hù)密切合作，爭(zhēng)分奪秒盡早剖宮取出胎兒。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體癥，發(fā)現(xiàn)有面色蒼白、打哈欠、脈搏細(xì)速、惡心、嘔吐等低血壓先兆時(shí)應(yīng)再次實(shí)施手法移位干預(yù)，效果不佳時(shí)果斷改用雙手托舉法，由手術(shù)助手全力將子宮捧托起來(lái)，并面罩供氧，加快輸液。一旦低血壓形成，立即配合麻醉師靜注升壓藥糾正，切不可任由低血壓持續(xù)2 min以上。

[1] 湯蓓蕾,張引法,孫建良.腰硬聯(lián)合阻滯布比卡因劑量對(duì)產(chǎn)婦循環(huán)和胎兒血?dú)獾挠绊慬J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(22):2519-2520.

[2] 李衛(wèi)東.體位干預(yù)對(duì)產(chǎn)科麻醉后仰臥位低血壓綜合征的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(4):636-638.

[3] 黃雪梅.剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉低血壓的原因分析及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2009(10):36-37.

[4] 盧勝海.不同液體防治脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)病人低血壓的效果比較[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,35(1):68-69.

[5] 陳良,劉建寧.變化體位引起的血壓改變預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)腰麻仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):699-700.

[6] 彭清雄.產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位低血壓綜合征的影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(4):718-720.

[7] 婁鋒,王子峰,牛鳳荔,等.產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:122-123.

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