孔 壯 范 良

（海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?570216）

王河清先生祖籍海南瓊海，是原廣東省海南籍四大名老中醫(yī)之一。王老懸壺60余載，治學(xué)嚴(yán)謹，注重臨床實踐，精于辨證，用藥靈活而不失法度，治療內(nèi)科雜病有獨到見解和體會，尤其是肺系疾病，積有豐富臨床經(jīng)驗，融古鑄今，療效顯著，留下大量的臨床筆記。筆者有幸參加王老遺著整理工作，特將王老治療肺脹急性期經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 因地制宜，治法首當(dāng)清肺化痰

肺脹之發(fā)，每由外邪觸動而發(fā)。蓋因肺病日久，肺虛敷布失司不能化津，脾虛升降失調(diào)不能健運，腎虛開合失常不能蒸化，津液運化不力，形成痰濁，脈絡(luò)受阻而瘀阻，又海南地處熱帶，熱氣頗盛，且長年受暖濕氣流影響，潮濕而多雨，加上當(dāng)?shù)厝耸仁成鋬鑫?、甜食、魚蝦海鮮等多濕滋膩之物，熱與濕結(jié)合，故其人多現(xiàn)濕熱之證，而后感受外邪，常易入里化熱，與伏痰相合，致痰熱壅肺，肺氣壅實，清肅失司，以致肺氣上逆作咳喘，故肺脹之急性發(fā)作，每見痰熱壅肺之象。

王老在筆記中指出，治痰者，必以順氣為主，蓋“欲清氣道之邪，必先去其所依附之痰”。但治療痰濕之疾用藥如過于溫燥，使重濁纏綿的痰濕之邪尚未去除而熱邪又生，易形成濕熱交結(jié)，致使熏灼肺金，肺失宣降，纏綿難愈。肺病日久，衛(wèi)外不固，易感外邪而入里化熱；或肺中伏痰郁久化熱，均可導(dǎo)致痰熱壅肺，進一步引發(fā)痰蒙神竅，腎不制水、水濕泛濫，上犯心肺而作譫妄、昏迷、驚悸、咳喘、氣短、水腫等諸證。依據(jù)“氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必先降其火，治火者必先順其氣也”的理論，王老提出清肺化痰為首要治療原則，并應(yīng)貫穿整個治療過程，喜用黃連、黃芩、桑白皮、魚腥草、金銀花、蒲公英、膽南星等。

2 痰瘀互結(jié)，活血化瘀祛痰貫始終

《丹溪心法·咳嗽》篇說“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾淤血礙氣而病”，提示肺脹的發(fā)生與痰瘀互結(jié)，阻礙肺氣有關(guān)，故痰瘀不去則肺脹不除，并由此提出本病當(dāng)“瘀水同治”的學(xué)術(shù)觀點，如痰挾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火以清利其痰，明確提出瘀血貫穿于肺脹病之始終，治療當(dāng)調(diào)節(jié)血運以疏通氣機。正如唐容川所說“人身之氣道，不可有所壅滯，內(nèi)有瘀血則氣逆不得升降，是以壅而為咳”。王老認為，痰濁蘊肺，病久勢深，肺氣郁滯，失其治節(jié)，心脈失暢則為瘀，若痰濁血瘀之邪交錯在一起，阻礙肺氣宣發(fā)肅降之功，則肺氣郁閉，氣壅于胸，滯留于肺，肺體脹滿，張縮無力，故見胸膺脹滿不能斂降，出現(xiàn)咳、喘等癥。王老指出，治痰要活血，血活則痰化，故在清肺化痰藥中加入少量活血化瘀之品，可使血活氣行，氣血調(diào)和，肺絡(luò)通暢，外邪得出，則痰消嗽止”，喜用地龍、全蝎、僵蠶、全蝎、蜈蚣等，尤以蟲類藥為主，認為蟲類藥為血肉有形之品，具有動躍攻沖之性，味辛、咸，辛“能散能行”，走肝經(jīng)，入絡(luò)搜風(fēng)，消散肺內(nèi)伏痰，起到搜風(fēng)通絡(luò)解痙之效；咸以入血、軟堅散結(jié)，深入脈絡(luò)，攻克頑結(jié)之痰瘀，發(fā)揮祛痰通絡(luò)之功。故蟲類藥可祛肺經(jīng)伏邪，增強平喘降逆之功，且祛風(fēng)解痙、活血化瘀、疏通氣道壅塞和血脈瘀阻的作用。

3 注重經(jīng)典，臟腑同治

王老在筆記中多次指出痰熱壅肺多由于熱邪塞肺、氣機上逆所致，而肺氣上逆又多與大腸氣機壅滯有關(guān)。“肺與大腸相表里”，肺失清肅，濁氣不能從下而出，則腹?jié)M痞脹、大便堅澀難解；大腸積滯，腑氣不通，也可引起肺氣肅降不利而致咳嗽。所以，泄大腸可以清肺熱，理大腸能化痰濁，所以治療時無論有無大便秘結(jié)，均可在清肺止咳方中加通泄大腑的藥物，通腑瀉熱，釜底抽薪，使邪熱從下而解、痰熱從大便而出，達到開下閉、通腑降肺、滌痰濁清退肺熱、痰熱除咳喘自平之目的，多用桃仁、杏仁、大黃等。

4 典型病例

林某，女性，69歲。2013年5月8日初診，自述近10年來反復(fù)咳嗽咯痰，近2天來受涼后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽，咯痰色黃、質(zhì)黏，不易咯出，喘息憋氣，腹脹，胸悶心悸心煩，顏面口唇色暗，雙下肢輕度水腫，大便偏干，舌紅，苔黃膩，脈滑。在社區(qū)醫(yī)院診治，給予頭孢曲松靜滴，病情未見好轉(zhuǎn)，遂來就診，攝片示：慢性阻塞性肺氣腫并雙下肺感染。診斷：肺脹急性發(fā)作（痰熱壅肺證）。治宜清熱化痰，宣肺止咳。方用清氣化痰湯加味：瓜蔞仁 15 g，茯苓 15 g，杏仁 10 g，陳皮 10 g，枳實 10 g，黃芩 15 g，膽南星 10 g，法半夏 10 g，厚樸 10 g，地龍15 g，生黃芪30 g。水煎服。

按：患者為老年女性，患肺疾咳喘病史10年，此次病情急性加重后出現(xiàn)咳喘明顯加重，咯大量黃黏痰，故屬本虛標(biāo)實之證，以痰熱為標(biāo)，氣虛為本，方用黃芩、瓜蔞仁、膽南星等清熱化痰，陳皮、厚樸理氣使氣順痰消，因痰熱蘊肺，痰阻氣滯可致水飲內(nèi)停出現(xiàn)水腫，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生可見顏面口唇色暗等。方中地龍活血化瘀，生黃芪益氣固本，利水消腫作用，以上方加減經(jīng)治2周后病情好轉(zhuǎn)出院。，囑患者在緩解期加強體育鍛煉，增強體質(zhì)以減少其發(fā)作。