李竹英 田春燕 劉文波

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)病因病機概述*

李竹英1田春燕2劉文波2

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)病因病機

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害，COPD的致殘率、死亡率高，預后差，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量［1］。近年來國內(nèi)外都十分重視對本病穩(wěn)定期病因病機的研究，取得了一定進展。尤其是中醫(yī)學對本病穩(wěn)定期病因病機的研究進展更為突出。筆者現(xiàn)將中醫(yī)學對本病穩(wěn)定期病因病機的研究概述如下。

1 總的病機特點：虛實并見，但以虛證為主

眾醫(yī)家多認為COPD穩(wěn)定期癥狀平穩(wěn)或癥狀輕微，但就相關學者研究和臨床觀察表明，COPD穩(wěn)定期的病機特點和臨床表現(xiàn)可為虛實并見，且以本虛為主。洪廣祥提出COPD病機特點為本虛標實、虛實夾雜。本虛為正氣虛衰，難以定于某一臟，或某個方面，氣陽虛為本虛的關鍵，氣陽虛實際涵蓋了元氣、宗氣、和衛(wèi)氣之虛，痰瘀伏肺是標實，是形成氣道阻塞的病理基礎［2］。徐雯潔等通過建立癥狀數(shù)據(jù)庫，運用統(tǒng)計軟件對COPD急性期與穩(wěn)定期中醫(yī)癥狀及體征出現(xiàn)頻率進行統(tǒng)計、比較得出結論，無論是該病的急性期還是穩(wěn)定期，其主要癥狀均為咳嗽、咯痰、喘息、氣短、乏力等，體現(xiàn)了COPD的疾病特點。在長期的臨床觀察中可見，穩(wěn)定期主要以白痰為主，且痰清稀易咯；口渴喜飲者比口渴不喜飲者多，提示急性期痰熱較明顯，而穩(wěn)定期出現(xiàn)了津液的損傷。從舌脈上觀察可見，穩(wěn)定期的舌象以舌淡紅、苔薄白膩為主，脈象以細、沉、滑脈為主。提示穩(wěn)定期以陽氣、陰液虧虛等本虛的癥狀表現(xiàn)為主。在穩(wěn)定期，主要以正虛為主要矛盾。因穩(wěn)定期患者病情趨于穩(wěn)定，故標實癥狀逐漸減少而正虛癥狀逐漸突出，故一般

癥狀出現(xiàn)頻率降低，但咳嗽、喘息、乏力等癥狀出現(xiàn)頻率依然較高，并且COPD虛象，如神疲、乏力、少氣懶言、氣短、納呆等癥狀伴隨始終［3］。

2 臟腑病機初探

2.1 肺脾虛損陳明靜認為肺脾腎虛乃致病之本［4］。李杰等通過結合GOLD分級分析COPD的病機演變，研究COPD的臟腑病機演變規(guī)律發(fā)現(xiàn)，在高危期、Ⅰ期時，病位首先在肺，因肺主氣，開竅于鼻，主表衛(wèi)外，為五臟之華蓋，屬嬌臟，若外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺失宣降，上逆而為咳，升降失常則為喘。肺為水之上源，主通調(diào)水道，若外感六淫邪氣，或它臟病變影響及肺，或久病肺虛，均可使肺失宣降，肺失清肅，通調(diào)水道功能失司，疾病發(fā)展日久則為肺虛，故在COPD穩(wěn)定期，肺氣虧虛既是其常見的病因病機又是其常見的臨床癥狀之一，肺氣虛直接影響COPD的發(fā)生和發(fā)展，且貫穿于整個病程之中。在Ⅱ期時肺氣虧虛日久則可出現(xiàn)子病及母，子盜母氣而致脾失健運，臨床表現(xiàn)為脾虛的癥狀，而致肺脾兩虛；脾主運化水濕，各種原因?qū)е缕⑽高\化失常，水液不能布散而停滯為痰濁，痰濁上乘，蘊貯于肺臟，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。此外“脾為后天之本，氣血生化之源”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾虛則運化水谷精微的功能減弱，肌膚失養(yǎng)，衛(wèi)外功能減弱，容易外感，加重肺氣虛，久而久之導致肺脾同時虧虛，常常表現(xiàn)為食欲不振，食少，腹脹，便溏，久咳不止，氣短而喘，咯痰清晰，面部虛浮，下肢微腫，聲低懶言，面白無華等［5］。單麗囡等根據(jù)五行生克理論，運用子病補母法，采取培土生金法配合西藥治療COPD穩(wěn)定期患者，臨床觀察顯示，培土生金法配合西藥臨床療效優(yōu)于對照組，且可有效地減少本病的急性發(fā)作次數(shù)［6］。歐江琴等采用加減補肺湯治療COPD緩解期肺脾氣虛證患者60例，觀察其臨床療效后認為，若在肺脾氣虛階段對其進行有效控制，能阻斷本病繼

續(xù)加重和發(fā)展。由此可見肺脾虛損在COPD穩(wěn)定期的病因病機發(fā)展中起到至關重要的作用［7］。

2.2 肺腎虛損張偉等通過從氣論治的角度，探討了COPD相關的病因病機，通過從氣論治中進一步闡釋了肺腎的相關理論［8］。氣根于腎，主于肺，老年體弱，或久病及腎，使下元虛憊，肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，脾腎之氣不能交相貫通以致清氣難入，濁氣難出，滯于胸中，壅塞于肺而為膨膨脹滿。肺通調(diào)水道，腎主水，肺腎輸布津液失常，水液停滯，聚而成痰，痰濁潴留，伏著于肺，肺氣壅滯不暢，久則氣還肺間，肺氣脹滿不能斂降，從而影響肺主呼吸、主治節(jié)功能。肺為氣之主，腎為氣之根，久病肺虛，主氣功能失常，肺病及腎，腎氣衰憊，攝納無權，則氣短不續(xù)，動則益甚。病久肺虛傷及腎，肺不主氣，腎不納氣，而致氣喘日益加重，吸入困難，呼吸短促難續(xù)，動則更甚，腎氣虛耗而成肺脾腎臟俱衰；久病腎虛，或勞欲傷腎，腎陽虛弱，不能溫化水濕，聚成痰濁。朱慧志認為脾腎虛損是COPD的發(fā)展和轉(zhuǎn)折。所以COPD發(fā)病初期，主要表現(xiàn)為肺虛，隨著病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)肺脾兩虛，至疾病后期，則肺脾腎俱虛。病變?nèi)站?，肺脾腎臟虛衰致水液代謝失調(diào)，水飲內(nèi)停上凌心肺，或因肺與心脈相通，肺氣虛而不能助心血運行，常可及心。腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，上凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣郁，由肺及心的惡性后果。臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥。心陽根于命門真火，腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可呈現(xiàn)喘脫危候［9］。姜靜等認為胸痹、陽微陰弦與COPD發(fā)病機理有著密切關系，發(fā)現(xiàn)近些年來，把胸痹的治療運用在肺系疾病上，特別是COPD取得很好的療效，更加證明胸痹與COPD有密切的聯(lián)系。這也可以說明COPD病變涉及到心。心肺脾腎虛損均可導致COPD的發(fā)生，而COPD的發(fā)生又進一步損傷心肺脾腎［10］。劉華蓉認為肺脾腎臟的虧虛是其關鍵，所謂其標在肺，其制在脾，其本在腎，但究其本質(zhì)，與肺關系最為密切［11］。張曉蕓認為本病本虛為肺、脾、腎氣虛，晚期則氣虛及陽，或陽虛，或陰陽兩虛［12］。羅麗雯認為虛是COPD發(fā)病的內(nèi)在因素，根據(jù)中醫(yī)學的整體觀念，五臟相關，五臟虛損，均可引發(fā)COPD，而以肺脾腎臟虛損為主，疾病早期以肺虛為主，病情進一步發(fā)展，傷及脾，以肺脾兩虛為主，到疾病后期，“久病必虛”，“久病及腎”，肺脾腎臟均有虛證表現(xiàn)，這也是COPD穩(wěn)定期本虛之所在［13］。在COPD發(fā)展過程中多臟腑功能失調(diào)是其病情發(fā)展的必然結果［14-15］。

3 痰濁、血瘀為其主要的病理因素

3.1 痰濁沈濤等認為COPD的病因病機之一是氣血津液運行障礙，而氣血津液的重要病理產(chǎn)物就是痰濁、水飲、血瘀。痰是COPD的重要致病因素也是其重要的病理產(chǎn)物。痰濕的生成與肺脾腎臟氣化功能失調(diào)有關。肺居上焦，通調(diào)水道；脾主中焦，運化水谷精微；腎處下焦，蒸化水濕，分清泌濁。若肺失通調(diào)，脾轉(zhuǎn)輸無權，腎蒸化失職，則導致水液停積，痰濕內(nèi)生。痰的產(chǎn)生，病初是由肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈益潴留，喘咳持續(xù)難以。久延陽虛陰盛，氣不化津，痰從寒化為飲為水，飲留上焦，迫肺則咳逆上氣，凌心則心悸氣短；痰濕困于中焦，則納減嘔惡，脘腹脹滿，便溏；飲溢肌膚，則水腫尿少；飲停胸脅、腹部，而為懸飲、水臌之類［16］。于麗麗等運用SPSS 1510軟件對744例COPD穩(wěn)定期患者的數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在病性類證要素的分布情況中，以痰為主要病性類證要素出現(xiàn)的頻次最高?？梢娞禎崾荂OPD穩(wěn)定期的重要病理因素［17］。

3.2 血瘀血瘀是本病后期的另一重要病理產(chǎn)物。張丹婷認為血瘀的形成主要有兩個原因：一為氣虛致瘀，COPD患者都存在不同程度的氣虛證候，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛則運血無力而血滯，血滯則為瘀；二為水飲致瘀，水飲是COPD的常見證候，若水飲內(nèi)停，氣機受阻，氣機不暢則血行澀滯而成瘀［18］。病久氣虛運血無力，又痰濁阻滯脈絡，血行緩慢不暢，終致瘀阻絡脈。又因肺有主治節(jié)，朝百脈的生理功能，所以痰濁潴肺，病久肺虛，不能治理調(diào)節(jié)心血的運行，則血行瘀滯，形成血瘀，證必見紫紺，皮膚黏膜出血，舌質(zhì)紫黯。血瘀是本病發(fā)展的必然結果，虛瘀相合，也是本病纏綿難愈的重要環(huán)節(jié)［19-20］。崔眾等通過活血化瘀方治療COPD急性加重期取得了良好的臨床療效，并認為其作用機理可能與調(diào)節(jié)機體免疫力，改善微循環(huán)，降低肺動脈壓力等因素有關［21］。另外張文江認為在COPD疾病發(fā)病過程中當存在“毒”邪致病或“瘀”、“毒”從化互結致病的病因病機［22］。陳憲海等根據(jù)中醫(yī)“血不利則為水”的理論，提出COPD穩(wěn)定期的病理因素為痰濁、血瘀膠固難解［23］。痰瘀在COPD的穩(wěn)定期伏肺，為急性發(fā)作提供了宿根。在COPD發(fā)展過程中痰濁、水飲、血瘀三者之間是相互影響和轉(zhuǎn)化的，正如《血證論》中所說“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。樊亞巍在對400例COPD患者總結研究后認為，本病在不同的發(fā)病階段，有不同的病機，總的來說，痰瘀伏肺為該病之夙根。但一般早期以痰濁為主，漸而痰濁與瘀血并見，最終使痰濁、血瘀交錯為患［24］。

從以上論述可見，COPD穩(wěn)定期的病機特點是虛實并見，但是以本虛為主。病變臟腑主要涉及肺脾腎，后期可影響及心，四者又可相互影響，其中肺脾腎臟虛損是其根本，也是COPD發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。痰濁、血瘀是COPD穩(wěn)定期的主要病理因素，二者既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，因痰致瘀，因瘀致痰，痰濁、血瘀往往相互影響，并且貫穿于COPD的始終［25］。所以探討COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)病因病機，對于中醫(yī)學預防和治療具有重要的指導意義。

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R563.9

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教育部春暉計劃資助項目（Z2010045）；黑龍江省博士后落戶黑龍江科研啟動基金資助項目（LBH-Q10176）；黑龍江中醫(yī)藥大學“優(yōu)秀創(chuàng)新人才支持計劃”項目；黑龍江省教育廳面上項目（12531616）

2013-08-20）

·綜述·