劉英麗

（山西省沁縣中醫(yī)醫(yī)院，046400）

印會(huì)河教授論治肺痿與肺癰的經(jīng)驗(yàn)探究

劉英麗

（山西省沁縣中醫(yī)醫(yī)院，046400）

印會(huì)河 肺痿 肺癰 臨證經(jīng)驗(yàn)

印會(huì)河教授出身中醫(yī)世家，是我國(guó)著名的中醫(yī)學(xué)家，從事中醫(yī)教學(xué)與臨床工作70余年，2008年被評(píng)為北京市十大名醫(yī)之一。本人榮幸地參加了山西省首屆優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修班學(xué)習(xí)，在侯振明教授的悉心教導(dǎo)下，對(duì)印會(huì)河教授論治肺痿與肺癰的經(jīng)驗(yàn)受益匪淺，探究如下。

綜觀肺痿、肺癰，同是病出于肺的疾患，又同是“熱在上焦”所引起，臨證所見，肺痿雖有虛熱與虛寒兩種，但以屬于虛熱者為多見。肺癰在其成膿前或成膿以后，基本上都是以肺熱為主要表現(xiàn)。

病理機(jī)制

肺痿、肺癰雖同是“熱在上焦”和病出于肺，但是它們的病因、病理、主要癥狀和治療原則等是各不相同的，故而從《金匱要略》開始就把它們分而論之。結(jié)合現(xiàn)代臨床，更看出它們之間是截然不同的兩種疾病。

首先看肺痿的病因，基本上是由于肺陰虛、肺津匱乏和肺燥所造成。由于熱在上焦，肺受熏灼，氣逆而咳，咳久則肺氣痿弱不振，因而形成肺痿。導(dǎo)致有熱的原因很多，或因發(fā)汗太過，或因嘔吐頻作，或因消渴，小便頻數(shù)，或因大便難，又被攻利太過等。這些情況均可導(dǎo)致“重亡津液”，津液傷則陰虛，陰虛則內(nèi)熱，內(nèi)熱熏灼肺部，從而形成本病。當(dāng)然，肺癰熱毒熏蒸傷陰，也可以造成陰虛和肺燥。不管它是哪一種原因引起，其陰虛肺燥這一總的原則是不能改變的。這也符合“肺熱葉焦，因而成痿”的原則。由于陰虛、津虛和肺熱，使肺氣升降功能失常，肺氣不降則發(fā)為喘咳，甚至出現(xiàn)倚息不能平臥、唇面爪甲青紫的危重證候。由于其病在于陰虛，在于肺燥，故其咳喘雖甚，但總是以無痰為主癥，并常見口燥咽干。歷代醫(yī)家都承認(rèn)肺痿的主癥是《金匱要略》所標(biāo)出的“吐白沫”和咳喘，可是這“吐白沫”三字，萬萬不可理解為由水濕所化生的泡沫痰或水泡痰。而肺痿“吐白沫”則是由陰虛肺燥引起。肺燥之輕者，則發(fā)為無痰之干咳，其燥重而熱深者，及發(fā)為“吐白沫”之肺痿。這種吐白沫的特點(diǎn)：第一是中間不帶痰塊；第二是膠黏難出；第三是必同時(shí)伴有口燥咽干；第四是白沫之泡，小于粟粒，輕如飛絮，結(jié)如棉球，有時(shí)粘在唇邊都吐不下來，根本不是一般泡沫痰之吐出甚爽、水泡痰的落地成水者所可比擬。為此，白沫之與飲痰，乃一燥一濕，一實(shí)一虛，猶如水之與火，冰之與炭，絕不可混為一談。

肺癰的病因，誠(chéng)如《金匱要略》所論，是“熱過于榮”所引起。“榮”指的是血，“熱過于榮”是熱與血結(jié)，其間有的是風(fēng)熱犯肺或因風(fēng)寒襲肺，未能及時(shí)表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱，肺臟受邪熱熏蒸，肺氣失于清肅，血熱壅聚所致；也有的是平素嗜酒太過，恣食辛辣煎炸炙煿厚味，蘊(yùn)濕蒸痰化熱，或原有其他宿疾，肺經(jīng)及他臟痰濁瘀熱蘊(yùn)結(jié)日久，熏蒸于肺而成。不管它是哪一種原因引起，熱傷肺氣，蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿的病理基礎(chǔ)不變。故肺癰之主癥，必重在“吐膿血”三字，再加上咳喘。有瘀血尚未成膿，先見痰腥，或視之未見痰中有膿，而自覺痰臭者，均可認(rèn)作肺癰而行早期治療。有呼吸、喘嗽引胸作痛，或一側(cè)睡有痛者，亦可按肺絡(luò)停瘀而以治肺癰之法而通治之，蓋《金匱要略》“咳即胸中隱隱痛”之義。這雖不是肺癰吐膿血的范疇，有的可能屬于西醫(yī)學(xué)的胸膜炎、胸膜刺激征的范圍，但異病同治效果亦相當(dāng)滿意，唯積有大量胸水者似應(yīng)除外。

治療經(jīng)驗(yàn)

印老治療肺痿，基本上是采用了清代喻嘉言的清燥救肺湯為主加減。既用宣肺而又潤(rùn)肺的桑葉、枇杷葉，使肺氣能宣而后降，潤(rùn)而后清；又用桑白皮、石膏等清降肺氣，以去耗津之熱；沙參、麥冬、石斛、阿膠、杏仁、芝麻、蘆根等從生津涼血的基礎(chǔ)上來滋陰降火。本人用此方時(shí)，如出現(xiàn)虛煩、嗆咳、嘔逆者，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆；潮熱者，加銀柴胡、地骨皮以清虛熱。

印老治療肺癰，最常用的是《千金》葦莖湯加味。葦莖即蘆根，能潤(rùn)肺生津。此方的作用主要在于清利大腸。方中的桃仁、薏苡仁、冬瓜子等，都是以治大腸為主的藥物，它們也都入肺。此方的主要藥物與《金匱要略》治腸癰用的大黃牡丹皮湯甚為接近，二味主藥桃仁、冬瓜子都是相同的，為什么？這就需要運(yùn)用中醫(yī)“肺與大腸相表里”來解釋了。肺是臟屬陰，大腸是腑屬陽，肺與大腸是通過經(jīng)脈的絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮；大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降。一般說“臟者藏而不瀉”，故五臟常以“不藏”為病，如肝不藏則失血，心不藏則漏汗，脾不藏則泄利，腎不藏則失精遺尿，肺不藏則息短等，對(duì)此等疾病的用藥，則宜助藏、補(bǔ)益、收斂、固澀；而腑則是“瀉而不藏”，故六腑常以不瀉、不通為病，如大腸不通則便不解，膀胱不通則尿不行，膽不通則黃疸作，胃不通則嘔吐、反胃，小腸不通則口糜作，三焦不通則汗不泄或癃閉。對(duì)此等疾病的用藥，一般都宜于助瀉，助開泄，助通利。從這個(gè)道理來說，似乎五臟病都應(yīng)是虛證，而六腑病則為實(shí)證。其實(shí)不然，五臟病有實(shí)證，五臟病治腑而不治臟，也就是治療與它相關(guān)、相表里之腑，如脾實(shí)治胃，肝實(shí)治膽，腎實(shí)治膀胱、三焦，心實(shí)治小腸等都是；六腑亦有虛證，但虛證治臟而不治腑，如胃虛治脾，膽虛治肝，小腸虛治心，膀胱、三焦虛治腎，大腸虛治肺等。肺癰之病，是肺中有蓄血癰膿，是臟病中之實(shí)證，故而治療時(shí)用《千金》葦莖湯加味，也就是在原方不變基礎(chǔ)上，根據(jù)情況，如膿多腥臭則加桔梗、生甘草以助排膿與解毒；胸痛加赤芍、丹參、郁金等以助活血與止痛；發(fā)熱明顯者，則加魚腥草或再加用生石膏以清熱解毒。一般在吐膿未盡時(shí)，印老是甚少加用補(bǔ)藥的。原因是慎防出現(xiàn)誤補(bǔ)留邪之弊。在膿盡以后，有時(shí)可依照《濟(jì)生》桔梗湯加用黃芪、百合等，亦可改用滋陰補(bǔ)腎之六味地黃丸類方（包括杞菊地黃丸、知柏地黃丸、歸芍地黃丸、麥味地黃丸等）。如肺結(jié)核空洞在吐膿盡、痰不臭的情況下，印老基本上就用淡鹽湯送服六味地黃丸，效果是很好的。

以上是印老治療肺痿和肺癰的主要方藥。印老首創(chuàng)抓主癥，抓主癥者，就是抓住病中的一個(gè)、兩個(gè)、三個(gè)主要癥狀，就能定方、定藥，甚至定量地加以治療。在肺痿和肺癰的治療中，他的可貴經(jīng)驗(yàn)提示我們，臨床中只要主癥為：“咳喘吐白沫，伴口燥咽干者”，不論其疾病的診斷屬于肺炎、氣管炎、支氣管哮喘，還是肺氣腫、肺心病、肺結(jié)核及肺癌等均可率先使用清燥救肺湯治療，其效非凡。凡外感熱病，只要主癥為“咳喘吐膿血伴痰腥者”，或痰臭，或呼吸、咳嗽引胸作痛以及胸痛不能偏一側(cè)睡等（以上為“但見一癥便是，不必悉具”），不論其疾病的診斷屬于肺炎、肺膿腫、胸膜炎，均可率先使用《千金》葦莖湯加味治療，一般都能收到不錯(cuò)效果。

典型病例

例1.肺痿：患者，男，42歲。有發(fā)作性哮喘病史20年，有哮喘家族史，其父患哮喘。自訴哮喘日發(fā)數(shù)次，呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽，呼吸不續(xù)，咳久吐出少量狀如肥皂泡之黏性白沫后始能緩解，咳喘以凌晨1時(shí)左右為甚，自覺將要暈厥。終日需服氨茶堿緩釋片以緩解支氣管痙攣，但病人仍苦不堪言。舌苔微黃，脈細(xì)數(shù)。根據(jù)其病情以咳喘吐白沫為主，確定其病屬肺痿，由肺熱葉焦、熱在上焦所引起，投用清燥潤(rùn)肺之喻氏清燥救肺湯為主，由于病人以咳喘系陣發(fā)性的，故在方中又加入僵蠶10g，全蝎6g，以定數(shù)變之風(fēng)。

處方：桑白皮15g，桑葉10g，杏仁10g，沙參15g，麥冬15g，生石膏20g，阿膠（烊化）10g，僵蠶10g，全蝎6g，枇杷葉10g，火麻仁10g，炙甘草6g。

3劑。藥服后復(fù)診時(shí)述，服藥當(dāng)晚咳喘即輕，自覺將要暈厥癥狀明顯減輕。服藥期間未服用氨茶堿緩釋片，而自覺咳喘較前明顯減輕。效不更方，原方藥3劑繼服，以鞏固療效。

例2.肺癰：患者，女，46歲。自訴兒時(shí)有肺結(jié)核病史，每因感冒則咳嗽日久不愈，素大便6～7日1行，外感多日不解，自覺發(fā)熱，胸痛、胸悶，呼吸不暢，咳吐黃痰，味腥臭，舌暗紅，苔厚膩。胸片示：未見異常。視其癥候?yàn)榉伟b之較重者，治以開利大腸，以泄肺之瘀熱，故投用《千金》葦莖湯加味。處方：桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜子20g，蘆根30g，魚腥草30g，桑白皮15g，地骨皮15g，郁金10g，橘絡(luò)15g，炙甘草6g。

服藥5劑后，上述癥狀逐漸減輕。囑患者多進(jìn)食富含纖維素之蔬菜、水果，以保證大便暢通。

體會(huì)

肺痿與肺癰均為上焦有熱，同是以肺為主的疾病。但兩者是兩種不同性質(zhì)的疾病，有虛實(shí)之別。印老經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，首選清燥救肺湯治療肺痿，明確指出“痰是濕的產(chǎn)物而沫則由燥生”，并對(duì)沫與痰做了嚴(yán)格的區(qū)分。在肺癰治療中，印老遵《金匱要略》之意，采用了《千金》葦莖湯治療，并運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)理論詳細(xì)闡述了“臟實(shí)治腑”“腑虛治臟”的道理，深刻論述了肺與大腸相表里在臨床應(yīng)用《千金》葦莖湯“肺實(shí)瀉大腸”的理論依據(jù)。印老又將肺痿與肺癰主癥高度概括為“肺痿吐白沫”、“肺癰吐膿血”，猶如一盞指路明燈，確有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、畫龍點(diǎn)睛之妙。

2013-10-14）