張樹君 劉 沛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽 110001）

·全科培訓(xùn)·

助理全科醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范化培養(yǎng)
——傳染科培養(yǎng)要求（四）

張樹君 劉 沛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽 110001）

本文介紹助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中傳染科培養(yǎng)對突發(fā)急性傳染病的基本要求。

傳染科；突發(fā)急性傳染??；理論；知識；基本要求

突發(fā)急性傳染病，如鼠疫、人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎等。熟悉：突發(fā)急性傳染病的臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防原則、報(bào)告及轉(zhuǎn)診程序。了解：突發(fā)急性傳染病的國內(nèi)流行趨勢。

1 鼠疫

1.1 國內(nèi)流行趨勢 人間鼠疫基本得到控制，但一些舊的疫源地鼠間鼠疫有逐漸上升趨勢。

1.2 臨床表現(xiàn) 潛伏期多為2～8 d。起病急，有畏寒、發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，可有嘔吐、腹瀉及身體各部位出血，亦可有呼吸急促、發(fā)紺、血壓下降及全身衰竭等。不同臨床分型表現(xiàn)有差異。①腺鼠疫，最為常見，除發(fā)熱和全身毒血癥癥狀外，主要表現(xiàn)為急性淋巴結(jié)炎。病初即有淋巴結(jié)迅速腫大，且顯著紅、腫、熱、痛。腹股溝淋巴結(jié)最常累及，依次為腋下、頸部，多為單側(cè)。若治療不及時(shí)，淋巴結(jié)很快化膿、破潰，可因繼發(fā)敗血癥或肺炎而死亡。②肺鼠疫，可原發(fā)或繼發(fā)于腺鼠疫。很快出現(xiàn)咳嗽、呼吸短促、胸痛、發(fā)紺、咳痰，初為少量黏液痰，繼之為泡沫狀或鮮紅色血痰，肺部僅聽到散在濕啰音或胸膜摩擦音，較少的肺部體征與嚴(yán)重的全身癥狀不相稱?；颊叱Ｒ蛐牧λソ摺⒊鲅?、休克等于2～3 d內(nèi)死亡。臨終前患者全身皮膚發(fā)紺呈黑紫色，故有“黑死病”之稱。③敗血癥型鼠疫，多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫，為最兇險(xiǎn)的一型。病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)譫妄或昏迷、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及廣泛皮膚出血和壞死等，患者常于1～3 d死亡。④其他類型鼠疫，如皮膚鼠疫、腦膜型鼠疫、腸鼠疫、眼鼠疫、扁桃體鼠疫等，均少見。

1.3 診斷 起病前10 d內(nèi)到過鼠疫流行區(qū)，有鼠疫動物或患者接觸史。突發(fā)高熱、嚴(yán)重的全身中毒癥狀、出血傾向，并有淋巴結(jié)腫大，肺部受累或出現(xiàn)敗血癥等。從淋巴結(jié)穿刺液、膿汁、血液等標(biāo)本中檢出病原菌和(或)檢出血清特異性FI抗體可確診。

1.4 預(yù)防 滅鼠、滅蚤，監(jiān)測和控制鼠間鼠疫。加強(qiáng)疫情報(bào)告，嚴(yán)格隔離患者，患者和疑似患者應(yīng)分別隔離?；颊叻置谖锱c排泄物應(yīng)徹底消毒或焚燒。進(jìn)入疫區(qū)的人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，如接觸患者應(yīng)預(yù)防口服磺胺嘧啶或四環(huán)素。預(yù)防接種鼠疫活菌苗的主要對象是疫區(qū)及其周圍的人群及參加防

疫、進(jìn)入疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員。

1.5 報(bào)告及轉(zhuǎn)診程序 按甲類傳染病2 h內(nèi)上報(bào)，并轉(zhuǎn)入傳染病院實(shí)行強(qiáng)制隔離。

2 人感染高致病性禽流感

2.1 國內(nèi)流行趨勢 傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽。其他禽類、野禽或豬也有可能成為傳染源。人禽流感病例零星出現(xiàn)，患者是否為人禽流感的傳染源尚待進(jìn)一步確定。

2.2 臨床表現(xiàn) 潛伏期一般在7 d以內(nèi)，通常為2～4 d。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀。感染H7N7亞型的患者常表現(xiàn)為結(jié)膜炎。重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。患者呈急性起病，早期酷似普通型流感，主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)＞39℃，熱程1～7 d，多為3～4 d?？砂橛辛魈?、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。常在發(fā)病1～5 d后出現(xiàn)呼吸急促等肺炎表現(xiàn)。重癥患者病情進(jìn)展迅速，發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，肺部實(shí)變體征，隨即發(fā)展為呼吸衰竭，大多數(shù)病例即使接受輔助通氣治療，仍然死亡。還可出現(xiàn)肺炎、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎衰竭、敗血癥、感染性休克及瑞氏綜合征等并發(fā)癥。

2.3 診斷 在禽流感流行期間，發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點(diǎn)，有明確的病、死禽及其分泌物、排泄物接觸史，或與人禽流感患者有密切接觸者，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病毒分離和血清學(xué)抗體檢測易于診斷。應(yīng)注意從患者呼吸道分泌物中分離出特定病毒或采用RT-PCR檢測到禽流感H亞型病毒基因，且雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度恢復(fù)期較發(fā)病初期有4倍或以上升高是本病確診的重要依據(jù)。

2.4 預(yù)防 加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，立即封鎖疫區(qū)，將高致病性禽流感疫點(diǎn)周圍半徑3 km范圍劃為疫區(qū)，捕殺疫區(qū)內(nèi)的全部家禽，并對疫區(qū)5 km范圍內(nèi)的易感禽類進(jìn)行強(qiáng)制性疫苗緊急免疫接種。此外，應(yīng)加強(qiáng)對密切接觸禽類人員的檢疫。徹底消毒禽類養(yǎng)殖場、市售禽類攤檔以及屠宰場，銷毀或深埋死禽及禽類廢棄物；徹底消毒患者排泄物、用于患者的醫(yī)療用品及診室；醫(yī)護(hù)人員做好個(gè)人防護(hù)。檢測患者標(biāo)本和禽流感病毒分離嚴(yán)格按照生物安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。保持病室內(nèi)空氣清新流通；做好手衛(wèi)生，杜絕院內(nèi)感染。目前，尚無人用H5N1疫苗。對密切接觸者試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施治。

2.5 報(bào)告及轉(zhuǎn)診程序 雖為乙類傳染病，但需按甲類傳染病2 h內(nèi)上報(bào)，并轉(zhuǎn)入傳染病院實(shí)行強(qiáng)制呼吸道隔離。

3 傳染性非典型肺炎(SARS)

3.1 國內(nèi)流行趨勢 2002年11月—2003年8月為流行期，2004年初有極少量散發(fā)及實(shí)驗(yàn)室感染病例，未見再次流行。

3.2 臨床表現(xiàn) 潛伏期2～10 d。早期為病初的1～7 d。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，＞50%的患者伴頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。胸部X線檢查示肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4 d時(shí)出現(xiàn)，＞95%的患者在病程7 d內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。進(jìn)展期多發(fā)生在病程的8～14 d。發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。胸部X線檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%～15%)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)而危及生命。部分患者出現(xiàn)休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、敗血癥、消化道出血等并發(fā)癥。進(jìn)展期過后為恢復(fù)期，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，肺部陰影的吸收則需要較長的時(shí)間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

3.3 診斷 有與SARS患者密切接觸或傳染給他人的病史。起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀。血白細(xì)胞正?；蚪档?。有胸部影像學(xué)變化。通過血清學(xué)檢測或RT-PCR檢測SARS冠狀病毒病原學(xué)陽性，可以做出SARS的診斷。

3.4 預(yù)防 SARS的傳染源主要是患者，通過人與人之間傳播，因此，及早隔離患者是關(guān)鍵。要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離、早期治療。應(yīng)選擇合格的專科醫(yī)院作為定點(diǎn)收治醫(yī)院。建立健全預(yù)防院內(nèi)感染制度，避免醫(yī)務(wù)人員的感染。合理使用防護(hù)用具。目前，滅活疫苗正在研制中，已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)階段。醫(yī)護(hù)人員和其他人員進(jìn)入病區(qū)時(shí)，應(yīng)注意做好防護(hù)工作。

3.5 報(bào)告及轉(zhuǎn)診程序 雖為乙類傳染病，但需按甲類傳染病2 h內(nèi)上報(bào)，并轉(zhuǎn)入傳染病院實(shí)行強(qiáng)制隔離。

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