莫際斌

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 537000

氣管插管可保證呼吸道通暢，減少呼吸道無(wú)效腔，便于呼吸管理及應(yīng)用肌松藥。因此小兒麻醉中以氣管內(nèi)麻醉最為常用，對(duì)于重?；純?、頭頸、胸部手術(shù)以及腹部大手術(shù)、俯臥位、側(cè)臥位手術(shù)全身麻醉時(shí)氣管內(nèi)麻醉尤為重要。麻醉期間一旦發(fā)生小兒氣管導(dǎo)管脫出 (以下簡(jiǎn)稱脫管)，就會(huì)影響患兒的安全，甚至危及生命，因此如何防范脫管具有重要的臨床意義。筆者對(duì)我院2008年1月至2012年5月收治的發(fā)生脫管的15例患兒進(jìn)行原因分析并探討防范措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年5月我院收治的患兒415例作為研究對(duì)象，所選患者均需氣管插管全麻下施行手術(shù)，共有15例患兒在麻醉期間發(fā)生脫管，本組男10例，女5例;年齡1個(gè)月至14歲，其中6歲以上1例，3～5歲4例，3歲以下10例;手術(shù)部位:頭頸部10例，腹部5例。

1.2 方法 15例患兒均施行靜脈復(fù)合氣管內(nèi)麻醉，于全麻誘導(dǎo)后順利插入氣管導(dǎo)管，聽(tīng)診兩肺呼吸音相等后固定導(dǎo)管。脫管15例中，1例手術(shù)已結(jié)束未再插管，其余均于手術(shù)中重新插管;脫管后5例出現(xiàn)紫紺，為控制呼吸，脫管后無(wú)自主呼吸所致，重新插管給氧后紫紺消失，其中1例出現(xiàn)心跳驟停，為男性，3歲，診斷為腸梗阻，術(shù)中因口外固定導(dǎo)管的膠布松脫而致氣管導(dǎo)管自氣管內(nèi)脫出，胃內(nèi)容物返流入氣管，經(jīng)重新插管充分吸引后加壓給氧及胸外心臟按壓隨即復(fù)跳，術(shù)后無(wú)后遺癥。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，歸納引起脫管的原因。脫管的15例患兒中，因留置氣管內(nèi)的導(dǎo)管較短2例，占13.3%，麻醉太淺3例，占20%，操作不慎3例，占20%，氣管導(dǎo)管固定不牢2例，占13.3%，體位改變5例，占33.3%。

3 原因分析

3.1 留置氣管內(nèi)的導(dǎo)管較短 小兒氣管較短，留置氣管內(nèi)的導(dǎo)管也相對(duì)較短，稍有不慎，導(dǎo)管即易脫出。成人氣管的長(zhǎng)度約10～14cm，嬰兒為4.0～4.5cm，因此脫管較易發(fā)生于小兒，特別是嬰幼兒，本組有2例脫管，均為3歲以下的嬰幼兒。

3.2 麻醉太淺 小兒由于留置氣管內(nèi)的導(dǎo)管較短，因而任何原因牽動(dòng)導(dǎo)管，均可發(fā)生導(dǎo)管滑脫，本組病例由于麻醉變淺產(chǎn)生吞咽、體動(dòng)使導(dǎo)管脫出者2例，另有1例主動(dòng)將氣管導(dǎo)管吐出。

3.3 操作不慎 插管后，于固定導(dǎo)管或反復(fù)吸引呼吸道分泌物時(shí)不慎將導(dǎo)管帶出，本組發(fā)生2例，另1例以簡(jiǎn)易呼吸器控制呼吸，反復(fù)牽動(dòng)導(dǎo)管，致導(dǎo)管脫出。

3.4 氣管導(dǎo)管固定不牢 由于抗膽堿藥用量不足，口腔分泌物增多流出口角，浸潤(rùn)固定導(dǎo)管的膠布，使其失去粘性，致導(dǎo)管松脫。

3.5 體位改變 氣管導(dǎo)管前端的位置容易受頭位的活動(dòng)而影響，頸過(guò)伸及頸向側(cè)方旋轉(zhuǎn)時(shí)，導(dǎo)管前端均可向咽喉方向移動(dòng)［1］。行頭頸部、胸部手術(shù)時(shí)，術(shù)者為了便于手術(shù)操作往往會(huì)改變患兒原有體位，致使導(dǎo)管移動(dòng)滑出。

4 防范措施

4.1 氣管導(dǎo)管插入不宜過(guò)淺 插管前應(yīng)事先作好估計(jì)，插管長(zhǎng)度里應(yīng)自切牙部位至氣管內(nèi)的距離計(jì)算，導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長(zhǎng)度小兒以2～3cm為準(zhǔn)。在插管時(shí)導(dǎo)管通過(guò)聲門后，根據(jù)不同年齡小兒氣管長(zhǎng)度分別導(dǎo)管推進(jìn)合適的位置，并于導(dǎo)管固定后常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)肺的聽(tīng)診，防止置管太淺。

4.2 維持平穩(wěn)的麻醉 依據(jù)患兒的體質(zhì)、全麻藥物的藥理特點(diǎn)，控制好藥物的劑量和用藥速度，并根據(jù)術(shù)中反應(yīng)情況隨時(shí)調(diào)整，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，一旦變淺，即時(shí)添加藥物，避免麻醉過(guò)淺致患兒咳嗽、嘔吐與體動(dòng)等。

4.3 認(rèn)真操作，提高?？萍夹g(shù)水平 插管后的導(dǎo)管固定，以及反復(fù)吸引呼吸道分泌物、使用簡(jiǎn)易呼吸器控制呼吸，均可牽動(dòng)導(dǎo)管，因此施行這些操作時(shí)應(yīng)牢固固定導(dǎo)管、動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免導(dǎo)管移動(dòng)。

4.4 導(dǎo)管應(yīng)保持固定牢固 小兒腺體分泌旺盛，全麻前抗膽堿藥的劑量應(yīng)略大，以減少呼吸道分泌物;采用側(cè)臥位時(shí)，注意將導(dǎo)管固定于上側(cè)口角，以免流出的口腔分泌物將膠布浸潤(rùn)，保持好膠布的粘性，保持導(dǎo)管固定牢固，防止導(dǎo)管松脫。

4.5 重視體位改變對(duì)氣管導(dǎo)管位置的影響 在放置手術(shù)體位(如俯臥位、側(cè)臥位等)，以及手術(shù)操作經(jīng)常牽動(dòng)患兒頭頸部時(shí)，術(shù)者的動(dòng)作應(yīng)輕柔、幅度盡可能小，同時(shí)擺好體位后再作兩肺聽(tīng)診，以防止氣管導(dǎo)管前端位置的移動(dòng)而滑出。

5 討論

氣管導(dǎo)管是小兒氣管內(nèi)麻醉的重要通道，應(yīng)注意固定氣管導(dǎo)管，如掉管，呼吸停止時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重意外［2］，甚至引起麻醉期間或麻醉后死亡。脫管的發(fā)生既有小兒解剖方面的因素，也有麻醉醫(yī)生的主觀原因。小兒氣管較短，插入的氣管導(dǎo)管也相應(yīng)較短，如忽視對(duì)氣管導(dǎo)管的管理或管理不當(dāng)，均可導(dǎo)致脫管的發(fā)生。

脫管的防范是小兒氣管內(nèi)麻醉管理的重要內(nèi)容，防止脫管的發(fā)生是體現(xiàn)麻醉管理水平和麻醉質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。從事小兒麻醉，必須熟悉與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)，特別是不同年齡小兒的氣管長(zhǎng)度及引起氣管導(dǎo)管移動(dòng)的因素等，同時(shí)還需熟練掌握維護(hù)氣管導(dǎo)管的技能，才能避免脫管的發(fā)生。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:905．

［2］杭燕南，莊心良，蔣豪，等．當(dāng)代麻醉學(xué)［M］．1版．上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:621．