劉合建，梁兵，張嬋，張冬梅，崔鵬程，陳文華

美國中國伙伴聯(lián)盟培訓(xùn)項(xiàng)目對國內(nèi)腦性癱瘓康復(fù)治療的啟示①

劉合建1，梁兵2，張嬋1，張冬梅2，崔鵬程3，陳文華1

美國中國伙伴聯(lián)盟(CPN)培訓(xùn)項(xiàng)目主要針對我國康復(fù)治療技術(shù)培訓(xùn)師、專業(yè)治療人員的高級培訓(xùn)工作，涉及國際腦癱兒童康復(fù)治療理論與手法技術(shù)、功能評估、國際腦癱兒童手術(shù)與非手術(shù)治療理念、腦癱兒童心理教育、小兒腦癱矯形器以及輔助器具的臨床應(yīng)用和制作等。本文將CPN與國內(nèi)的康復(fù)目標(biāo)制定、治療方案及其實(shí)施等方面進(jìn)行比較。

腦性癱瘓；兒童康復(fù)；中國伙伴聯(lián)盟培訓(xùn)項(xiàng)目；治療技術(shù)

[本文著錄格式] 劉合建，梁兵，張嬋，等.美國中國伙伴聯(lián)盟培訓(xùn)項(xiàng)目對國內(nèi)腦性癱瘓康復(fù)治療的啟示[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(4):395-397.

自2011年起，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會、愛德基金會與美國中國伙伴聯(lián)盟(China Partner Network,CPN)合作項(xiàng)目在我國進(jìn)行了康復(fù)治療技術(shù)的高級培訓(xùn)工作，目標(biāo)是為我國培養(yǎng)培訓(xùn)者。培訓(xùn)班共招收5個國家級培訓(xùn)示范基地學(xué)員25名，作為國家級培訓(xùn)者接受CPN的高級培訓(xùn)。學(xué)員條件為已經(jīng)經(jīng)過第一輪CPN培訓(xùn)及/或具有主治醫(yī)師以上資質(zhì)、康復(fù)治療師資質(zhì)并從事兒童康復(fù)工作5年以上，具有豐富兒童康復(fù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)技術(shù)骨干。另外，由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會經(jīng)過溝通協(xié)調(diào)后指定單位選派35名業(yè)務(wù)技術(shù)骨干參加培訓(xùn)，學(xué)員條件為具有主治醫(yī)師以上資質(zhì)、康復(fù)治療師資質(zhì)并從事兒童康復(fù)工作3年以上，具有較豐富兒童康復(fù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，能夠適應(yīng)高級培訓(xùn)要求者。這部分學(xué)員將作為國家級培訓(xùn)者的補(bǔ)充力量或二級培訓(xùn)骨干參加高級培訓(xùn)。目前，美國CPN專家已連續(xù)兩年分別在蘇州和成都培訓(xùn)兩期，每期一周時間集中培訓(xùn)，除基礎(chǔ)理論研究外，特別注重問題分析、解決及實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)，培訓(xùn)期結(jié)束后學(xué)員回到各自的工作崗位，將所學(xué)的技術(shù)方法在工作中應(yīng)用和總結(jié)，并在下一期培訓(xùn)前反饋給CPN專家。在CPN專家培訓(xùn)的過程中，我們體會最深的是不管從設(shè)定康復(fù)目標(biāo)、制訂治療計劃還是實(shí)施治療方案等方面相較我們以往的康復(fù)方式都顯得比較“慢”，但最終實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的效率卻比我們更“快”，患兒在整個治療的過程中也相對更快樂。因此，我們暫且將美國專家的康復(fù)理念和操作稱為“慢康復(fù)”，來對我們目前的康復(fù)治療現(xiàn)狀做一探討。

1 康復(fù)現(xiàn)狀與“慢康復(fù)”

1.1 設(shè)定康復(fù)治療目標(biāo)

首先在康復(fù)治療目標(biāo)的設(shè)定上，我們往往容易以解決外顯的功能障礙作為康復(fù)治療的目標(biāo)，希望能更快地見到康復(fù)效果，而忽略功能障礙產(chǎn)生的原因及形成功能性活動須具備的其他條件，反而使功能性活動的實(shí)現(xiàn)時間延遲，或者錯過功能性活動實(shí)現(xiàn)的最佳時機(jī)，從而失去實(shí)現(xiàn)的機(jī)會。以痙攣型雙癱患兒最常見的功能障礙和主訴“尖足”為例，治療師在制訂康復(fù)目標(biāo)時易直奔主題，直接針對局部問題開展治療，這樣只看到其小腿三頭肌痙攣引起的尖足，而將康復(fù)治療的目標(biāo)放在降低局部肌張力、改善尖足上，往往在短期內(nèi)可能會取得一定的效果，其小腿三頭肌肌張力降低，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大，步態(tài)改善。但其療效并不鞏固，孩子生病或是其他原因中斷治療，甚至是周末雙休后，癥狀反復(fù)，且患兒的步態(tài)改善效果有限，始終很難達(dá)到預(yù)期的效果。因?yàn)橐獙W(xué)習(xí)一個相對正常的步態(tài)，不止是降低踝關(guān)節(jié)肌張力所能實(shí)現(xiàn)的，還需要其他各方面的步行要素。

如果以“慢康復(fù)”的理論為指導(dǎo)來制訂康復(fù)目標(biāo)，應(yīng)把康復(fù)治療的目標(biāo)放在提高步行能力和生活活動上，根據(jù)系統(tǒng)論以整體觀分析患兒運(yùn)動障礙的特點(diǎn)，如頭、軀干、四肢的肌張力情況，身體重心的力線，骨盆的控制能力，髖、膝、踝的關(guān)節(jié)活動度、肌力及主動活動能力，脛骨前肌肌力，足底本體感覺、足底壓力分布等，再分別進(jìn)行針對性的治療，不追求短期的療效[1-3]。另外，治療師在制訂康復(fù)治療目標(biāo)時容易為了追求更快的訓(xùn)練效果，或沒有耐心地向家長解釋和交流，沒能堅(jiān)持自己的主見，而不以正常兒童神經(jīng)生長發(fā)育的規(guī)律，把康復(fù)治療目標(biāo)放在超出孩子能力水平的內(nèi)容上。以步行為例，一個能坐、會爬、骨盆控制能力差、雙下肢不能支撐甚至完全不會爬的患兒，將其近期康復(fù)治療目標(biāo)放在步行上，治療時花大量時間進(jìn)行步行練習(xí)，最終就很可能造成膝反張、足弓塌陷、拇外翻等繼發(fā)性肌肉骨骼問題，不僅達(dá)不到訓(xùn)練的效果，反而損害其步行的潛力[4]。因此，應(yīng)該把康復(fù)目標(biāo)放“慢”一點(diǎn)，遵循正常兒童神經(jīng)生理發(fā)育的規(guī)律，客觀評估其潛在能力和功能優(yōu)勢，正確分析運(yùn)動障礙的生物力學(xué)因素，打好步行的基礎(chǔ)，建立步行必需具備的條件，完成獨(dú)立步行是一個水到渠成的過程。

1.2 制訂康復(fù)治療計劃

在康復(fù)治療計劃的制訂上，常規(guī)康復(fù)治療習(xí)慣于進(jìn)行肌力、關(guān)節(jié)活動以及肌肉牽伸等訓(xùn)練，比如橋式、仰臥起坐、蹲起等[5-7]，這些訓(xùn)練方法對于訓(xùn)練一些淺層大肌群的肌力作用較好，且見效快，家長滿意。以“蹲起”訓(xùn)練為例，給一些不能獨(dú)站或步態(tài)異常的患兒腰上綁5 kg的沙袋重復(fù)做蹲起20～30次，甚至50～80次，但這些孩子還是不能獨(dú)站或能獨(dú)站但伸膝不充分。而正常兒童如未經(jīng)特殊訓(xùn)練，綁上這個重量也無法做到蹲起20次以上，但其卻可獨(dú)立步行，且無任何異常姿勢。因此，得評估步行時孩子需要這么強(qiáng)的股四頭肌肌力嗎？其腘繩肌是否有痙攣？骨盆的穩(wěn)定性如何？孩子屈膝是否為保護(hù)性降低身體重心？除伸膝外，下肢其他部位肌力如何？除功能肌外，其姿勢肌的控制，立位的靜、動態(tài)穩(wěn)定性怎樣[8]等問題。而不是把很多的訓(xùn)練時間都用在股四頭肌的肌力訓(xùn)練上，滿足于孩子蹲起“數(shù)量”和負(fù)重“重量”的快速提高，而實(shí)際上立位和步行不需要股四頭肌如此強(qiáng)的肌力。

如果以“慢康復(fù)”的理論，在制訂康復(fù)治療計劃時，應(yīng)將重點(diǎn)放在運(yùn)動控制、立位動態(tài)平衡、大小肌群的協(xié)調(diào)、正確運(yùn)動模式的學(xué)習(xí)、活動和參與上?？祻?fù)治療計劃的制訂不能僅停留在功能層面上，還應(yīng)加強(qiáng)患兒在個體水平和活動參與方面的能力，這也比較符合《國際功能、殘疾和健康分類(兒童青少年版)》的國際康復(fù)理念，因?yàn)橐酝谏镝t(yī)學(xué)模式的角度過于狹隘，應(yīng)根據(jù)生物-心理-社會的模式，以追求達(dá)成身體、心理和社會功能的最大化為目標(biāo)[9-13]。調(diào)動環(huán)境中的相關(guān)人員包括家庭成員，通過消除環(huán)境障礙，創(chuàng)造一種支持性的物理和社會環(huán)境，建立并強(qiáng)化個人的資源，并改善與周圍環(huán)境的交互作用水平。制訂康復(fù)治療計劃應(yīng)分清主次矛盾，強(qiáng)調(diào)主動運(yùn)動，以任務(wù)為導(dǎo)向，以功能為核心，循序漸進(jìn)，按生物-心理-社會整合的模式，全面考慮多系統(tǒng)的問題，包括充分的融合和參與生活的各個方面[14-15]。

1.3 實(shí)施康復(fù)治療

在康復(fù)治療的實(shí)施上“慢康復(fù)”尤為重要。目前國內(nèi)腦癱康復(fù)治療的現(xiàn)狀是以機(jī)構(gòu)為中心，患兒治療比較集中，康復(fù)機(jī)構(gòu)人滿為患，治療師人均日治療量很大[16]。以我們工作所在的3家康復(fù)機(jī)構(gòu)為例，每名治療師上班7.5 h內(nèi)須做10～15人次治療，每次40 min，平均每次治療能做5～6個動作，每個目標(biāo)動作訓(xùn)練5～6 min。如治療師在訓(xùn)練時，更多地關(guān)注訓(xùn)練時間和必須要完成訓(xùn)練動作，就很容易變成“流水線”作業(yè)，在治療時，為了完成動作而完成動作，與患兒之間的互動少，誘導(dǎo)少，孩子主動活動少，完成動作多，重復(fù)次數(shù)多，治療師多余輔助多，這樣患兒的訓(xùn)練效果則比較慢，將來出現(xiàn)繼發(fā)性肌肉骨骼問題將會增加，且忽視了患兒心理的成長。

而“慢康復(fù)”以患兒的體驗(yàn)學(xué)習(xí)為主，激發(fā)孩子主動參與活動的動機(jī)，循循善誘，始終遵循以主動活動為主，注意孩子活動中的各個細(xì)節(jié)，及時糾正異常姿勢和代償，讓孩子不僅是能完成一個動作，而是學(xué)會這個動作，最終能在活動中運(yùn)用這個動作。慢是快的基礎(chǔ)，最終，往往能取得更快的康復(fù)療效[17]。但“慢康復(fù)”相對能完成的目標(biāo)動作數(shù)量要少，強(qiáng)調(diào)在動作完成過程中實(shí)時給予誘導(dǎo)，每個動作需要訓(xùn)練的時間要長，操作手法在家長看來也相對要簡單。因此，有部分資深治療師在經(jīng)美國CPN兒童康復(fù)專家培訓(xùn)后，極其認(rèn)同美國專家的康復(fù)理念和操作手法，也認(rèn)識到現(xiàn)有康復(fù)治療的不足，但卻不能將所學(xué)到的知識融入到本機(jī)構(gòu)的日常實(shí)踐工作中，這是目前我們一線康復(fù)治療師應(yīng)用此理論技術(shù)的最大障礙。

2 “慢康復(fù)”理念的應(yīng)用體會

“慢康復(fù)”是一種工作態(tài)度，是一種自信的心態(tài)，是一種康復(fù)的理念，是對患兒整體發(fā)育的全面考慮?！奥祻?fù)”強(qiáng)調(diào)整體考慮患兒多系統(tǒng)功能優(yōu)劣勢，訓(xùn)練過程中體驗(yàn)學(xué)習(xí)正確的活動方式，治療師以輕柔、緩慢、持續(xù)的手法循循善誘地來完成目標(biāo)動作，充分調(diào)動患兒視覺、聽覺、觸覺等感官活動，并及時矯正訓(xùn)練過程中所出現(xiàn)的各種異常姿勢，反復(fù)練習(xí)，以達(dá)到康復(fù)目標(biāo)?！奥祻?fù)”是相對于現(xiàn)在國內(nèi)大多兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)治療現(xiàn)狀“快康復(fù)”所提出的一個概念，由此產(chǎn)生兩種不同的康復(fù)模式，一種是強(qiáng)調(diào)任務(wù)目標(biāo)，習(xí)慣于以快速直接的訓(xùn)練方法來解決顯性問題，但往往容易忽略患兒自身潛在的功能優(yōu)勢及目標(biāo)任務(wù)之外的其他功能障礙；而另一種是強(qiáng)調(diào)整體活動，注重治療師充分調(diào)動孩子的活動動機(jī)、潛在功能和必要的輔助、創(chuàng)設(shè)環(huán)境等，慢慢接近制訂的活動目標(biāo)。但由于“慢康復(fù)”操作手法輕柔、緩慢、單個動作耗時長，需要孩子的配合程度高，對治療師的專業(yè)技術(shù)水平要求高，部分家長和治療師一時還無法接受此康復(fù)方式，要真正融入到日常診療中，還需治療師真正地領(lǐng)悟到“慢康復(fù)”的精髓，同時給家長普及相關(guān)知識。

3 “慢康復(fù)”理念的應(yīng)用展望

西方國家在小兒腦癱的運(yùn)動功能訓(xùn)練方面有較先進(jìn)、較豐富的經(jīng)驗(yàn)，早在上世紀(jì)20年代由匈牙利學(xué)者Peto所創(chuàng)建的引導(dǎo)式教育，通過引導(dǎo)員的引導(dǎo)、誘發(fā)和教育，采用綜合的康復(fù)手段，調(diào)動患者的自主運(yùn)動等各方面的潛力，以娛樂性和節(jié)律性意向來激發(fā)患者的興趣和參與意識。1934年美國的Firps研究出小兒腦癱的治療體系，20世紀(jì)40年代英國的Bobath夫婦創(chuàng)立Bobath療法的神經(jīng)生理發(fā)育促進(jìn)技術(shù)，1966年德國學(xué)者Vojta博士總結(jié)創(chuàng)造的由反射性俯爬與反射性翻身組成的、誘導(dǎo)出反射性移動運(yùn)動的促通治療手法，均在小兒腦癱的物理治療方面取得令人滿意的療效[18]。我國在小兒腦癱的康復(fù)方面起步相對較晚，但發(fā)展很快，自20世紀(jì)80年代初現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念引入我國以來，腦癱的康復(fù)理念、理論和技術(shù)在探索與實(shí)踐中不斷更新、修正和發(fā)展。我國小兒腦癱康復(fù)事業(yè)發(fā)展雖然速度較快，但不可避免地也存在一些不成熟的理念與實(shí)踐，缺乏規(guī)范化治療方法[19]。目前我國腦癱康復(fù)治療的總體水平還不高，缺少足夠數(shù)量的嫻熟專業(yè)技術(shù)人才，康復(fù)治療的理論和技術(shù)還不成熟，康復(fù)的理念尚需調(diào)整。因此，針對我國小兒腦癱康復(fù)治療現(xiàn)狀[20]，強(qiáng)調(diào)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，借鑒國外先進(jìn)的康復(fù)理念和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)十分必要。我們在深入學(xué)習(xí)國外先進(jìn)康復(fù)理念的基礎(chǔ)上結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在應(yīng)用中分析、探討和總結(jié)，努力探索一種適合我國現(xiàn)有兒童康復(fù)現(xiàn)狀的治療模式，而“慢康復(fù)”將是彌補(bǔ)我們現(xiàn)有康復(fù)現(xiàn)狀不足的方式之一。

隨著兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及中美合作項(xiàng)目CPN團(tuán)隊(duì)近年來在中國的培訓(xùn)，有越來越多的資深康復(fù)治療師認(rèn)識到原有康復(fù)模式的不足。為使兒童康復(fù)的整體解決方案更加全面、合理和規(guī)范，康復(fù)治療師應(yīng)將國外先進(jìn)的康復(fù)理念和手段運(yùn)用到日常的康復(fù)實(shí)踐中，以“4P”醫(yī)學(xué)模式，即預(yù)防性(preventive)、預(yù)測性(predictive)、個體化(personalized)和參與性(participatory)，更加強(qiáng)調(diào)孩子的主動性，強(qiáng)調(diào)日常生活環(huán)境對能力發(fā)展的重要性，從而強(qiáng)化對孩子日常診療活動的全面干預(yù)，以達(dá)到防治畸形，保障發(fā)育的目標(biāo)[21]。

[1]范艷萍,李偉,許洪偉,等.智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對提高腦癱患兒粗大運(yùn)動功能的研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2012,35(4):35-36.

[2]程艷麗.小兒中樞性協(xié)調(diào)障礙運(yùn)動發(fā)育落后的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(10):177-178.

[3]楊凱麗.小兒中樞性協(xié)調(diào)障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012,29(4):342.

[4]李小莉,李安芳,唐婷,等.強(qiáng)制性運(yùn)動療法對小兒偏癱上肢運(yùn)動障礙的影響[J].醫(yī)藥前沿,2012,(21):379.

[5]徐曉莉,肖農(nóng),趙陽,等.腦癱研究的一些新進(jìn)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2012,34(5):393-395.

[6]鄒莉.肌力訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒步行功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(35):50-52.

[7]劉啟雄,曹宇.小兒腦癱治療進(jìn)展[J].鄂州大學(xué)學(xué)報,2012,19 (5):18-20.

[8]郭春光,張惠佳,王益梅,等.腦性癱瘓患兒平衡功能的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(24):4244-4245.

[9]張春濤,王曉震,劉振寰,等.腦癱兒童運(yùn)動康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)淺談[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2012,20(10):94-95.

[10]張雁,吳衛(wèi)紅,劉建軍,等.個體化康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒綜合能力的影響[J].中國康復(fù),2012,27(3):180-182.

[11]祝捷,邱卓英,陳迪,等.ICF的核心理念及其在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用[C].北京:第三屆北京國際康復(fù)論壇論文集,2008: 706-712.

[12]Rauch A,Cieza A,Stucki G,等.張霞,張靜,邱卓英,等,譯.如何將國際功能、殘疾和健康分類應(yīng)用于臨床康復(fù)管理[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(1):32-38.

[13]Tantilipikorn P,Watter P,Prasertsukdee S,et al.Identifying assessment measures and interventions reported for Thai children with cerebral palsy using the ICF-CY framework[J].Disabil Rehabil,2012,34(14/15):1178-1185.

[14]李曉捷.正確把握小兒腦性癱瘓康復(fù)治療的方向[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(12):1059-1060.

[15]唐久來,卜笑松,楊李,等.小兒腦性癱瘓?jiān)\療常規(guī)的探討[C].廣州:第三屆全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議暨第十屆全國小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會論文集,2008:26-28.

[16]李曉捷.我國小兒腦癱康復(fù)的現(xiàn)狀與對策[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(5):353-355.

[17]劉合建,余波,嚴(yán)俊俊,等.兒童康復(fù)診療管理系統(tǒng)軟件的研發(fā)與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2012,7(8):10-13.

[18]Kim SJ,Kwak EE,Park ES,et al.Differential effects of rhythmic auditory stimulation and neurodevelopmental treatment/ Bobath on gait patterns in adults with cerebral palsy:a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil,2012,26(10):904-914.

[19]葛政卿,劉合建,張雯,等.兒童康復(fù)診療管理系統(tǒng)軟件在兒童腦性癱瘓作業(yè)治療中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013, 19(3):252-254.

[20]陳才,洪芳芳.腦癱患兒運(yùn)動功能的康復(fù)治療進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(10):957-959.

[21]王濟(jì),王琦.中醫(yī)體質(zhì)研究與4P醫(yī)學(xué)的實(shí)施[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(5):693-695.

Exploration on Domestic Cerebral Palsy Rehabilitation from Experiences of American Association of China Partner Network Training Project

LIU He-jian,LIANG Bin,ZHANG Chan,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Shanghai First People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China

China Partner Network(CPN)training project would train professionals for better management of children rehabilitation,including advanced theory and manipulation in treatment and functional assessment of children with cerebral palsy,psychological education, and orthotics as well as operation and non-operation protocols.Domestic status quo in this area and some other relevant experiences were also compared with CPN.

cerebral palsy;children rehabilitation;China Partner Network training project;treatment technique

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.024

R742.3

C

1006-9771(2014)04-0395-03

2013-05-07

2013-06-25)

上海市科委重點(diǎn)攻關(guān)課題項(xiàng)目(No.11DZ19739000)。

1.上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院，上海市200080；2.蘇州工業(yè)園區(qū)博愛學(xué)校，江蘇蘇州市215021；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥市230022。作者簡介：劉合建(1983-)，男，湖北黃石市人，碩士研究生，治療師，主要研究方向：腦癱康復(fù)。通訊作者：陳文華。